Hubungan Sanitasi Dasar dan Higiene Perorangan dengan Infeksi Kecacingan Pada Siswa SD Negeri 067773 Kelurahan Paya Pasir Kecamatan Medan MarelanTahun 2016

92

Lampiran I
KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Sanitasi Dasar dan Higiene Perorangan dengan Infeksi
Kecacingan Pada Siswa SD Negeri 067773 Kelurahan Paya Pasir
KecamatanMedan MarelanTahun 2016
Nomor Responden

:

A. Identitas Responden
1. Nama Responden :
2. Umur
:
3. Alamat rumah
:
4. Jenis Kelamin
:
5. Kelas
:

A. Higiene Perorangan
Kebiasaan mencuci tangan
1.

Apakah adik selalu mencuci tangan pada saat sebelum makan?
a. Ya
b. Tidak

2. Bagaimana adik mencuci tangan pada saat sebelum makan?
a. Dengan air saja
b. Dengan air dan sabun
3. Apakah adik selalu mencuci tangan pada saat sesudah buang air besar?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana adik mencuci tangan pada saat sesudah buang air besar?
a. Dengan air saja
b. Dengan air dan sabun
5. Apakah adik selalu mencuci tangan dan kaki setelah bermain?
a. Ya
b. Tidak

6. Bagaimana adik mencuci tangan dan kaki setelah bermain?
a. Dengan air saja
b. Dengan air dan sabun
7. Apakah adik selalu mencuci tangan dan kaki sebelum tidur?
a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

93

8. Bagaimana adik mencuci tangan dan kaki sebelum tidur?
a. Dengan air saja
b. Dengan air dan sabun
Kebiasaan kontak dengan tanah
1.

Apakah adik suka bermain di tanah?
a. Ya
b. Tidak

2.

Jika ya, dimana tempatnya?
a.
Di halaman rumah
b.
Di lingkungan sekolah

3. Apakah adik membuka sepatu saat bermain di tanah?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah adik pernah makan sambil bermain dengan tanah?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah adik pernah memakan makanan yang jatuh di tanah?
a.
b.

Ya

Tidak

Kebersihan kuku
1.

Apakah kuku adik bersih?
a.
Ya
b.
Tidak

2.

Apakah adik selalu memotong kuku tangan dan kaki secara teratur 1x dalam
seminggu?
a. Ya
b. Tidak

3. Jika adik memotong kuku, apakah adik selalu memotong kuku tangan dan
kaki sampai pendek dan membersihkannya?

a. Ya
b. Tidak
4. Apakah adik sering menggigiti kuku?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah adik sering memasukkan jari ke dalam mulut?
a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

94

Penggunaan alas kaki
1. Apakah adik selalu memakai sendal/sepatu jika keluar rumah?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah adik selalu memakai sendal/sepatu jika bermain-main diluar rumah?
a. Ya
b. Tidak

3. Pada waktu istirahat sekolah apakah adik bermain sambil membuka sepatu?
a. Ya
b. Tidak
B. Sanitasi Dasar
I. Sanitasi Air Bersih
Risiko
Ya
Tidak

No

Objek Pengamatan

1

Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?

2

Apakah ada sumber pencemar lain pada radius 10 m

disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah,
genangan air, dll ?

3

Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak
2 (dua) meter sekitar sumur ?

4

Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?

5

Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai
radius kurang dari 1 (satu) meter ?

6

Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas

lantai semen sekeliling sumur ?

7

Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang
memungkinkan air merembes kedalam sumur ?

8.

Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan
sedemikian rupa sehingga memungkan pencemaran ?

9.

Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air merembes kedalam sumur ?

10.

Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas

permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak
sempurna ?

JUMLAH:

Universitas Sumatera Utara

95

II. Pembuangan tinja (Jamban)
Risiko
Ya
Tidak

No

Objek Pengamatan

1.

Jarak cubluk/ resapan atau lubang penampungan
kurang dari 10 meter dari sumur atau sumber air
bersih?

2.

Apabila jarak dari penampungan atau dinding
resapan kurang dari 10 m, apakah letak lubang/
resapan tersebut di bagian yang lebih tinggi dari
sumber air?

3.

Lantai jamban tidak rapat, sehingga menungkinkan
serangga dan binatang penular penyakit dapat masuk
ke dalam cubluk/ resapan sehingga menimbulkan bau

4.

Lubang masuk kotoran terbuka / tidak ditutup

5.

Jamban belum dilengkapi dengan rumah jamban

6.

Lantai licin dan tidak mudah dibersihkan

7.

Apakah di dalam/sekitar jamban ada kecoa/lalat?

8.

Apakah lantai jamban kotor?

9.

Apakah saluran jamban tidak mudah digelontor?

10.

Apakah tidak tersedia sabun di jamban?

JUMLAH :

III. Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)
No
1.

2.
3.
4.
5.

Objek Pengamatan

Risiko
Ya
Tidak

Apakah air buangan dari septiktank/lubang
penampungan kotoran dialirkan ke pekarangan
rumah?
Apakah air buangan yang di resapkan mencemari
sumber air? (dengn jarak