Asuhan Keperawatan pada Ny. L dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman: Nyeri di Harjosari II Lingkungan 7 Kecamatan Medan Amplas
LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Pertama
Hari/
No.
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
tanggal/ DX
Waktu
Rabu,
1.
9.
Mengkaji
keluhan S :
20 Mei
nyeri meliputi lokasi, - Ny. L mengatakan nyeri pada
2015
karakteristik,
tangan sebelah kanan dan pada
Pukul
awitan/durasi,
kedua kaki. Hal ini terjadi jika
09.00-
frekuensi,
10.30
intensitas
WIB
keparahan nyeri.
kualitas,
atau - Ny.L
10. Menganjurkan
untuk
tangan dan kaki digerakkan.
mandi
yang dirasakan seperti tertekan
klien
dan terasa ngilu dipersendian.
air O :
hangat.
- Skala nyeri : 5 (sedang)
11. Memberikan
posisi - Tampak wajah meringgis ketika
nyaman
waktu
tidur/duduk di kursi.
Tingkatkan
juga menambahkan nyeri
Ny. L menggerakkan kakinya dan
menekuk tanggan kanannya.
istirahat - Lutut tampak membengkak.
di tempat tidur sesuai A : Masalah belum teratasi
indikasi.
P : Intervensi
12. Menjelaskan tentang
konsep nyeri kepada
klien.
yang lembut.
- Berikan masase lembut
- Intruksikan
14. mengajarkan
klien
untuk
menginformasikan kepda perawat
teknik
nonfarmakologi
misalnya,
- Evaluasi keluhan nyeri meliputi
derajat(0-10)
13. Memberikan masase
penggunaan
Dilanjutkan
jika nyeri berkurang.
- Evaluasi
teknik
63
penggunaan
teknik
nonfarmakologi misalnya, teknik
relaksasi tarik nafas
relaksasi tarik nafas dalam, dan
dalam
distraksi.
dan
teknik
distraksi.
- Kajipengetahuan keluarga dan
15. Memberikan
responsnya terhadap nyeri.
informasi pada klien
- Libatkan anggota keluarga dalam
ketika penyebab nyeri
prosedur
telah
memungkinkan
hilang
atau
berkurang
pereda
nyeri,
jika
misalnya
:
masase, relaksasi dan distraksi.
16. Memberikan
pujian
atas kesabaraan klien
- Bantu klien setelah nyeri reda
- Berikan informasi pada klien
ketika
penyebab
nyeri
telah
hilang atau berkurang
- Berikan pujian atas kesabaraan
klien.
Pukul
2.
12. Mengkaji
faktor S :
10.30-
penyebab
dan - Ny. L mengatakan tidak dapat
11.30
mengevaluasi
WIB
pemantauan
berjalan
tingkat
inflamasi/rasa
menggunakan
tongkat
sakit - Ny. L mengatakan tangan kanan
pada sendi.
dan kedua kaki nya sakit bila
13. Mengajurkan
untuk
tanpa
klien
melakukan aktivitas.
melakukan - Ny. L mengatakan bahwa beliau
latihan ROM aktif
mandi
pada
dibantu oleh anaknya.
ekstremitas
yang sehat.
memakai
pakaian
O:
14. Mengupayakan
untuk
dan
- Tampak ketidak simetrisan pada
memasukkan
tangan kanan dan kiri, tangan
ROM
kanan selalu ditekuk 45 derajat.
latihan
kedalam
kegiatan
harian pasien.
Kedua
kaki
membengkok
berbentuk huruf O, kaki kanan
15. Memberikan
tampak lebih kecil daripada kaki
64
kompres
untuk
rasa
hangat
kiri. Pada lutut sebelah kanan
meredakan
tampak lebih membengkak dan
nyeri
atau
inflamasi.
tampak
membungkuk
(kifosis).
16. Membantu
untuk
tubuh
klien - Ny. L berjalan dengan lambat dan
berdiri
duduk
dan
secara
perlahan
tertatih-tatih serta tidak mampu
tanpa alat bantu.
- Kekuatan otot pada tangan kiri 4,
17. Membatasi
latihan
waktu
hingga
menit
15
tangan kanan 3, kaki kiri 3 dan
kaki kanan 2.
untuk A : Masalah belum
menghindari
teratasi.
kelelahan
P : Intervensi
18. Melanjutkan dengan
latihan
ambulasi
(berjalan dari satu
tempat ketempat lain
Dilanjutkan
- Evaluasi
pemantauan
tingkat
inflamasi/rasa sakit pada sendi.
- Evaluasiklien untuk melakukan
dengan atau tanpa
latihan
alat bantu).
ekstremitas yang sehat, libatkan
19. Menganjurkan
keluarga
latihan
ambulasi
dengan
melakukan
jalan-jalan
yang
sering dan singkat.
20. Menganjurkan klien
untuk menggerakkan
lengan
yang
sakit
secara
perlahan
dalam
melakukan
aktivitas.
aktif
dalam
latihan ini.
- Berikan kompres hangat untuk
meredakan
rasa
nyeri
65
atau
inflamasi.
- Bantu klien untuk berdiri dan
duduk secara perlahan.
- Beri kesempatan pada klien untuk
melakukan
pergerakan
secara
mandiri.
(berpindah
pada
pada
melakukan
- Evaluasilatihan
21. Memberikan
kesempatan
ROM
dari
ambulasi
satu
tempat
ketempat lain) dengan atau tanpa
klien untuk berlatih
menggunakan
alat batu.
