Pengaruh ekstrak buah Sawo Manila (Achras zapota L) 1% dalam bentuk obat kumur terhadap akumulasi plak
LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON
SUBJEK PENELITIAN
Assalamu’alaikum Wr.Wb, Selamat pagi.Nama saya Novita Eka Putri Butar-Butar mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian yang berjudul
“Pengaruh Ekstrak Buah Sawo Manila (Achras zapota L) 1% Dalam Bentuk Obat Kumur Terhadap Akumulasi Plak”.
Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan sejauh mana pengaruh ekstrak buah sawo manila (Achras zapota L) konsentrasi 1% dalam obat kumur terhadap penurunan akumulasi plak. Manfaat penelitian ini adalah diharapkan dapat menjadi masukan dan memberi informasi kepada masyarakat luas mengenai pengaruh penggunaan obat kumur ekstrak buah sawo manila konsentrasi 1% agar dapat digunakan sebagai penunjang pemeliharaan kesehatan rongga mulut secara herbal.
Penelitian ini saya lakukan dengan menggunakan kuesioner dan membagi
obat kumur kepada teman-teman. Saya akan bertanya kepada teman-teman untuk
mengisi kuesioner, kemudian saya akan melakukan pemeriksaan indeks plak laluakan dibagikan obat kumur, sikat gigi dan pasta gigi yang harus dipakai teman-teman
selama 7 hari pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur. Dalam pemeriksaan indeks plak ini kemungkinan akan terjadi resiko seperti adanya luka gores pada gusi akibat penggunaan alat periksa (sonde). Dan akan mendapatkan souvenir sebagai imbalannya berupa gelas.Pada penelitian ini, identitas teman-teman akan disamarkan. Hanya peneliti, dokter pembimbing peneliti dan anggota komisi etik yang dapat melihat data tersebut. Bila data ini dipublikasikan, kerahasiaan akan tetap dijaga. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat keluhan, silahkan segera diinformasikan kepada peneliti atau bisa hubungi saya di 085270980193.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu teman-teman, saya ucapkan terima kasih sebanyak-banyaknya.
Peneliti (Novita Eka Putri B)
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................... Alamat : ............................................................... No telepon/ HP : .............................................................. Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“Pengaruh Ekstrak Buah Sawo Manila (Achras zapota L) 1% Dalam
Bentuk Obat Kumur Terhadap Akumulasi Plak”
Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek penelitian ini.Medan,.....................2015 Yang menyetujui, Subjek penelitian (........................................)
LAMPIRAN 3 DEPARTEMEN PERIODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA No. Urut : Tanggal Periksa : Data Subjek Penelitian
Pengaruh Ekstrak Buah Sawo Manila (Achras zapota L) 1% Dalam
Bentuk Obat Kumur Terhadap Akumulasi Plak
Kuesioner
I. Data Responden No Urut : Kelompok : Kasus / Kontrol Nama : Umur : Tahun Jenis Kelamin : L / P Telp. / HP :
II. Status KesehatanRonggaMulut
1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali dalam 1 hari anda melakukan penyikatan gigi?
a. 1x/hari
b. 2x/hari
c. ≥ 2x/hari
3. Pada saat kapan saja anda menyikat gigi?
a. Pagi dan sore ketika mandi
b. Pagi setelah sarapan dan malam sebelum makan
c. Pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur d. Lainnya (sebutkan) …………………………….
4. Apakah anda menggunakan pasta gigi ketika menyikat gigi?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Anda memiliki keluhan berupa gusi berdarah sewaktu menyikat gigi?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Anda sedang memakai piranti ortodonti?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Anda sedang memakai gigi tiruan?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda sedang memakai obat kumur antiseptik?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah Anda pernah mengkonsumsi antibiotik dalam waktu 3 bulan sebelum pemeriksaan? a. Ya
b. Tidak
10. Apakah Anda seorang perokok?
a. Ya
b. Tidak
- *Pertanyaan nomor 12, 13 dan 14 diisi oleh operator
11. Jumlah gigi minimal 20 (Ya/Tidak)
12. Adanya karies interproksimal (Ya/Tidak)
13. Crowded berat (Ya/Tidak)
HASIL PEMERIKSAAN KLINIS
Nama Subjek : Tanggal Pemeriksaan : Pemeriksaan Hari Ke : Indeks Plak : o dv mv v Gigi 17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37 v mv dv o Skor Indeks Plak Individu =
Tests of Normality a
Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk Kelompok Statistic df Sig. Statistic df Sig.
