Penambahan Nilai Fraksi Ejeksi Ventrikel Kiri pada Skor Grace Sebagai Prediktor Kejadian Kardiovaskuler Mayor Pada Pasien Infark Miokardium Akut Non Elevasi Segmen ST

54

Lampiran 1. Lembar Kerja Penelitian

LEMBAR KERJA PENELITIAN
PENAMBAHAN NILAI FRAKSI EJEKSI VENTRIKEL KIRI PADA SKOR GRACE
SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN KARDIOVASKULER MAYOR PADA PASIEN
INFARK MIOKARDIUM AKUT NON ELEVASI SEGMEN ST DI RUMAH SAKIT
UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN

Nama Pasien
Jenis Kelamin
Tanggal lahir / Usia
No. MR
No. HP
- Diagnosis Utama
- TIMI Risk
- Diagnosis tambahan
Tanggal Masuk – Keluar / Lama
Rawatan
Tinggi Badan / Berat Badan

Faktor Risiko PJK
- Usia > 45 tahun
- Hipertensi
- DM
- Dislipidemia
- Riwayat keluarga
Killip
Terjadi Cardiac Arrest saat di IGD
TD saat di IGD
HR saat di IGD
SaO2 saat di IGD
Keluhan Utama

Skala Nyeri
Interpretasi EKG

L/P
…./…../………… Usia ….. tahun

….. / 7

…./…../………… sd
…./…../…………
(…. Hari)
……. Cm / ….kg
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
1/2/3/4
Ya / Tidak

Nyeri dada / Sesak Nafas /
………………………………………
….
Irama :
Tanda iskemia/infark :

Lain-lain :
Hasil Laboratorium

Hb/Ht/Leu/Plt

…../……/……/……

Universitas Sumatera Utara

55

Ureum/Creatinin
KGD Sewaktu
Enzim Jantung
Skor GRACE
ECHO
Tanggal Pemeriksaan
EF
Wall motion

……../……….
…….
Troponin T …………/CKMB………

Katup-katup
Dimensi ruang jantung
Pengobatan yang diberikan selama
perawatan

Meninggal selama perawatan
KKvM selama perawatan

Meninggal dalam 6 bulan
Rehspitalisasi dalam 6 bulan
Meninggal (Dihubungi Desember
2016)

1. Aspirin
2. Clopidogrel
3. ACE inhibitor/ARB
4. B Blocker
5. Furosemide
6. Spironolakton

(Ya/Tidak)
- Blok AV (Ya/Tidak)
- Gagal Jantung Akut (Ya/Tidak)
- Aritmia VT (Ya/Tidak)
- Aritmia SVT (Ya/Tidak)
- Syok kardiogenik (Ya/Tidak)
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya, bulan ……… tahun …………..
Tidak

Universitas Sumatera Utara

56

Lampiran 2. Daftar Riwayat Hidup Peneliti

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.

KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama Lengkap
: dr. Ahmad Handayani
b. Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 26 Agustus 1986
c. Jenis Kelamin
: Laki-laki
d. Bangsa
: Indonesia
e. Agama
: Islam
f. Nama Ayah
: (alm) Prof. Dr. M. Dahlan Darip SpMK
g. Nama Ibu
: Dra. Syahyar Hanum, DPFE
h. Status Perkawinan
: Menikah
i. Nama Istri
: Yessy Liana Putri, S.Psi
j. Nama Anak
: Ahmad Rahsya Atharya

k. Nomor Telepon
: 085275989147
l. Tempat / Tinggal
: Jl. Karya Wisata Perumahan Johor Indah
Permai II Blok A No. 49 Medan 20144

II.

RIWAYAT PENDIDIKAN
a) SD Swasta Harapan II Medan (1992-1998)
b) SLTP Swasta Harapan I Medan (1998-2001)
c) SMA Negeri 1 Medan (2001-2004)
d) Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
(2004-2010)
e) Magister Kedokteran Klinik Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-2017)

III.

RIWAYAT PEKERJAAN

a)
Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Sumatera Utara (2010 – sekarang)

IV.

KARYA ILMIAH
Penulis Utama:
Addition of Left Ventricular Ejection Fraction to the GRACE Score In
Prediction of Short Term Prognosis in Patients with Non ST-Elevation
Myocardial Infarction [dipresentasikan pada forum Oral Presentation,
Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association (ASMIHA), 16
April 2016]

Universitas Sumatera Utara

57

Lampiran 3. Persetujuan Komite Etik

Universitas Sumatera Utara