- Instruksikan
ekstremitas
yang
sakit.
klien
untuk
menggunakan lengan yang tidak
sakit untuk melatih lengan yang
22. Mengobservasi cara
penggunaan tongkat.
sakit.
- Berikan kesempatan pada klien
untuk
berlatih
menggunakan
ekstremitas yang sakit.
Latih
posisi
yang
melaksanaan ROM
benar,
dan latihan
yang dianjurkan
Pukul
3.
11. Mengkaji kemampuan S :
11.30-
untuk
13.00
personal hygiene.
WIB
melakukan - Ny. L mengatakan tidak dapat
12. Menjelaskan
klien
melakukan
pada
dan
perawatan
dibantu, seperti mandi.
pernah
menggosok
gigi
dan
jarang keramas.
diri.
pasien - Ny.
13. Mendukung
melakukan
hygiene
perawatan
tanpa
keluarga - Ny. L mengatakan sudah tidak
tentang
untuk
aktivitas
selama
diri
melibatkan
L
mengatakan
sering
merasakan gatal pada sela jari
kaki.
dan O :
keluarga - Rambut berkeringat dan bau.
- Mulut kotor dan bau, gigi tampak
dalam asuhan
14. Memberikan bantuan
busuk
sampai klien benar- - Badan tercium bau keringat dan
benar
mampu
bau urine, serta kaki tercium bau
melakukan perawatan
dan tampak luka disela jari kaki
diri
karena kutu air.
sesuai
kemampuan.
- Handuk
15. Menganjurkan
keluarga
dan
peralatan
diletakan sembarangan.
untuk A : Masalah belum teratasi
66
mandi
meletakkan
sabun, P : Intervensi dilanjutkan
handuk, dan peralatan - Evaluasi
lain yang dibutuhkan
kemampuan
untuk
melakukan personal hygiene.
dekat dengan tempat - Dukung pasien untuk melakukan
tidur
atau
kamar
mandi.
hygiene selama perawatan diri.
- Libatkan
16. Menganjurkan
keluarga
dalam
memberikan asuhan.
keluarga
untuk - Berikan bantuan sampai pasien
memfasilitasi
pasien
benar-benar mampu melakukan
dalam menyikat gigi
perawatan
dan hygiene oral.
kemampuan.
17. Menawarkan
diri
untuk - Tawarkan untuk mencuci tangan
mencuci
tangan
setelah eliminasi dan
sebelum makan.
lingkungan
setelah eliminasi dan sebelum
makan.
- Pertahankan lingkungan mandi
18. Mempertahankan
hangat.
mandi - Anjurkan
hangat
dan
menganjurkan
klien
untuk
klien - Tingkatkan
kemandirian
seoptimal
air hangat.
kemampuan pasien.
19. Meningkatkkan
kemampuan
pasien.
klien
berjalan dan latihan
fisik
sesuai
latihan fisik selama melakukan
mungkin
20. Memotivasi
mungkin
- Motivasi pasien berjalan dan
kemandirian
sesuai
mandi
dengan air hangat.
untuk mandi dengan
seoptimal
sesuai
selama
melakukan kegiatan.
67
kegiatan
Hari Kedua
Hari/
No.
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
tanggal/ DX
Waktu
Kamis,
1.
8.
Mengevaluasi
S:
21 Mei
keluhan
nyeri - Ny. L mengatakan tangan sebelah
2015
meliputi
Pukul
karakteristik,
09.00-
awitan/durasi,
10.00
frekuensi,
WIB
intensitas
lokasi,
- Ny.
L
mengatakan
mandi
menggunakan air hangat.
kualitas, - Ny.
atau
L
mengatakan
melakukan
penggunan
lupa
teknik
relaksai dan distraksi.
keparahan nyeri.
9.
kanan dan kedua kaki masih nyeri
Memberikan masase O :
- Skala nyeri : 5 (sedang)
yang lembut.
- Tampak wajah meringgis ketika
10. Mengevaluasi
penggunaan
teknik
menekuk tanggan kanannya dan
nonfarmakologi
misalnya,
Ny. L menggerakkan kakinya dan
teknik
melakukan aktivitas.
relaksasi tarik nafas - Keluarga Ny. L melakukan teknik
dalam
dan
teknik
pereda nyeri :
A: Masalah belum teratasi.
distraksi.
P : Intervensi dilanjutkan
11. Mengkaji
pengetahuan keluarga - Evaluasi keluhan nyeri meliputi
dan
responsnya
keluarga
anggota
intensitas atau keparahan nyeri.
dalam - Kurangi
prosedur pereda nyeri,
jika
karakteristik,
awitan/durasi, frekuensi, kualitas,
terhadap nyeri.
12. Melibatkan
lokasi,
atau menghilangkan
faktor yang meningkatkan nyeri.
memungkinkan - Berikan masase yang lembut.
misalnya : mengusap, - Instruksikan
klien
untuk
masase, relaksasi dan
menginformasikan
distraksi.
perawat jika pengurangan nyeri
68
kepada
13. Membantu
klien
setelah nyeri reda
14. Memberikan
tidak dapat tercapai.
- Evaluasi
penggunaan
teknik
pujian
nonfarmakologi misalnya, teknik
atas kesabaraan klien.
relaksasi tarik napas , imajinasi
terbimbing, terapi musik, dan
distraksi.
- Evaluasi pengetahuan keluarga
dan responsnya terhadap nyeri.
- Evaluasi prosedur pereda nyeri,
misalnya : mengusap, masase,
relaksasi
dan
distraksi
yang
dilakukan oleh keluarga.
