Pengetahuan dan Sikap Pasien TB PARU Tentang Pencegahan TB di Wilayah Kerja Puskemas Langsa lama

TINJAUAN PUSTAKA

1. Tuberculosis Paru

  9 BAB 2

  1.1. Definisi

  Tuberculosis paru adalah penyakit yang disebabkan oleh

  Mycobakterium Tuberculosis dengan gejala yang sangat bervariasi,

  diantaranya adalah batuk lebih dari 4 minggu dengan atau tanpa sputum, malaise, gejala flu, demam derajad rendah, nyeri dada dan batuk darah (Mansjoer, 2001).

  Tuberculosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh

  Mycobacterium Tuberculosis (Sylvia, 2005). Tuberculosis adalah contoh

  lain infeksi pernafasan bawah, penyakit ini disebabkan oleh mikroorganisme

  Mycobacterium Tuberculosis , yang biasanya ditularkan melalui inhalasi

  percikan ludah (droplet), orang ke orang dan mengkolonisasi bronkiolus atau alveolus (Corwin, 2000) Berdasarkan defenisi diatas, maka Penulis dapat mengambil kesimpulan bahwa Tuberculosis Paru adalah penyakit yang disebabkan oleh kuman “Mycobakterium Tuberculosis” dengan gejala khasnya berupa batuk lebih dari 4 minggu dengan atau tanpa sputum.

  1.2. Etiologi

  Penyebabnya adalah kuman Mycobacterium Tuberculosis yaitu kuman batang aerobik dan tahan asam yang merupakan organisme patogen maupun saprofit.Ada beberapa mikobakteri patogen,tetapi hanya strain bovin yang patogenik terhadap manusia.basil tuberkel ini berukuran 0,3 x 2 sampai 4 mm, ukuran ini lebih kecil dari pada sel darah merah (Wilson,2006).

1.3. Tanda Dan Gejala

  Nafsu makan berkurang.

  Berkeringat dimalam hari walaupun tidak melakukan kegiatan.

  Demam meriang berkepanjangan. i.

  h.

  Rasa kurang enak badan (lemas).

  g.

  Berat badan turun.

  f.

  Keluhan dan gejala pada penderita tuberkulosis paru dapat dibagi menjadi gejala lokal diparu dan keluhan pada selurh tubuh secara umum.

  Keluhan diparu pun akan banyak tergantung pada jaringan paru yang sudah rusak karena teberkulosis ini dan bagaimana bentuk kerusakan yang ada.

  Badan lemah.

  d.

  Sesak nafas dan nyeri dada.

  c.

  Batuk bercampur darah.

  b.

  Batuk terus menerus dan berdahak selama 2 minggu atau lebih.

  Harus diketahui pula bahwa tidak ada keluhan yang khas untuk tuberkulosis. Artinya keluhan-keluhan yang ada bisa saja menyerupai keluhan pada penyakit lain. Batuk misalnya, memang dapat terjadi pada tuberkulosis tetapi dapat terjadi juga pada penyakit flu biasa (Tjandra, 2002). Menurut Depkes RI (2009) tanda dan gejalanya diantara lain: a.

  e.

  1.4. Komplikasi

  Setelah terjadi infeksi melalui saluran napas, di dalam gelembung paru

  (alveoli) berlangsung reaksi peradangan setempat dengan timbulnya

  benjolan-benjolan kecil (tuberkel). Sering kali sistem-tangkas tubuh yang sehat dapat memberantas basil dengan cara menyelubunginya dengan jaringan pengikat. Infeksi primer ini lazimnya menj adi abses “terselubung”

  (incapsulated) dan berlangsung tanpa gejala hanya jarang disertai batuk dan napas berbunyi.

  Pada orang-orang dengan sistem-imun lemah (anak-anak, manula, penderita AIDS) dapat timbul radang paru hebat. Basil TBC memperbanyak diri di dalam makrofag dan benjolan-benjolan bergabung menjadi infiltrat yang akhirnya menimbulkan rongga (caverna) di paru-paru. Bila kemudian terjadi hubungan antara paru-paru dan cabang bronchi, maka terjadilah TBC terbuka (tuberculosis cavernosus) dengan adanya basil di dahak (sputum).

