LAPORAN KASUS DEMAM TIFOID DENGAN DEHIDR

LAPORAN KASUS
DEMAM TIFOID DENGAN DEHIDRASI SEDANG

Pembimbing :
dr. Winres Sapto Priambodo, Sp. A

Disusun oleh :
Maria Ellsa Primayana
406148082

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 2015 – 7 NOVEMBER 2015

LEMBAR PENGESAHAN
Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Kesehatan Anak RS
Bhayangkara Semarang.
Nama

: Maria Ellsa Primayana

NIM

: 406148082

Fakultas

: Kedokteran Umum

Tingkat

: Universitas Tarumanagara Jakarta

Bidang Pendidikan

: Ilmu Kesehatan Anak

Judul

: Laporan Kasus Pasien dengan Demam Tifoid

Pembimbing

: dr. Winres Sapto Priambodo, Sp.A

Telah Diperiksa dan Disahkan Tanggal…………………………………………………………….

Pembimbing

dr. Winres Sapto Priambodo, Sp. A

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

I.

Nama

: An. Muh. Iqbal Maulana

Umur

: 9 tahun 7 Bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Demak

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan orang tua

: Karyawan

Ruang

: Seruni, No. 202/III

Masuk Rumah Sakit

: 1 September 2015

Keluar Rumah Sakit

: 6 September 2015

No.RM

: 15-09-123422

Jaminan

: BPJS-Umum

ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Catatan medis 03-09-2015 Pukul 08:00 WIB)
Keluhan utama:
Demam sejak 6 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara diantar oleh orang tuanya dengan keluhan
demam sejak 6 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun sepanjang hari. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah sejak 6 hari SMRS. Muntah terjadi lebih dari 3 kali serhari
berisi cairan dan sisa makanan dan tidak ada darah, tidak berbau asam dan mengeluh
nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluh sakit kepala di seluruh bagian kepalanya.
Pasien menyangkal ada batuk, pilek, menggigil. Pasien mengaku sering jajan saat
istrahat sekolah. Pasien mengaku BAB normal, konsistensi padat, warna kecoklatan,
darah (-) dan BAK dalam batas normal.

Riwayat penyakit dahulu:
Typhoid

: Disangkal

DBD

: Disangkal

Diare

: Pernah

ISPA

: Pernah

Kejang

: Disangkal

Alergi

: Disangkal

Riwayat penyakit keluarga:
Keluhan serupa : Disangkal
Typhoid

: Disangkal

DBD

: Disangkal

Diare

: Disangkal

ISPA

: Disangkal

Kejang

: Disangkal

Alergi

: Disangkal

TBC

: Disangkal

Riwayat Pemeliharaan Perinatal :
Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2 kali setiap
bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu mendapat imunisasi TT 2 kali
di bidan. Ibu mengaku hanya meminum vitamin selama kehamilan dan tidak pernah
menderita penyakit berat selama kehamilan.
Kesan : Riwayat pemeliharaan perinatal baik

Riwayat persalinan ibu:
Pasien merupakan anak laki-laki lahir dari ibu G1P1A0 dengan usia kehamilan 39
minggu, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung
menangis, berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan lahir 50 cm.
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan

Riwayat imunisasi :
BCG

: 1x (usia 1 bulan)

Hep B

: 3x (usia 0, 1 , 6 bulan)

Polio

: 4x (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT

: 3x (usia 2, 4, 6 bulan)

Campak

: 1x (usia 9 bulan)

Kesan : Imunisasi belum lengkap dengan jadwal Imunisasi IDAI 2014
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan lahir 50 cm. Berat badan saat ini 24,5
kg, Tinggi badan saat ini 135 cm.
Perkembangan :
Senyum

: 2 bulan

Berjalan

: 10 bulan

Miring

: 3 bulan

Bicara

: 12 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Gigi keluar

: 6 bulan

Duduk

: 7 bulan

Merangkak

: 7 bulan

Berdiri

: 11 bulan

Kesan: Pertumbuhan anak tidak diketahui hasil intrepretasinya dan Perkembangan
anak sesuai umur.

Riwayat asupan nutrisi :
-

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 tahun

-

Mulai usia 6 bulan, anak diberi susu formula dan bubur

-

Mulai usia 9 bulan, anak diberi bubur saring dan nasi tim

-

Mulai usia 12 bulan, anak diberi makanan keluarga, nasi dengan lauk pauk
dan sayur yang bervariasi diberikan 3x/hari

Kesan

: Diberikan ASI eksklusif
Kualitas & kuantitas makanan & minuman baik

II.