- Berikan pujian atas kesabaraan
klien.
Pukul
2.
8.
Mengevaluasi
10.00-
pemantauan
11.00
inflamasi/rasa
WIB
pada sendi.
9.
S:
tingkat - Ny.
sakit
latihan
klien - Terasa
melakukan
ROM
untuk
masih
menggerakkan
ngilu
dan
nyeri
bila
melakukan aktivitas.
aktif - Ny. L mengaku hanya mengigat
pada ekstremitas yang
sehat,
kesulitan
mengatakan
tangan kanan dan kedua kakinya.
Mengevaluasi
untuk
L
sebagian latihan ROM.
libatkan O :
keluarga
dalam - Tangan
melakukan latihan ini.
kanan
mengalami
keterbatasan dalam bergerak.
10. Memberikan kompres - Lutut kaki tampak membengkak
hangat
untuk
meredakan rasa nyeri
atau inflamasi.
klien
untuk
dan
duduk
ROM secara maksimal.
- Kemampuan
11. Membantu
berdiri
dan tidak mampu melakukan
dalam
berdiri, bangkit, dan ambulasi
memerlukan bantuan.
secara - Tidak
69
mobilitas
mampu
berdiri
dalam
perlahan.
waktu yang lama.
12. Memberi kesempatan - Berjalan tertatih-tatih dan harus
pada
klien
untuk
melakukan
- skala nyeri 5 (sedang). Tidak
pergerakan
secara
mandiri.
dari
terdapat edema.
- kekuatan otot pada tangan kiri 4,
13. Mengevaluasi latihan
ambulasi
menggunakan tongkat.
(berpindah
satu
tangan kanan 3, kaki kiri 3 dan
kaki kanan 2.
tempat A : Masalah belum teratasi.
ketempat lain) dengan P : Intervensi dilanjutkan
atau tanpa alat batu.
14. Melatih posisi yang
- Evaluasi
pemantauan
tingkat
inflamasi/rasa sakit pada sendi.
benar,
melaksanaan - Evaluasi klien untuk melakukan
ROM
dan latihan
yang dianjurkan
latihan
ROM
aktif
pada
ekstremitas yang sehat, libatkan
keluarga dalam latihan ini.
- Berikan kompres hangat untuk
meredakan
rasa
nyeri
atau
inflamasi.
- Bantu klien untuk berdiri dan
duduk secara perlahan.
- Beri kesempatan pada klien untuk
melakukan
pergerakan
secara
kemampuan
pasien
mandiri.
- Evaluasi
dalam
melakkan
(berjalan
dari
satu
ambulasi
tempat
ketempat lain) dengan atau tanpa
alat bantu).
- Anjurkan
klien
untuk
menggunakan lengan yang sakit
dalam melakukan perawatan diri.
70
- Instruksikan
klien
untuk
menggunakan lengan yang tidak
sakit untuk melatih lengan yang
sakit.
- Berikan kesempatan pada klien
untuk
berlatih
menggunakan
ekstremitas yang sakit.
- Melatih
posisi
yang
melaksanaan ROM
benar,
dan latihan
yang dianjurkan.
Pukul
3.
10. Mengevaluasi
11.00-
kemampuan
12.00
melakukan
WIB
hygiene.
S:
untuk - Ny. L mengaku bahwa beliau
personal
pasien
mengalami
selama
perawatan diri.
dalam
beberapa
mengatasi
masalah personal hygiene, tapi
melakukan
hygiene
kesulitan
dalam
melakukannya secara mandiri.
- Ny. L masih belum mencuci
12. Melibatkan keluarga
dalam
melakukan
intervensi
11. Mendukung
untuk
telah
rambut karena malas. Keluhan
memberikan
gatal pada sela-sela jari kaki.
asuhan.
O:
13. Memberikan bantuan - Tindakan perawatan diri masih
sampai pasien benar-
belum dapat dilakukan secara
benar
mandiri sesuai kemampuan.
mampu
melakukan perawatan - Rambut bau keringat,
dirisesuai
diikat asal-asalan.
kemampuan.
-
14. Menawarkan
mencuci
tampak
untuk
Sela jari kaki masih tampak
basah dan tercium bau.
tangan - Handuk
dan
peralatan
mandi
setelah eliminasi dan
sudah diletakkan ditempat yang
sebelum makan.
dapat klien jangkau.
71
15. Mempertahankan
lingkungan
- Oral hygiene sudah dilakukan,
mandi
hangat.
mulut tampak lebih bersih dan
tidak terlalu bau.
16. Menganjurkan
klien - Latihan
fisik
yang
dilakukan
untuk mandi dengan
belum menunjukkan hasil yang
air hangat.
optimal.
17. Meningkatkan
A : Masalah teratasi sebagian.
kemandirian
seoptimal
sesuai
P : Intervensi dilanjutkan
mungkin - Evaluasi
kemampuan
pasien.
18. Motivasi
kemampuan
melakukan personal hygiene.
- Dukung pasien untuk melakukan
pasien
hygiene selama perawatan diri.
berjalan dan latihan - Libatkan
fisik
untuk
selama
melakukan kegiatan
keluarga
dalam
memberikan asuhan.
- Berikan bantuan sampai pasien
benar-benar mampu melakukan
perawatan
diri
sesuai
kemampuan.
- Tawarkan untuk mencuci tangan
setelah eliminasi dan sebelum
makan
- Anjurkan keluarga untuk tetap
membiasakan klien untuk mandi
dengan air hangat.
Motivasi
pasien
berjalan
dan
latihan fisik selama melakukan
kegiatan.