  TBC terbuka ini berbahaya sekali. Walaupun hanya bercirikan batuk kronis, tetapi bersifat sangat menular. Penderita dengan kondisi seperti itu merupakan sumber merajalelanya TBC dengan mendadak di sekelompok masyarakat. Hal ini terjadi lebih kurang 10% dari semua infeksi.

  1.5. Pengobatan Pada Tuberculosis paru

  Penderita TBC dapat diobati dengan pemberian antibiotik oleh dokter. Pengobatan secara teratur selama 6-12 bulan dapat mencegah TBC kambuh lagi. Penyakit TBC merupakan penyakit menular. Oleh karena itu, pencegahan dilakukan dengan menghindari kontak langsung dengan penderita TBC. TBC dapat menular misalnya melalui dahak penderita TBC yang secara tidak langsung terhirup manusia yang sehat. Penularan perlu diwaspadai dengan mengambil tindakan-tindakan pencegahan selayaknya untuk menghindarkan infeksi tetes dari penderita ke orang lain. Salah satu cara adalah batuk dan bersin sambil menutup mulut/hidung dengan sapu tangan atau kertas tissue untuk kemudian didesinfeksi dengan lysol atau dibakar. Bila penderita berbicara, jangan terlampau dekat dengan lawan bicaranya. Ventilasi yang baik dari ruangan juga memperkecil bahaya penularan. Selain itu pengobatan TB paru lebih di utamakan dalam pengobatan medikamentosa diantaranya adalah dasar terapi medikamentosa TB :

  1) Kombinasi: minimal dua macam tuberculosis. 2) Kontinue: makan obat setiap hari. 3) Lama : berbulan-bulan/ tahun. 4)

  Bila obat pertama sudah diganti, dianggap telah resisten terhadap obat tersebut.

  5) Semua obat sebaiknya diberikan dalam dosis tunggal (kecuali pirazidinamid)

  6) obat pertama : tuberkulostatika yang dipakai adalah: Obat-obat primer (first line drugs) : 1)

  INH (isoniazid) 2)

  Rifampisin 3)

  Etambutol

  4) Streptomisin

  5) Pirazidinamid

  Obat Alternatif (second line drugs) : 1)

  Keptromisin 2)

  Sikloserin 3)

  Etionamid 4)

  Viomisin 5) kanamisin Alternatif Drugs 1)

  PAS (para amino salcylic acid)

2) Tioasetazon.

  Sekarang banyak yang dianut terapi jangka pendek, yaitu: 1)

  INH + rifampisin plus salah satu dari: 2)

  Streptomisin 3)

  Etambutol 4)

  Pirazinamid Diberikan setiap hari selama 1-2 bulan,dilanjutkan dengan:

  INH plus salah satu dari : 1)

  Rifampisin 2)

  Etambutol 3)

  Streptomisin Diberikan 2-3 kali seminggu selama 4-7 bulan dengan demikian, lamanya pengobatan 6-9 bulan.

1.6. Upaya pencegahan TB paru Menurut Jack (2010) upaya pencegahan TB paru, Yaitu: 1.

  Makan cukup Gizi setiap hari.

  2. Bekerja tidak terlalu berat.

  3. Istirahat cukup dan teratur.

  4. Vaksinasi / Imunisasi BCG kepada bayi 0- 3 bulan.

  5. Usahakan agar sinar matahari dapat masuk setiap ruangan dalam rumah melalui jendela atau genting kaca, karena kuman TBC mati dengan sinar matahari.

  6. Kebersihan ruangan dalam rumah terjaga terutama kamar tidur.

  7. Setiap ruangan dalam rumah dilengkapi jendela yang cukup untuk pencahayaan alami dan ventilasi unutk pertukaran udara.

  8. Menjemur kasur, bantal secara teratur.

  9. Luas rumah mencukupi sebanding dengan jumlah penghuni.

  10. Rumah sehat dapat mencegah penularan penyakit TBC.

  Menurut jurnal dari kompas (2012) dalam pencegahan penyakit TB paru dilakukan dengan cara sebagai berikut :

  10.1. Cara pencegahan penularan penyakit TB adalah: 1)

  Mengobati pasien TB Paru BTA positif, sebagai sumber penularan hingga sembuh, untuk memutuskan rantai penularan.