PEMERIKSAAN FISIK (03-09-2015 Pukul 08.15)
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang,

Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign

:

- HR

: 104 x/menit (kuat, regular)

- Suhu

: 36,4 ºC, saat datang 39,4 ºC

- RR

: 20 x/menit (regular)

Data antropometri

:

-

Berat badan : 24,5 kg

-

Tinggi Badan : 135 cm

-

Status gizi

: (gizi baik)

Pemeriksaan Sistem
Kepala

: Normocephal

Mata

: Pupil bulat, isokor, cekung +/+, diameter 3/3mm, konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edema palpebral (-/-)

Hidung

: Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) bening dan encer

Telinga

: Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut

: Bibir kering (+), Bibir sianosis (-), Mukosa Hiperemis (-), lidah kotor (+)

Tenggorok

: T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-),
kripta melebar (-), detritus (-)

Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax : simetris dan datar.
Jantung
 Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

 Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari midclavicula
line sinistra

 Perkusi

: Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra
Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra
Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra

 Auskultasi

: BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

Paru – paru
 Inspeksi

: Gerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis : simetris,
retraksi suprasternal (-), epigastrium (-),

intercostalis (-)

 Palpasi

: Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat

 Perkusi

: Sonor pada seluruh lapang paru

 Auskultasi

: Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
 Inspeksi

: Datar

 Auskultasi

: Bising Usus (+) 12 x/ menit, peristaltik normal

 Perkusi

: Timpani

 Palpasi

: Supel, nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik

Ekstrimitas

: Akral hangat (+), oedema (-), CRT < 2 detik, petechie spontan (-),
Rumple leed (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
01-09-2015

Nilai Normal

Hematokrit

34,5

40-50 %

MCV

75,2

80-97 µm3

MCH

24,4

26,5-33,5 pg

MCHC

32,5

31,5-35,0 g/dL

RDW

12,6

10,0-15,0 %

MPV

7,3

6,5 – 11,0 µm3

PDW

8,2

10,0-18,0 %

Hemoglobin

11,2

13,0-18,0 g/dL

Eritrosit

4,59

4,5-5,5 juta/mm3

Trombosit

366.000

150.000-400.000

Leukosit
Urinalisa

11.400

4.000-11.000

Warna

Kuning

Kuning

Kekeruhan

Jernih

Jernih

5,0

4,8-7,4

1,010

1.015-1.025 g/ml

Glukosa

NEGATIF

NEGATIF

Keton

NEGATIF

NEGATIF

Bilirubin

NEGATIF

NEGATIF

Urobilinogen

NEGATIF

NEGATIF

Eritrosit

1-2

0-1

Leukosit

2-3

0-3

Nitrit

NEGATIF

NEGATIF

Kristal

NEGATIF

NEGATIF

Bakteri

NEGATIF

NEGATIF

Jamur

NEGATIF

NEGATIF

Protein

NEGATIF

NEGATIF

Hematologi

Makroskopis

pH
Berat Jenis

Epitel Squamous
Imunologi/serologi

3-4

NEGATIF

Salmonella Typhi O

1/160

NEGATIF

Salmonella Typhi H

1/160

NEGATIF

S. Paratyphi A-H
Kimia Klinik

1/80

NEGATIF

SGPT

26


TSR/CM

TSR/CM

TSR/CM

20 x/menit

20 x/menit

18 x/menit

20 x/menit

KU/KES
TTV:

TSS/CM

makan turun
TSS/CM
TSR/CM

RR

22 x/menit

20 x/menit

HR

106 x/menit 104 x/menit

102 x/menit

102 x/menit

100 x/menit

100 x/menit

S
Kepala

39,6 C
Dbn

36.6 C
Dbn

37.4 C
Dbn

36.6 C
Dbn

36,4 C
Dbn

36,4 C
Dbn

Kulit

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Mata

Cekung

Cekung

Sedikit
cekung

Sedikit
cekung

Dbn

Dbn

Telinga

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Hidung

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Mulut

Mukosa
kering (+),

Mukosa
kering (+),

Lidah kotor
(+)

Dbn

Dbn

Dbn

Lidah
kotor(+)

Lidah kotor
(+)

Cor

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

Pulmo
Abdomen

dbn
Dbn

dbn
Dbn

dbn
dbn

dbn
Dbn

dbn
Dbn

dbn
Dbn

Ekstremitas

Dbn

Dbn

dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Thorax :