Hari Ketiga
72
Hari/
No. Implementasi
Evaluasi (SOAP)
tanggal/ DX
Waktu
Jum’at,
1.
7.
Mengevaluasi
S:
22 Mei
keluhan
nyeri - Ny. L mengatakan nyeri pada
2015
meliputi
Pukul
karakteristik,
09.00-
awitan/durasi,
10.00
frekuensi,
kualitas,
WIB
intensitas
atau
lokasi,
9.
sedikit
berkurang.
- Ny.
keparahan nyeri.
8.
tangan kanan dan kaki
L
melakukan
mengatakan
teknik
sudah
manajemen
nyeri.
- Keluarga Ny. L mengatakan akan
Memberikan masase
terus melanjutkan teknik-teknik
yang lembut.
yang sudah diajarkan.
Mengevaluasi
penggunaan
O:
teknik - Skala 4 (sedang)
nonfarmakologi
misalnya,
- Wajah masih tampak meringgis
teknik
saat melakukan aktivitas
relaksasi tarik nafas - Ny. L dan keluarganya dapat
dalam
dan
teknik
teknik
relaksasi dan distraksi.
distraksi.
A: Masalah teratasi
10. Mengevaluasi
pengetahuan keluarga
dan
mendemostraksikan
sebagian
responsnya P: Intervensi dilanjutkan
oleh keluarga
terhadap nyeri.
- Melatih klien teknik relaksasi
11. Mengevaluasi
prosedur pereda nyeri,
nafas dalam dan distraksi
misalnya : mengusap,
- Melakukan masase
masase, relaksasi dan
- Ajurkan keluarga agar
klien
mandi dengan air hangat
distraksi
yang
dilakukan
oleh Berikan pujian dan motivasi pada
klien.
keluarga.
12. Memberikan
pujian
73
atas kesabaraan klien.
Pukul
2.
10. Mengevaluasi
10.00-
pemantauan
11.00
inflamasi/rasa
WIB
pada sendi.
S:
tingkat - Ny. L mengaku kaki dan tangan
sakit
masih susah digerakkan,
terasa nyeri saat digerakkan.
11. Mengevaluasi
untuk
kanan
klien O :
melakukan - Belum ada peningkatan yang
latihan
ROM
aktif
spesifik.
pada ekstremitas yang - Pada latihan ROM belum ada
sehat,
libatkan
peningkatan. Ekstremitas masih
dalam
mengalami keterbatasan dalam
keluarga
latihan ini.
bergerak terutama bagian bahu
12. Memberikan kompres
hangat
dan tungkai.
untuk - Skala nyeri 4 dan wajah tampak
meredakan rasa nyeri
atau inflamasi.
- Berjalan masih sama pelannya
13. Membantu
klien
untuk
dan
berdiri
duduk
meringis saat bergerak.
secara
perlahan.
seperti kemarin, langkah lambat
dan
pelan
serta
harus
menggunakan alat bantu.
- Tidak terdapat edema.
14. Memberi kesempatan - Kekuatan otot pada tangan kiri 4,
pada
klien
untuk
melakukan
kaki kanan 2.
pergerakan
secara A: Masalah belum teratasi.
mandiri.
P: Intervensi dilanjutkan
15. Mengevaluasi
kemampuan
dalam
dari
oleh keluarga
pasien - Keluarga melatih klien ROM
melakkan
ambulasi
satu
tangan kanan 3, kaki kiri 3 dan
aktif
(berjalan - Berikan kompres hangat untuk
tempat
meredakan rasa nyeri .
ketempat lain) dengan - Membantu
74
klien
berdiri
dan
atau tanpa alat bantu.
16. Menganjurkan
untuk
klien - Latih klien agar mengunakan
menggunakan
lengan
yang
dalam
duduk secara perlahan.
sakit
lengan
yang
sakit
untuk
perawatan diri.
melakukan - Berikan kesempatan klien untuk
perawatan diri.
melatih ekstremitas yang sakit.
17. Memberikan
kesempatan
pada
klien untuk berlatih
menggunakan
ekstremitas
yang
sakit.
18. Melatih posisi yang
benar,
melaksanaan
ROM
dan latihan
yang dianjurkan.
Pukul
3.
8. Mengevaluasi
11.00-
kemampuan
12.00
melakukan
WIB
hygiene.
S:
untuk - Ny. L mengatakan lebih segar dan
personal
sudah berkurang.
9. Mendukung
untuk
pasien O:
melakukan - Perawatan diri masih memerlukan
hygiene
selama
perawatan diri.
10.
- Sela jari kaki tampak kering dan
dalam
memberikan asuhan.
melakukan cuci tangan
setelah eliminasi dan sebelum
bantuan sampai pasien
melakukan
tidak berbau.
- Ny. L
Memberikan
benar-benar
bantuan. Rambut tampak bersih,
tidak bau dan tidak berkeringat.
Melibatkan
keluarga
11.
bersih. Rasa gatal pada sela jari
makan.
mampu - Ny. L menggunakan air hangat
perawatan
75
untuk mandi.
diri sesuai kemampuan. - Ny. L mengikuti latihan fisik,
12.
Menawarkan
meski
untuk mencuci tangan
masih
terbatas
melakukan pergerakan.
setelah eliminasi dan A : Masalah perawatan diri
sebelum makan
13.
teratasi.
Menganjurkan
P : Intervensi dihentikan.
keluarga untuk tetap
membiasakan
klien
untuk mandi dengan air
hangat.
14.