  2) Menganjurkan kepada penderita untuk menutup hidung dan mulut bila batuk dan bersin.

  3) Jika batuk berdahak, agar dahaknya ditampung dalam pot berisi lisol 5% atau dahaknya ditimbun dengan tanah.

  4) Tidak membuang dahak di lantai atau sembarang tempat. 5) Meningkatkan kondisi perumahan danlingkungan. 6)

  Penderita TB dianjurkan tidak satu kamar dengan keluarganya, terutama selama 2 bulan pengobatan pertama.

  10.2. Upaya untuk mencegah terjadinya penyakit TB: 1) Meningkatkan gizi. 2) Memberikan imunisasi BCG pada bayi. 3)

  Memberikan pengobatan pencegahan pada anak balita yang tidak mempunyai gejala TB tetapi mempunyai anggota keluarga yang menderita TB Paru BTA positif. Selain itu jika seseorang memilki tbc aktif, hal pertama yang perlu dicatat adalah menjaga kuman dari diri sendiri. Hal ini biasanya memakan waktu beberpa minggu pengobatan dengan obat tbc sebelum tidak menular lagi. Ikuti tips ini untuk membantu menjaga dan mencegah penyakit tbc kepada taman dna keluarga dari infeksi bakteri: a.

  Tinggal dirumah . jangan pergi kerja atau sekolah atau tidur dikar dengan orang lain selama beberapa minggu pertama pengobatan untuk tbc aktif.

  b.

  Ventilasi ruangan. Kuman tbc menyebar lebih mudah dalam ruangan tertutup kecil dimana udara tidak bergerak. Jika ventilasi ruanga masih kurang membuka jendela-jendela dan menggunakan kipas untuk meniup udara dalam ruangan luar.

  c.

  Tutup mulut dengan masker. Gunakan masker untuk menutup mulut kapan saja ketika di diagnosis tb, ini merupakan langkah pencegahan tb secara efektif dan jangan lupa untuk membuangnya secara tepat. Selain pencegahan tbc menyelesaikan seluruh terapi obat sangat baik untuk melawan infeksi sehingga lebih cepat, ini adalah langkah yang paling penting yang dapat diambil untuk melindungi diri sendiri dan orang lain dari tbc. Bila penderita menghentikan pengobatan diri atau melewatkan dosis bakteri tbc memiliki kesempatan untuk mengembangkan mutasi yang memungkinkan mereka untuk bertahan hidup bahkan jika diberi obat tbc yang paling kuat sekalipun .

  Tahap Pencegahan Penyakit TB Paru Berkaitan dengan perjalanan

alamiah dan peranan Agent, Host dan Lingkungan dari TBC, maka tahapan

pencegahan yang dapat dilakukan antara lain :

  1. Pencegahan Primer

  Dengan promosi kesehatan sebagai salah satu pencegahan TBC paling

efektif, walaupun hanya mengandung tujuan pengukuran umum dan mempertahankan

standar kesehatan sebelumnya yang sudah tinggi. Proteksi spesifik dengan tujuan

pencegahan TBC yang meliputi ; (1) Imunisasi Aktif, melalui vaksinasi BCG

secara nasional dan internasional pada daerah dengan angka kejadian tinggi

dan orang tua penderita atau beresiko tinggi dengan nilai proteksi yang tidak

absolut dan tergantung Host tambahan dan lingkungan, (2)

  

Chemoprophylaxis, obat anti TBC yang dinilai terbukti ketika kontak

dijalankan dan tetap harus dikombinasikan dengan pasteurisasi produk ternak,

(3) Pengontrolan Faktor Prediposisi, yang mengacu pada pencegahan dan

pengobatan diabetes, silicosis, malnutrisi, sakit kronis dan mental

  2. Pencegahan Sekunder

  

