Perbandingan efek metil prednisolon tunggal dengan kombinasi metil prednisolon dan rehabilitasi kabat terhadap perbaikan klinis pasien Bell’s palsy

  Lampiran 1

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

  Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Saya dr. Fatma Adhayani, saat ini menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:

  

“PERBANDINGAN EFEK METIL PREDNISOLON TUNGGAL DENGAN

KOMBINASI METIL PREDNISOLON DAN REHABILITASI KABAT

TERHADAP PERBAIKAN KLINIS PASIEN BELL’S PALSY”

yang menyangkut perbandingan efek terapi antara metil prednisolon

tunggal dengan kombinasi metil prednisolon dan rehabilitasi kabat

terhadap perbaikan klinis pasien Bell’s palsy.

  Bell’s palsy adalah suatu penyakit yang ditandai dengan

kelumpuhan wajah sesisi karena gangguan saraf fasialis (saraf yang

mempersarafi gerakan wajah). Penyakit ini belum diketahui penyebabnya,

diduga karena adanya proses peradangan yang mengenai saraf tersebut.

  Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan perbaikan

klinis pasien Bell’s palsy antara kelompok yang diberi metil prednisolon

saja dengan kelompok yang diberi metil prednisolon dan rehabilitasi kabat.

Adapun manfaatnya dengan membandingkan kedua bentuk terapi ini,

diharapkan dapat diperoleh tatalaksana yang paling baik untuk

mendapatkan tingkat kesembuhan klinis yang paling cepat dari penyakit

yang diderita, sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup, mengurangi

  

masalah psikososial yang mungkin bisa timbul dan dapat menekan biaya

pengobatan pada penderita Bell’s palsy.

  Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini.

Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah

sebagai berikut :

  Semua pasien dengan kelumpuhan wajah sesisi yang datang ke poliklinik akan diperiksa terlebih dahulu, bila memang bapak/Ibu menderita

Bell’s palsy, dan memenuhi syarat penelitian, akan diikutkan dalam

penelitian, dan dimasukkan ke dalam salah satu kelompok, kelompok

pertama yang diberikan obat metil prednisolon saja, atau kelompok yang diberi metil prednisolon dan tindakan rehabilitasi kabat. Obat yang

diberikan adalah metil prednisolon yang diberikan dengan dosis 50 mg

selama 5 hari kemudian dosisnya akan diturunkan perlahan hingga total

pengobatan adalah 9 hari. Obat ini dapat menimbulkan efek samping

pada beberapa orang, berupa keluhan nyeri ulu hati atau mual dan

kembung, namun demikian saya sudah menyertakan obat untuk

mengatasi keluhan tersebut. Sedangkan tindakan rehabilitasinya

dilakukan oleh fisioterapis yang sudah berpengalaman, setiap hari selain

hari jumat dan hari libur, dan umumnya tidak menimbulkan efek samping

terhadap bapak/ibu. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang

berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak

diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr.Fatma Adhayani (HP 081263419629) untuk mendapat pertolongan.

  Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut

berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi

lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.

  Medan, ...........................2013 Peneliti (dr. Fatma Adhayani) Lampiran 2

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

  Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jenis kelamin: Umur : Pekerjaan : Alamat :

  Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai

penelitian yang berjudul, "PERBANDINGAN EFEK METlL

PREDNISOLON TUNGGAL DENGAN KOMBINASI REHABILITASI

KABAT DAN METlL PREDNISOLON TERHADAP PERBAIKAN KLINIS PASIEN BELL’S PALSY’’ dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.

  Medan, 2013 1.______________________ 2.______________________ Lampiran 3

LEMBAR PENGUMPUL DATA

I. KARAKTERISTIK RESPONDEN

  1. Nama :

  2. Jenis Kelamin : Pria Wanita

  3. Umur :

  4. Suku Bangsa :

  5. Pendidikan :

  6. Pekerjaan :

  9. Alamat :

  10. No. MR :

  11. No. Telp/HP :

II. ANAMNESIS : No. Keluhan Beri tanda ( Keterangan √) bila ada

  1 Kelemahan satu sisi wajah ka ki 2 Onset tiba- tiba Hari ke......

  3 Progressivitas cepat

  4 Nyeri kepala

  5 Muntah menyembur

  6 Kejang

  7 Gangguan keseimbangan

  8 Gangguan pendengaran

  9 Kelemahan satu sisi tubuh

  10 Nyeri telinga

  11 Keluar cairan dari telinga

III. PEMERIKSAAN UMUM

  B. Vesikel di Iiang telinga : C C. Ruam kulit :

  F. Sensorik :

  E. Motorik :

  D. Nervus Kranialis:

  C. Tanda Perangsangan Meningeal:

  B. Tanda Peningkatan TIK :

  A. Status mental :

  D. Lingua plicata :

  A. Vital Sign

Sensorium : Nadi : x/i

TD : mmHg RR : x/i

Temp : o

  12 Demam

  20 Keluhan lain (bila ada)

  19 Riwayat darah tinggi

  18 Riwayat sakit gula

  17 Riwayat terpapar kutu

  16 Riwayat sakit gigi

  15 Riwayat trauma kepala

  14 Gatal di kulit

  13 Pandangan kabur

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGI

V. KRITERIA DIAGNOSIS TAVERNER:

  

A. Paralisis dari semua kelompok otot ekspresi wajah pada satu sisi

wajah B. Onset yang tiba- tiba

  C. Tidak adanya tanda- tanda penyakit susunan saraf pusat (SSP)

  