Motivasi
berjalan
dan
pasien
latihan
fisik selama melakukan
kegiatan.
76
dalam
77
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Pertama
Hari/
No.
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
tanggal/ DX
Waktu
Rabu,
1.
9.
Mengkaji
keluhan S :
20 Mei
nyeri meliputi lokasi, - Ny. L mengatakan nyeri pada
2015
karakteristik,
tangan sebelah kanan dan pada
Pukul
awitan/durasi,
kedua kaki. Hal ini terjadi jika
09.00-
frekuensi,
10.30
intensitas
WIB
keparahan nyeri.
kualitas,
atau - Ny.L
10. Menganjurkan
untuk
tangan dan kaki digerakkan.
mandi
yang dirasakan seperti tertekan
klien
dan terasa ngilu dipersendian.
air O :
hangat.
- Skala nyeri : 5 (sedang)
11. Memberikan
posisi - Tampak wajah meringgis ketika
nyaman
waktu
tidur/duduk di kursi.
Tingkatkan
juga menambahkan nyeri
Ny. L menggerakkan kakinya dan
menekuk tanggan kanannya.
istirahat - Lutut tampak membengkak.
di tempat tidur sesuai A : Masalah belum teratasi
indikasi.
P : Intervensi
12. Menjelaskan tentang
konsep nyeri kepada
klien.
yang lembut.
- Berikan masase lembut
- Intruksikan
14. mengajarkan
klien
untuk
menginformasikan kepda perawat
teknik
nonfarmakologi
misalnya,
- Evaluasi keluhan nyeri meliputi
derajat(0-10)
13. Memberikan masase
penggunaan
Dilanjutkan
jika nyeri berkurang.
- Evaluasi
teknik
63
penggunaan
teknik
nonfarmakologi misalnya, teknik
relaksasi tarik nafas
relaksasi tarik nafas dalam, dan
dalam
distraksi.
dan
teknik
distraksi.
- Kajipengetahuan keluarga dan
15. Memberikan
responsnya terhadap nyeri.
informasi pada klien
- Libatkan anggota keluarga dalam
ketika penyebab nyeri
prosedur
telah
memungkinkan
hilang
atau
berkurang
pereda
nyeri,
jika
misalnya
:
masase, relaksasi dan distraksi.
16. Memberikan
pujian
atas kesabaraan klien
- Bantu klien setelah nyeri reda
- Berikan informasi pada klien
ketika
penyebab
nyeri
telah
hilang atau berkurang
- Berikan pujian atas kesabaraan
klien.
Pukul
2.
12. Mengkaji
faktor S :
10.30-
penyebab
dan - Ny. L mengatakan tidak dapat
11.30
mengevaluasi
WIB
pemantauan
berjalan
tingkat
inflamasi/rasa
menggunakan
tongkat
sakit - Ny. L mengatakan tangan kanan
pada sendi.
dan kedua kaki nya sakit bila
13. Mengajurkan
untuk
tanpa
klien
melakukan aktivitas.
melakukan - Ny. L mengatakan bahwa beliau
latihan ROM aktif
mandi
pada
dibantu oleh anaknya.
ekstremitas
yang sehat.
memakai
pakaian
O:
14. Mengupayakan
untuk
dan
- Tampak ketidak simetrisan pada
memasukkan
tangan kanan dan kiri, tangan
ROM
kanan selalu ditekuk 45 derajat.
latihan
kedalam
kegiatan
harian pasien.
Kedua
kaki
membengkok
berbentuk huruf O, kaki kanan
15. Memberikan
tampak lebih kecil daripada kaki
64
kompres
untuk
rasa
hangat
kiri. Pada lutut sebelah kanan
meredakan
tampak lebih membengkak dan
nyeri
atau
inflamasi.
tampak
membungkuk
(kifosis).
16. Membantu
untuk
tubuh
klien - Ny. L berjalan dengan lambat dan
berdiri
duduk
dan
secara
perlahan
tertatih-tatih serta tidak mampu
tanpa alat bantu.
- Kekuatan otot pada tangan kiri 4,
17. Membatasi
latihan
waktu
hingga
menit
15
tangan kanan 3, kaki kiri 3 dan
kaki kanan 2.
untuk A : Masalah belum
menghindari
teratasi.
kelelahan
P : Intervensi
18. Melanjutkan dengan
latihan
ambulasi
(berjalan dari satu
tempat ketempat lain
Dilanjutkan
- Evaluasi
pemantauan
tingkat
inflamasi/rasa sakit pada sendi.
- Evaluasiklien untuk melakukan
dengan atau tanpa
latihan
alat bantu).
ekstremitas yang sehat, libatkan
19. Menganjurkan
keluarga
latihan
ambulasi
dengan
melakukan
jalan-jalan
yang
sering dan singkat.
20. Menganjurkan klien
untuk menggerakkan
lengan
yang
sakit
secara
perlahan
dalam
melakukan
aktivitas.
aktif
dalam
latihan ini.
- Berikan kompres hangat untuk
meredakan
rasa
nyeri
65
atau
inflamasi.
- Bantu klien untuk berdiri dan
duduk secara perlahan.
- Beri kesempatan pada klien untuk
melakukan
pergerakan
secara
mandiri.
(berpindah
pada
pada
melakukan
- Evaluasilatihan
21. Memberikan
kesempatan
ROM
dari
ambulasi
satu
tempat
ketempat lain) dengan atau tanpa
klien untuk berlatih
menggunakan
alat batu.
- Instruksikan
ekstremitas
yang
sakit.
klien
untuk
menggunakan lengan yang tidak
sakit untuk melatih lengan yang
22. Mengobservasi cara
penggunaan tongkat.
sakit.