Dengan diagnosis dan pengobatan secara dini sebagai dasar pengontrolan

kasus TBC yang timbul dengan 3 komponen utama ; Agent , Host dan

Lingkungan. Kontrol pasien dengan deteksi dini penting untuk kesuksesan

aplikasi modern kemoterapi spesifik, walau terasa berat baik dari finansial,

materi maupun tenaga. Metode tidak langsung dapat dilakukan dengan

indikator anak yang terinfeksi TBC sebagai pusat, sehingga pengobatan dini

dapat diberikan. Selain itu, pengetahuan tentang resistensi obat dan gejala

infeksi juga penting untuk seleksi dari petunjuk yang paling efektif. Langkah

kontrol kejadian kontak adalah untuk memutuskan rantai infeksi TBC,

dengan imunisasi TBC negatif dan Chemoprophylaxis pada TBC positif.

  Kontrol lingkungan dengan membatasi penyebaran penyakit, disinfeksi dan cermat mengungkapkan investigasi epidemiologi, sehingga ditemukan bahwa kontaminasi lingkungan memegang peranan terhadap epidemi TBC. Melalui usaha pembatasan ketidakmampuan untuk membatasi kasus baru harus dilanjutkan, dengan istirahat dan menghindari tekanan psikis.

  3. Pencegahan Tersier

  

Rehabilitasi merupakan tingkatan terpenting pengontrolan TBC. Dimulai

dengan diagnosis kasus berupa trauma yang menyebabkan usaha penyesuaian diri secarapsikis, rehabilitasi penghibur selama fase akut dan hospitalisasi awal pasien, kemudian rehabilitasi pekerjaan yang tergantung situasi individu.

  Selanjutnya, pelayanan kesehatan kembali dan penggunaan media pendidikan untuk mengurangi cacat sosial dari TBC, serta penegasan perlunya rehabilitasi . Selain itu, tindakan pencegahan sebaiknya juga dilakukan untuk

  mengurangi perbedaan pengetahuan tentang TBC, yaitu dengan jalan sebagai berikut: a. Perkembangan media b. Metode solusi problem keresistenan obat.

  c. Perkembangan obat Bakterisidal baru. d. Kesempurnaan perlindungan dan efektifitas vaksin. e. Pembuatan aturan kesehatan primer dan pengobatan TBC yang fleksibel. f. Studi lain yang intensif. g. Perencanaan yang baik dan investigasi epidemiologi TBC yang terkontrol.

Bagan 2.1. Pengontrolan Kasus TB paru

2. Pengetahuan

2.1. Pengertian

  Pengetahuan adalah merupakan hasil dari tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap sesuatu objek tertentu, penginderaan terjadi melalui pasca indera manusia yakni indera pengelihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh dari mata dan telinga (Notoatmodjo,2007).

  Rongers (1974) dalam buku Notoatmodjo (2007) mengungkapkan bahwa sebelum orang mengadopsi prilaku baru (berperilaku baru), didalam diri orang tersebut terjadi proses yang berurutan, yakni : a.

  Awareness (kesadaran),yakni orang tersebut menyadari dalam arti mengetahui stimulus (objek) terlebih dahulu.

  b.

  Interest yakni orang mulai tertarik kepada stimulus.

  c.

  .Evaluation (menimbang-nimbang baik dan tidaknya stimulus tersebut bagi dirinya).Hal ini berarti sikap responden sudah lebih baik lagi.

  d.

  Trial,orang telah mulai mencoba perilaku baru.

  e.

  Adaption,subjek telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan, kesadaran dan sikapnya terhadap stimulus.

  Namun demikian dari penelitian Rongers ini menyimpulkan bahwa perubahan perilaku tidak selalu melewati tahap

• –tahap tersebut diatas (Notoatmodjo, 2007).

2.2. Tingkatan Pengetahuan

  Menurut Notoatmodjo (2007) Pengetahuan yang dicukupi dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkatan, yaitu : a.

  Tahu (know), tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. b.

  Memahami (comprehension), diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui,dan dapat menginsterpretasikan materi tersebut secara benar.

  c.

  Aplikasi (Aplication), aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi real (sebenarnya).

  d.

  Analisa (Analiysis), adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek kedalam komponen

• – komponen, tetapi masih didalam suatu struktur organisasi, dan masih ada kaitannya satu sama lain.

  e.

