FORMULIR SEKOLAH MENENGAH ATAS (1)

FORMULIR SEKOLAH MENENGAH ATAS
KABUPATEN/KOTA : TAPIN
PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
TANGGAL :
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. NAMA SEKOLAH : SMAN 1 TAPIN TENGAH
b. NSS : 301150403001
NPSN : 69864631
c. ALAMAT SEKOLAH : JALANHAKIM SAMAD KM.5
RT:
RW:
DESA/KELURAHAN : SERAWI
KECAMATAN : TAPIN TENGAH
KABUPATEN/KOTA : TAPIN
PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
NEGARA : INDONESIA
KATEGORI WILAYAH : 1. DAERAH TERPENCIL 2. DAERAH PERBATASAN NEGARA 3. DAERAH TRANSMIGRASI
4. PERKOTAAN 5. BUKAN SEMUA
POSISI GEOGRAFIS : -2.936012 LATITUDE 115.14392900000007 LONGITUDE
d. NO. TELPON :
e. AKSES INTERNET : 3/TELKOMSEL FLASH

ALAMAT EMAIL : sman.1tapteng@gmail.com
ALAMAT WEBSITE :
f. STATUS SEKOLAH : NEGERI
g. STATUS KEPEMILIKAN : PEMERINTAH DAERAH
SK/IJIN PENDIRIAN SEKOLAH NO. :
TANGGAL :
PENANDATANGAN SK :
h. AKREDITASI : A/B/C/BELUM DIAKREDITASI/TIDAK TERAKREDITASI
SK AKREDITASI TERAKHIR NO. :
TANGGAL :
i. STATUS MUTU : PRA SPM/SPM/PRA SSN/SSN/RSBI/SBI
j. SERTIFIKASI ISO : 9001-2000/9001-2008/PROSES SERTIFIKASI/BELUM BERSERTIFIKAT
k. WAKTU PENYELENGGARAAN : PAGI/SIANG/KOMBINASI
l. GUGUS SEKOLAH : INTI/IMBAS/BELUM IKUT
m. NOMOR REKENING BANK: NO.
NAMA BANK :
REKENING ATAS NAMA :
n. APAKAH SEKOLAH INI TELAH MELAKSANAKAN MANAJEMEN BERBASIS SEKOLAH (MBS) ? Y/T
o. (KHUSUS SEKOLAH SWASTA)
p. SUMBER LISTRIK : TIDAK ADA/PLN/DIESEL/TENAGA SURYA/PLN&DIESEL/LAINNYA...

q. DAYA : < 900 WATT/900-2200 WATT/2200-4400 WATT/>4400 WATT
r. MEMILIKI AKSES INTERNET : Y/T BANDWIDTH : < 1 MBPS/>= 1 MBPS

2. RUANGAN

1

KODE RUANG
(PEMBERIAN
SEKOLAH)
1

2

2

3
4
5
6

7
8
9
10

3
4
5
6
7
8

N
O

NAMA
RUANGAN

KODE
PRASARANA

PANJANG
(M)

LEBAR
(M)

ATAP

DINDI
NG

KONDISI
KUSE
N

POND
ASI

L

ANTAI

RUANG GURU
RUANG
KEPALA
X-MIA
X-IIS.1
X-IIS.2
WC GURU
WC MURID
PARKIRAN

STATUS
KEPEMILIKA
N
MILIK

3. ROMBONGAN BELAJAR
NO

TINGKAT

NAMA ROMBEL

1
2
3

10
10
10

X-MIA
X-IIS.1
X-IIS.2

RUANG KELAS
(LIHAT KODE
RUANG)
3

4
5

NUPTK WALI KELAS

NAMA WALI KELAS

19830315 200803 2 003

Dra. H. NURHAYANA
SITI ZAHRAH, S.Pd.
WINDA SARBARINI, S.Pd.

4. SARANA
NO
1
2
3
4
5

KODE SARANA

JUMLAH

5. BANTUAN/BLOCK GRANT/SUBSIDI DAN BEASISWA

PENEMPATAN (RUANG)

KETERANGAN

FORMULIR PTK
TANGGAL : 2 DESEMBER 2014
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
A. NAMA LENGKAP
B. JENIS KELAMIN
C. IJAZAH TERAKHIR :
TAHUN :
D. GELAR AKADEMIK : DEPAN ___
BELAKANG ___

E. NIY/NIGK :
F. NUPTK :
G. TEMPAT TANGGAL LAHIR :
H. NIK :
I. AGAMA :
J. STATUS : KAWIN/TIDAK KAWIN/JANDA/DUDA
K.

JUMLAH ANAK : ___