- Berikan kesempatan pada klien
untuk
berlatih
menggunakan
ekstremitas yang sakit.
Latih
posisi
yang
melaksanaan ROM
benar,
dan latihan
yang dianjurkan
Pukul
3.
11. Mengkaji kemampuan S :
11.30-
untuk
13.00
personal hygiene.
WIB
melakukan - Ny. L mengatakan tidak dapat
12. Menjelaskan
klien
melakukan
pada
dan
perawatan
dibantu, seperti mandi.
pernah
menggosok
gigi
dan
jarang keramas.
diri.
pasien - Ny.
13. Mendukung
melakukan
hygiene
perawatan
tanpa
keluarga - Ny. L mengatakan sudah tidak
tentang
untuk
aktivitas
selama
diri
melibatkan
L
mengatakan
sering
merasakan gatal pada sela jari
kaki.
dan O :
keluarga - Rambut berkeringat dan bau.
- Mulut kotor dan bau, gigi tampak
dalam asuhan
14. Memberikan bantuan
busuk
sampai klien benar- - Badan tercium bau keringat dan
benar
mampu
bau urine, serta kaki tercium bau
melakukan perawatan
dan tampak luka disela jari kaki
diri
karena kutu air.
sesuai
kemampuan.
- Handuk
15. Menganjurkan
keluarga
dan
peralatan
diletakan sembarangan.
untuk A : Masalah belum teratasi
66
mandi
meletakkan
sabun, P : Intervensi dilanjutkan
handuk, dan peralatan - Evaluasi
lain yang dibutuhkan
kemampuan
untuk
melakukan personal hygiene.
dekat dengan tempat - Dukung pasien untuk melakukan
tidur
atau
kamar
mandi.
hygiene selama perawatan diri.
- Libatkan
16. Menganjurkan
keluarga
dalam
memberikan asuhan.
keluarga
untuk - Berikan bantuan sampai pasien
memfasilitasi
pasien
benar-benar mampu melakukan
dalam menyikat gigi
perawatan
dan hygiene oral.
kemampuan.
17. Menawarkan
diri
untuk - Tawarkan untuk mencuci tangan
mencuci
tangan
setelah eliminasi dan
sebelum makan.
lingkungan
setelah eliminasi dan sebelum
makan.
- Pertahankan lingkungan mandi
18. Mempertahankan
hangat.
mandi - Anjurkan
hangat
dan
menganjurkan
klien
untuk
klien - Tingkatkan
kemandirian
seoptimal
air hangat.
kemampuan pasien.
19. Meningkatkkan
kemampuan
pasien.
klien
berjalan dan latihan
fisik
sesuai
latihan fisik selama melakukan
mungkin
20. Memotivasi
mungkin
- Motivasi pasien berjalan dan
kemandirian
sesuai
mandi
dengan air hangat.
untuk mandi dengan
seoptimal
sesuai
selama
melakukan kegiatan.
67
kegiatan
Hari Kedua
Hari/
No.
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
tanggal/ DX
Waktu
Kamis,
1.
8.
Mengevaluasi
S:
21 Mei
keluhan
nyeri - Ny. L mengatakan tangan sebelah
2015
meliputi
Pukul
karakteristik,
09.00-
awitan/durasi,
10.00
frekuensi,
WIB
intensitas
lokasi,
- Ny.
L
mengatakan
mandi
menggunakan air hangat.
kualitas, - Ny.
atau
L
mengatakan
melakukan
penggunan
lupa
teknik
relaksai dan distraksi.
keparahan nyeri.
9.
kanan dan kedua kaki masih nyeri
Memberikan masase O :
- Skala nyeri : 5 (sedang)
yang lembut.
- Tampak wajah meringgis ketika
10. Mengevaluasi
penggunaan
teknik
menekuk tanggan kanannya dan
nonfarmakologi
misalnya,
Ny. L menggerakkan kakinya dan
teknik
melakukan aktivitas.
relaksasi tarik nafas - Keluarga Ny. L melakukan teknik
dalam
dan
teknik
pereda nyeri :
A: Masalah belum teratasi.
distraksi.
P : Intervensi dilanjutkan
11. Mengkaji
pengetahuan keluarga - Evaluasi keluhan nyeri meliputi
dan
responsnya
keluarga
anggota
intensitas atau keparahan nyeri.
dalam - Kurangi
prosedur pereda nyeri,
jika
karakteristik,
awitan/durasi, frekuensi, kualitas,
terhadap nyeri.
12. Melibatkan
lokasi,
atau menghilangkan
faktor yang meningkatkan nyeri.
memungkinkan - Berikan masase yang lembut.
misalnya : mengusap, - Instruksikan
klien
untuk
masase, relaksasi dan
menginformasikan
distraksi.
perawat jika pengurangan nyeri
68
kepada
13. Membantu
klien
setelah nyeri reda
14. Memberikan
tidak dapat tercapai.
- Evaluasi
penggunaan
teknik
pujian
nonfarmakologi misalnya, teknik
atas kesabaraan klien.
relaksasi tarik napas , imajinasi
terbimbing, terapi musik, dan
distraksi.
- Evaluasi pengetahuan keluarga
dan responsnya terhadap nyeri.
- Evaluasi prosedur pereda nyeri,
misalnya : mengusap, masase,
relaksasi
dan
distraksi
yang
dilakukan oleh keluarga.
- Berikan pujian atas kesabaraan
klien.
Pukul
2.
8.
