Form Pendaftaran Wisuda Kemristek

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id
E-mail: fia@ub.ac.id

Formulir Pendaftaran Wisuda Program Sarjana
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. NIM
: _____________________________
2. Nama Lengkap
: ____________________________________________________________
3. Program Studi/Minat **
: Ilmu Adm. Publik / Perenc. Pembangunan / Ilmu Adm. Pemerintahan
Ilmu Adm. Bisnis / Perpajakan / Bisnis Internasional
4. Tempat,Tanggal Lahir
: ____________________________ , ____ / ____ / ______
(DD/MM/YYYY)
5. Agama **

: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / __________________
6. Jenis Kelamin **
: Laki-Laki / Perempuan
7. Nama Orang Tua
: Ayah
: ____________________________________________________
Ibu
: ____________________________________________________
8. Pekerjaan Orang Tua **
: Pegawai Negeri / Swasta / Wiraswasta / TNI / Polri / Pensiun / Tidak
Bekerja/ ………………………..
9. Alamat asal lengkap
: ____________________________________________________________
____________________________________________________________
10. Kota
: _____________________________
11. Provinsi
: _____________________________
12. Kode Pos
: __________

13. Telepon rumah
: ( _______ ) ___________________
14. HP
: _____________________________
15. e-Mail
: _____________________________
Informasi Penyusunan Skripsi
1. Tanggal Penyusunan Skripsi
: ______ / ______ / ________ (DD/MM/YYYY)
2. Judul Skripsi
: ____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________________________________
3. Dosen Pembimbing I
: ____________________________________________________________
4. Dosen Pembimbing II
: ____________________________________________________________
5. Nilai Ujian Skripsi
: ______
Data Prestasi Akademik

1. IP Kumulatif
: _________
2. SKS Kumulatif
: _________
3. Jumlah Mata Kuliah
: _________
4. Skor TOEIC (lulus)
: _________
5. Predikat Kelulusan **
: Memuaskan / Sangat Memuaskan / Dengan Pujian
6. Nomor Ijazah
: ________ / UB / S1 /_______
Paraf Op. Validasi Ijazah _________
Data Kelulusan
1. Tanggal Yudisium
: ______ / ______ / ________ (DD/MM/YYYY)
2. Lama Studi
: ______ tahun ______ bulan
3. Lulus Semester
: ______

## Ukuran Toga

: XS / S / M / L / XL / 2XL / 3XL / 4XL Paraf Op. Kemahasiswaan _____

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk menjadi periksa adanya
Malang, ___________________
Yang membuat,

* Semua kolom WAJIB DIISI
** Lingkari yang diperlukan

( ________________________ )
NIM.