  Sintesis (Syntesis), menujukan kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian

• –bagian didalam suatu bentuk keseluruhan yang baru.

  f.

  Evaluasi(evaluation), ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap suatu materi atau objek.

  Namun demikian dari penelitian Rongers ini menyimpulkan bahwa perubahan perilaku tidak selalu melewati tahap

• –tahap tersebut diatas (Notoatmodjo, 2007).

2.3. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Pengetahuan

  Menurut Erfandi, (2009) dalam artikelnya mengemukakan bahwa ada beberapa faktor yang mempengaruhi pengetahuan seseorang, yaitu : a.

  Pendidikan.

  Pendidikan adalah suatu usaha untuk mengembangkan kepribadian dan kemampuan di dalam dan di luar sekolah dan berlangsung seumur hidup. Pendidikan mempengaruhi proses belajar, makin tinggi pendidikan seeorang makin mudah orang tersebut untuk menerima informasi. Dengan pendidikan tinggi maka seseorang akan cenderung untuk mendapatkan informasi, baik dari orang lain maupun dari media massa. Semakin banyak informasi yang masuk semakin banyak pula pengetahuan yang didapat tentang kesehatan. Pengetahuan sangat erat kaitannya dengan pendidikan dimana diharapkan seseorang dengan pendidikan tinggi, maka orang tersebut akan semakin luas pula pengetahuannya. Namun perlu ditekankan bahwa seorang yang berpendidikan rendah tidak berarti mutlak berpengetahuan rendah pula. Peningkatan pengetahuan tidak mutlak diperoleh di pendidikan formal, akan tetapi juga dapat diperoleh pada pendidikan non formal. Pengetahuan seseorang tentang sesuatu obyek juga mengandung dua aspek yaitu aspek positif dan negatif. Kedua aspek inilah yang akhirnya akan menentukan sikap seseorang terhadap obyek tertentu.

  Semakin banyak aspek positif dari obyek yang diketahui, akan menumbuhkan sikap makin positif terhadap obyek tersebut.

  b.

  Mass media / informasi.

  Informasi yang diperoleh baik dari pendidikan formal maupun non formal dapat memberikan pengaruh jangka pendek (immediate impact) sehingga menghasilkan perubahan atau peningkatan pengetahuan. Majunya teknologi akan tersedia bermacam-macam media massa yang dapat mempengaruhi pengetahuan masyarakat tentang inovasi baru. Sebagai sarana komunikasi, berbagai bentuk media massa seperti televisi, radio, surat kabar, majalah, dan lain-lain mempunyai pengaruh besar terhadap pembentukan opini dan kepercayan orang. Dalam penyampaian informasi sebagai tugas pokoknya, media massa membawa pula pesan-pesan yang berisi sugesti yang dapat mengarahkan opini seseorang. Adanya informasi baru mengenai sesuatu hal memberikan landasan kognitif baru bagi terbentuknya pengetahuan terhadap hal tersebut.

  c.

  Sosial budaya Kebiasaan dan tradisi yang dilakukan orang-orang tanpa melalui penalaran apakah yang dilakukan baik atau buruk. Dengan demikian seseorang akan bertambah pengetahuannya walaupun tidak melakukan.

  d.

  Ekonomi.

  Status ekonomi seseorang juga akan menentukan tersedianya suatu fasilitas yang diperlukan untuk kegiatan tertentu, sehingga status sosial ekonomi ini akan mempengaruhi pengetahuan seseorang.

  e.

  Lingkungan.

  Lingkungan adalah segala sesuatu yang ada di sekitar individu, baik lingkungan fisik, biologis, maupun sosial. Lingkungan berpengaruh terhadap proses masuknya pengetahuan ke dalam individu yang berada dalam lingkungan tersebut. Hal ini terjadi karena adanya interaksi timbal balik ataupun tidak yang akan direspon sebagai pengetahuan oleh setiap individu. f.

  Pengalaman.

  Pengalaman sebagai sumber pengetahuan adalah suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan dengan cara mengulang kembali pengetahuan yang diperoleh dalam memecahkan masalah yang dihadapi masa lalu. Pengalaman belajar dalam bekerja yang dikembangkan memberikan pengetahuan dan keterampilan professional serta pengalaman belajar selama bekerja akan dapat mengembangkan kemampuan mengambil keputusan yang merupakan manifestasi dari keterpaduan menalar secara ilmiah dan etik yang bertolak dari masalah nyata dalam bidang kerjanya.

  g.