Mengevaluasi
10.00-
pemantauan
11.00
inflamasi/rasa
WIB
pada sendi.
9.
S:
tingkat - Ny.
sakit
latihan
klien - Terasa
melakukan
ROM
untuk
masih
menggerakkan
ngilu
dan
nyeri
bila
melakukan aktivitas.
aktif - Ny. L mengaku hanya mengigat
pada ekstremitas yang
sehat,
kesulitan
mengatakan
tangan kanan dan kedua kakinya.
Mengevaluasi
untuk
L
sebagian latihan ROM.
libatkan O :
keluarga
dalam - Tangan
melakukan latihan ini.
kanan
mengalami
keterbatasan dalam bergerak.
10. Memberikan kompres - Lutut kaki tampak membengkak
hangat
untuk
meredakan rasa nyeri
atau inflamasi.
klien
untuk
dan
duduk
ROM secara maksimal.
- Kemampuan
11. Membantu
berdiri
dan tidak mampu melakukan
dalam
berdiri, bangkit, dan ambulasi
memerlukan bantuan.
secara - Tidak
69
mobilitas
mampu
berdiri
dalam
perlahan.
waktu yang lama.
12. Memberi kesempatan - Berjalan tertatih-tatih dan harus
pada
klien
untuk
melakukan
- skala nyeri 5 (sedang). Tidak
pergerakan
secara
mandiri.
dari
terdapat edema.
- kekuatan otot pada tangan kiri 4,
13. Mengevaluasi latihan
ambulasi
menggunakan tongkat.
(berpindah
satu
tangan kanan 3, kaki kiri 3 dan
kaki kanan 2.
tempat A : Masalah belum teratasi.
ketempat lain) dengan P : Intervensi dilanjutkan
atau tanpa alat batu.
14. Melatih posisi yang
- Evaluasi
pemantauan
tingkat
inflamasi/rasa sakit pada sendi.
benar,
melaksanaan - Evaluasi klien untuk melakukan
ROM
dan latihan
yang dianjurkan
latihan
ROM
aktif
pada
ekstremitas yang sehat, libatkan
keluarga dalam latihan ini.
- Berikan kompres hangat untuk
meredakan
rasa
nyeri
atau
inflamasi.
- Bantu klien untuk berdiri dan
duduk secara perlahan.
- Beri kesempatan pada klien untuk
melakukan
pergerakan
secara
kemampuan
pasien
mandiri.
- Evaluasi
dalam
melakkan
(berjalan
dari
satu
ambulasi
tempat
ketempat lain) dengan atau tanpa
alat bantu).
- Anjurkan
klien
untuk
menggunakan lengan yang sakit
dalam melakukan perawatan diri.
70
- Instruksikan
klien
untuk
menggunakan lengan yang tidak
sakit untuk melatih lengan yang
sakit.
- Berikan kesempatan pada klien
untuk
berlatih
menggunakan
ekstremitas yang sakit.
- Melatih
posisi
yang
melaksanaan ROM
benar,
dan latihan
yang dianjurkan.
Pukul
3.
10. Mengevaluasi
11.00-
kemampuan
12.00
melakukan
WIB
hygiene.
S:
untuk - Ny. L mengaku bahwa beliau
personal
pasien
mengalami
selama
perawatan diri.
dalam
beberapa
mengatasi
masalah personal hygiene, tapi
melakukan
hygiene
kesulitan
dalam
melakukannya secara mandiri.
- Ny. L masih belum mencuci
12. Melibatkan keluarga
dalam
melakukan
intervensi
11. Mendukung
untuk
telah
rambut karena malas. Keluhan
memberikan
gatal pada sela-sela jari kaki.
asuhan.
O:
13. Memberikan bantuan - Tindakan perawatan diri masih
sampai pasien benar-
belum dapat dilakukan secara
benar
mandiri sesuai kemampuan.
mampu
melakukan perawatan - Rambut bau keringat,
dirisesuai
diikat asal-asalan.
kemampuan.
-
14. Menawarkan
mencuci
tampak
untuk
Sela jari kaki masih tampak
basah dan tercium bau.
tangan - Handuk
dan
peralatan
mandi
setelah eliminasi dan
sudah diletakkan ditempat yang
sebelum makan.
dapat klien jangkau.
71
15. Mempertahankan
lingkungan
- Oral hygiene sudah dilakukan,
mandi
hangat.
mulut tampak lebih bersih dan
tidak terlalu bau.
16. Menganjurkan
klien - Latihan
fisik
yang
dilakukan
untuk mandi dengan
belum menunjukkan hasil yang
air hangat.
optimal.
17. Meningkatkan
A : Masalah teratasi sebagian.
kemandirian
seoptimal
sesuai
P : Intervensi dilanjutkan
mungkin - Evaluasi
kemampuan
pasien.
18. Motivasi
kemampuan
melakukan personal hygiene.
- Dukung pasien untuk melakukan
pasien
hygiene selama perawatan diri.
berjalan dan latihan - Libatkan
fisik
untuk
selama
melakukan kegiatan
keluarga
dalam
memberikan asuhan.
- Berikan bantuan sampai pasien
benar-benar mampu melakukan
perawatan
diri
sesuai
kemampuan.
- Tawarkan untuk mencuci tangan
setelah eliminasi dan sebelum
makan
- Anjurkan keluarga untuk tetap
membiasakan klien untuk mandi
dengan air hangat.
Motivasi
pasien
berjalan
dan
latihan fisik selama melakukan
kegiatan.