D. Tidak adanya tanda penyakit telinga dan penyakit cerebellopontine

angle (Musani dkk, 2009)

VI. FACIAL GRADING SYSTEM Grade Deskripsi Karakteristik

  I Normal Fungsi wajah normal pada semua daerah

  

II Disfungsi Secara Kelemahan ringan pada inspeksi dekat, bisa

ringan kasat: dijumpai sinkinesis sangat ringan Istirahat : Simetri dan tonus normal

Gerakan: Dahi : Fungsi sedang- baik

  Mata: Menutup lengkap dengan usaha minimal Mulut: Asimetri ringan

  

III Disfungsi Secara Perbedaan yang jelas antara 2 sisi tapi tidak cacat;

sedang kasat: dapat terlihat namun bukan sinkinesis berat, kontraktur, dan/atau spasme hemifasial Istirahat: Simetri dan tonus normal

  Gerakan: Dahi: Gerakan ringan- sedang Mata: Menutup lengkap dengan usaha Mulut: Kelemahan ringan dengan usaha maksimal

  

IV Disfungsi Secara Kelemahan yang jelas dan/ atau asimetris yang

sedang- kasat: cacat berat Istirahat: Simetri dan tonus normal

  Gerakan: Dahi: Tidak ada Mata: Menutup tidak lengkap Mulut: Asimetris dengan usaha maksimal

  V Disfungsi Secara Hanya sedikit gerakan yang tampak berat kasat: Istirahat: Asimetris Gerakan: Dahi: Tidak ada

  Mata: Menutup tidak lengkap Mulut: Gerakan hanya sedikit

  VI Paralisis Tidak ada gerakan total

VII. REHABILITASI KABAT

  A B A B

  5

  1

  6

  2

  3

  7

  4

  8 Dikutip dari: Al- mohana, A., Al-Ramezi, K., Abdulkareem,L., Al-Jwer,N., Al-Ajmi, M., Mohammed,S. 2007. Physical therapy management for facial nerve paralysis. Committee of Physical Therapy Protocols. Office of Physical Therapy Affairs. Ministry of Health – Kuwait

  Universitas Sumatera Utara

VIII. LEMBAR PEMANTAUAN TGL Sebelum terapi Sesudah terapi Hari ke-7 Hari ke-14 Hari ke-21 GRADE

  Lampiran 5

DATA DASAR PENELITIAN

  NO MR NAMA JK USIA SUKU PEKERJAAN ASAL RS MULAI SISI SKOR HB (tahun) TERAPI (hari) PARALISIS HARI 1 HARI 7 HARI 14 HARI 21

  4

  5

  5

  4

  3 7 571022 Agyta T pr

  18 Batak Pelajar RSHAM 2 kiri

  4

  3

  2

  1 8 393863 Iskandar Trg lk

  51 Karo PNS RSHAM 7 kanan

  4

  1 6 575177 Marliana Barus pr 67 karo

  3

  2 9 300735 Krisna sari gtg pr

  42 Karo Wiraswasta RSHAM 5 kiri

  3

  3

  2

  1 10 578656 Yuni sri barus pr 18 karo Pelajar RSHAM 5 kiri

  4

  4

  3

  1 Universitas Sumatera Utara

  IRT RSHAM 6 kanan

  2

  1 556247 Rosani Siahaan pr

  1 3 560471 M.Yusuf lk

  32 Batak Wiraswasta RSHAM 6 kiri

  5

  5

  3

  2 2 564397 Paina pr

  40 Jawa

  IRT RSHAM 4 kiri

  3

  3

  2

  42 Melayu PNS RSHAM 3 kanan

  A. Kelompok metil prednisolon tunggal

  4

  3

  3

  1 4 567729 Nurazmi pr

  21 Melayu Pelajar RSHAM 1 kiri

  5

  4

  3

  2 5 580897 Erni Sidabutar pr

  21 Batak Pelajar RSHAM 3 kanan

  4

  3 B. Kelompok kombinasi metil prednisolon dan rehabilitasi kabat

  NO MR NAMA JK USIA SUKU PEKERJAAN ASAL RS MULAI SISI SKOR HB (tahun) TERAPI (hari) PARALISIS HARI 1 HARI 7 HARI 14 HARI 21

  3

  2

  1 7 205778 Hesti Pratiwi pr

  23 Jawa Pelajar RS Haji 2 kiri

  4

  3

  2

  1 8 206945 Roslaina pr

  45 Melayu Guru RS Haji 4 kanan

  4

  4

  2 9 198516 Misuno lk

  3

  50 Jawa PNS RS

  Kesdam 6 kiri

  4

  4

  3

  3 10 298561 Hengkie Yusuf lk

  59 Melayu PNS RS

  Kesdam 7 kanan

  5

  5

  4

  3

  31 Melayu Guru RS Haji 5 kiri

  1 574685 Untung Virgo lk

  4

  34 Batak Wiraswasta RSHAM 3 kanan

  5

  5

  4

  3 2 557391 Mikaida siboro pr

  30 Batak Wiraswasta RSHAM 5 kanan

  3

  3

  2

  1 3 571658 Masitoh pr

  27 Melayu Wiraswasta RSHAM 2 kanan

  3

  3 6 202418 Hikmatul hasanah pr

  2

  1 4 577777 Rikamso S lk

  26 Batak PNS RSHAM 4 kanan

  4

  3

  3

  2 5 199526 Labuhan R lk

  59 Batak PNS RS Haji 7 kiri

  4

  4

  3

  4 Universitas Sumatera Utara