- H0 Kontrol .143
20 .200 .923 20 .111
- Perlakuan .151
20 .200 .932 20 .170
- H1 Kontrol .150
20 .200 .958 20 .502 Perlakuan .194 20 .047 .949 20 .348
- H7 Kontrol .120
20 .200 .909 20 .062 Perlakuan .211 20 .020 .911 20 .068
a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.
General Linear Model (Kontrol) Within-Subjects Factors
Measure:MEASURE_1 Dependent waktu Variable
1 H0
2 H1
3 H7
Descriptive Statistics
Mean Std. Deviation N H0 .7186 .10788
20 H1 .5084 .10602
20 H7 .7519 .10502
20
b
Multivariate Tests
Effect Value F Hypothesis df Error df Sig. awaktu Pillai's Trace .857 53.743 2.000 18.000 .000
a
Wilks' Lambda .143 53.743 2.000 18.000 .000
a
Hotelling's Trace 5.971 53.743 2.000 18.000 .000
a
Roy's Largest Root 5.971 53.743 2.000 18.000 .000
a. Exact statistic
b. Design: Intercept Within Subjects Design: waktu
Pairwise Comparisons
Measure:MEASURE_1 95% Confidence Interval for
a
Difference Mean Difference
a
(I) waktu (J) waktu (I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound
- 1 .210 .023 .000 .162 .259 7 -.033 .020 .111 -.075 .008
- 1
1 -.210 .023 .000 -.259 -.162
- 7 -.244 .024 .000 -.294 -.193
7 1 .033 .020 .111 -.008 .075
- 7 .244 .024 .000 .193 .294
Based on estimated marginal means *. The mean difference is significant at the .05 level.
a. Adjustment for multiple comparisons: Least Significant Difference (equivalent to no adjustments).
General Linear Model (Perlakuan) Within-Subjects Factors
Measure:MEASURE_1 Dependent waktu Variable
1 H0
2 H1
3 H7
Descriptive Statistics
Mean Std. Deviation N H0 .7564 .20546
20 H1 .4770 .17188
20 H7 .1959 .10289
20
b
Multivariate Tests
Effect Value F Hypothesis df Error df Sig. awaktu Pillai's Trace .915 96.615 2.000 18.000 .000
a
Wilks' Lambda .085 96.615 2.000 18.000 .000
a
Hotelling's Trace 10.735 96.615 2.000 18.000 .000
a
Roy's Largest Root 10.735 96.615 2.000 18.000 .000
a. Exact statistic
b. Design: Intercept Within Subjects Design: waktu
Pairwise Comparisons
Measure:MEASURE_1 95% Confidence Interval for
a
Difference Mean Difference
a
(I) waktu (J) waktu (I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound
- 1 .279 .032 .000 .213 .346
- 7 .560 .040 .000 .477 .644
- 1
1 -.279 .032 .000 -.346 -.213
- 7 .281 .027 .000 .225 .337
- 7
1 -.560 .040 .000 -.644 -.477
- 7 -.281 .027 .000 -.337 -.225
Based on estimated marginal means *. The mean difference is significant at the .05 level.
a. Adjustment for multiple comparisons: Least Significant Difference (equivalent to no adjustments).
T-Test Group Statistics
Kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Selisih Kontrol 20 -.2102 .10385 .02322 H1-H0
Perlakuan 20 -.2793 .14180 .03171 Selisih Kontrol 20 .2435 .10745 .02403 H7-H1
Perlakuan 20 -.2812 .12019 .02687 Selisih Kontrol 20 .0332 .08887 .01987 H7-H0
Perlakuan 20 -.5604 .17801 .03980
Independent Samples Test
Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means
95% Confidence Std.
Interval of the Mean Error
Difference Sig. (2- Differenc Differen
F Sig. t df tailed) e ce Lower Upper Selisih Equal variances
4.579 .039 1.757 38 .087 .06905 .03930 -.01051 .14861 H1-H0 assumed
Equal variances
34.82 1.757 .088 .06905 .03930 -.01075 .14885 not assumed
8 Selisih Equal variances
14.55 .098 .756 38 .000 .52465 .03605 .45167 .59763
H7-H1 assumed
4 Equal variances
14.55
37.53 .000 .52465 .03605 .45164 .59766 not assumed
4
3 Selisih Equal variances
13.34 11.800 .001 38 .000 .59370 .04449 .50364 .68376
H7-H0 assumed
5 Equal variances
13.34
27.91 .000 .59370 .04449 .50256 .68484 not assumed
5
6