Hari Ketiga
72
Hari/
No. Implementasi
Evaluasi (SOAP)
tanggal/ DX
Waktu
Jum’at,
1.
7.
Mengevaluasi
S:
22 Mei
keluhan
nyeri - Ny. L mengatakan nyeri pada
2015
meliputi
Pukul
karakteristik,
09.00-
awitan/durasi,
10.00
frekuensi,
kualitas,
WIB
intensitas
atau
lokasi,
9.
sedikit
berkurang.
- Ny.
keparahan nyeri.
8.
tangan kanan dan kaki
L
melakukan
mengatakan
teknik
sudah
manajemen
nyeri.
- Keluarga Ny. L mengatakan akan
Memberikan masase
terus melanjutkan teknik-teknik
yang lembut.
yang sudah diajarkan.
Mengevaluasi
penggunaan
O:
teknik - Skala 4 (sedang)
nonfarmakologi
misalnya,
- Wajah masih tampak meringgis
teknik
saat melakukan aktivitas
relaksasi tarik nafas - Ny. L dan keluarganya dapat
dalam
dan
teknik
teknik
relaksasi dan distraksi.
distraksi.
A: Masalah teratasi
10. Mengevaluasi
pengetahuan keluarga
dan
mendemostraksikan
sebagian
responsnya P: Intervensi dilanjutkan
oleh keluarga
terhadap nyeri.
- Melatih klien teknik relaksasi
11. Mengevaluasi
prosedur pereda nyeri,
nafas dalam dan distraksi
misalnya : mengusap,
- Melakukan masase
masase, relaksasi dan
- Ajurkan keluarga agar
klien
mandi dengan air hangat
distraksi
yang
dilakukan
oleh Berikan pujian dan motivasi pada
klien.
keluarga.
12. Memberikan
pujian
73
atas kesabaraan klien.
Pukul
2.
10. Mengevaluasi
10.00-
pemantauan
11.00
inflamasi/rasa
WIB
pada sendi.
S:
tingkat - Ny. L mengaku kaki dan tangan
sakit
masih susah digerakkan,
terasa nyeri saat digerakkan.
11. Mengevaluasi
untuk
kanan
klien O :
melakukan - Belum ada peningkatan yang
latihan
ROM
aktif
spesifik.
pada ekstremitas yang - Pada latihan ROM belum ada
sehat,
libatkan
peningkatan. Ekstremitas masih
dalam
mengalami keterbatasan dalam
keluarga
latihan ini.
bergerak terutama bagian bahu
12. Memberikan kompres
hangat
dan tungkai.
untuk - Skala nyeri 4 dan wajah tampak
meredakan rasa nyeri
atau inflamasi.
- Berjalan masih sama pelannya
13. Membantu
klien
untuk
dan
berdiri
duduk
meringis saat bergerak.
secara
perlahan.
seperti kemarin, langkah lambat
dan
pelan
serta
harus
menggunakan alat bantu.
- Tidak terdapat edema.
14. Memberi kesempatan - Kekuatan otot pada tangan kiri 4,
pada
klien
untuk
melakukan
kaki kanan 2.
pergerakan
secara A: Masalah belum teratasi.
mandiri.
P: Intervensi dilanjutkan
15. Mengevaluasi
kemampuan
dalam
dari
oleh keluarga
pasien - Keluarga melatih klien ROM
melakkan
ambulasi
satu
tangan kanan 3, kaki kiri 3 dan
aktif
(berjalan - Berikan kompres hangat untuk
tempat
meredakan rasa nyeri .
ketempat lain) dengan - Membantu
74
klien
berdiri
dan
atau tanpa alat bantu.
16. Menganjurkan
untuk
klien - Latih klien agar mengunakan
menggunakan
lengan
yang
dalam
duduk secara perlahan.
sakit
lengan
yang
sakit
untuk
perawatan diri.
melakukan - Berikan kesempatan klien untuk
perawatan diri.
melatih ekstremitas yang sakit.
17. Memberikan
kesempatan
pada
klien untuk berlatih
menggunakan
ekstremitas
yang
sakit.
18. Melatih posisi yang
benar,
melaksanaan
ROM
dan latihan
yang dianjurkan.
Pukul
3.
8. Mengevaluasi
11.00-
kemampuan
12.00
melakukan
WIB
hygiene.
S:
untuk - Ny. L mengatakan lebih segar dan
personal
sudah berkurang.
9. Mendukung
untuk
pasien O:
melakukan - Perawatan diri masih memerlukan
hygiene
selama
perawatan diri.
10.
- Sela jari kaki tampak kering dan
dalam
memberikan asuhan.
melakukan cuci tangan
setelah eliminasi dan sebelum
bantuan sampai pasien
melakukan
tidak berbau.
- Ny. L
Memberikan
benar-benar
bantuan. Rambut tampak bersih,
tidak bau dan tidak berkeringat.
Melibatkan
keluarga
11.
bersih. Rasa gatal pada sela jari
makan.
mampu - Ny. L menggunakan air hangat
perawatan
75
untuk mandi.
diri sesuai kemampuan. - Ny. L mengikuti latihan fisik,
12.
Menawarkan
meski
untuk mencuci tangan
masih
terbatas
melakukan pergerakan.
setelah eliminasi dan A : Masalah perawatan diri
sebelum makan
13.
teratasi.
Menganjurkan
P : Intervensi dihentikan.
keluarga untuk tetap
membiasakan
klien
untuk mandi dengan air
hangat.
14.
Motivasi
berjalan
dan
pasien
latihan
fisik selama melakukan
kegiatan.
76
dalam
77