  Usia.

  Usia mempengaruhi terhadap daya tangkap dan pola piker seseorang. Semakin bertambah usia akan semakin berkembang pula daya tangkap dan pola pikirnya, sehingga pengetahuan yang diperolehnya semakin membaik. Pada usia madya, individu akan lebih berperan aktif dalam masyarakat dan kehidupan sosial serta lebih banyak melakukan persiapan demi suksesnya upaya menyesuaikan diri menuju usia tua, selain itu orang usia madya akan lebih banyak menggunakan banyak waktu untuk membaca. Kemampuan intelektual, pemecahan masalah, dan kemampuan verbal dilaporkan hampir tidak ada penurunan pada usia ini. Dua sikap tradisional mengenai jalannya perkembangan selama hidup yaitu

  1) Semakin tua semakin bijaksana, semakin banyak informasi yang dijumpai dan semakin banyak hal yang dikerjakan sehingga menambah pengetahuannya.

  2) Tidak dapat mengajarkan kepandaian baru kepada orang yang sudah tua karena mengalami kemunduran baik fisik maupun mental. Dapat diperkirakan bahwa IQ akan menurun sejalan dengan bertambahnya usia, khususnya pada beberapa kemampuan yang lain seperti misalnya kosa kata dan pengetahuan umum.

3. Sikap

  Sikap adalah juga respon tertutup seseorang terhadap stimulus atau objek tertentu, yang sudah melibatkan factor pendapat dan emosi yang bersangkutan (senang - tidak senang, setuju - tidak setuju, baik - tidak baik, dan sebagainya) (Campbell, 1950). Mendefinisikan sangat sederhana, yakni: “An individual’s attitude is syndrome of response consistency with regarg to object.

  ” jadi jelas, disini di katakan bahwa sikap itu suatu 24yndrome atau kumpulan dalam gejala dalam merespon stimulus atau objeck, sehinggs sikap itu melibatkan pikiran, perasaan, perhatian, dan gejala kejiwaan yang lain.

  Newcomb, salah seorang ahli psikolog sosial menyatakan bahwa sikap merupakan kesiapan atau kesediaan untuk bertindak , dan bukan merupakan pelaksanaan motif tertentu. Dalam kata lain, fungsi sikap belum merupakan tindakan (reaksi terbuka) atau aktivitas,akan tetapi merupakan predisposisi prilaku (tindakan) atau sikap (reaksi tertutup) (Notoadmodjo, 2010).

  Allport dalam Notoadmodjo (2010) menyatakan bahwa sikap terdiri dari 3 komponen pokok, yaitu: Kepercayaan atau keyakinan, ide, dan konsep terhadap objek. Artinya, bagaimana keyakinan dan pendapat atau pemikiran seseorang terhadap objek. Kehidupan emosional atau evaluasi orang terhadap objek, Artinya bagaimana penilaian (terkandung di dalamnya factor emosi) orang tersebut terhadap objek. Sikap mempunyai tingkatan diantara lain yaitu: 1.

  Menerima (Receiving) Menerima di artikan bahwa seseorang atau subjeck mau menerima stimulus yang di berikan (objek).

  2. Menanggapi (Responding) Menanggapi disini di artikan memberikan jawaban atau tanggapan terhadap pertanyaan atau objek yang di hadapi.

  3. Menghargai (Valuing).

  Di artikan subjek, atau seseorang memberikan nilai yang positif terhadap objek atu stimulus, dalam arti membahasnya dengan orang lain dan bahkan mengajak atau mempengaruhi atau menganjurkan orang lain merespon.

  4. Bertanggung jawab (Responsible) Sikap yang paling tinggi tingkatannya. Adalah bertanggung jawab apa yang telah di yakininya.seseorang yang telah mengambil sikap tertentu berdasarkan keyakinannya,dia harus berani mengambil resiko bila ada orang yang mencemooh atau adanya resiko lain.