FORMULIR HERREGISTRASI MAHASISWA BARU TA

FORMULIR HERREGISTRASI
MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2017/2018
Nama Perguruan Tinggi

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) TULUNGAGUNG

Program Studi

Tadris Bahasa Inggris (TBI)

DATA DIRI MAHASISWA
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)*
Nomor Pendaftaran

1720120042

Nama Mahasiswa

FIFI NUR FARIHA

Tempat Lahir

KAB. KEDIRI

Tanggal Lahir

12 Juli 1998

Jenis Kelamin

Perempuan

Alamat Tempat Tinggal selama Kuliah

Dsn. Baran Ds. Maesan Kec. Mojo Kab. Kediri

Nomor Telepon Selular

+6285646446740

Agama

Islam

Tahun Angkatan Masuk PTAI

2017

Status Awal Masuk PTAI

Baru

Jalur Masuk PTAI

SPAN-PTKIN

Semester Awal Masuk

1

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

No

Jenjang

Nama Sekolah

Jurusan / Konsentrasi

Tahun
Masuk

Tahun Lulus

1

TK/RA/PAUD

RA YPSM BARAN

2003

2005

2

MI/SD

MI YPSM BARAN

2005

2011

3

MTs/SMP

MTs YPSM BARAN

2011

2014

4

MA Negeri

2014

2017

MAN KEDIRI 2 KOTA
KEDIRI

IPS

KONDISI ORANG TUA MAHASISWA
Nama Ibu Kandung

SRI PENI SUBEKTI

Nama Bapak Kandung

SOPINGI

Alamat Rumah Orang Tua

001/012 Baran Maesan
Kec. Mojo, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Timur
64162

Pendidikan Terakhir Orang Tua

Ibu: Pendidikan Dasar
Bapak: Pendidikan Menengah Atas

Pekerjaan Utama Orang Tua
Penghasilan Orang Tua per Bulan

Bapak: Wiraswasta            

Ibu:Kurang dari Rp. 500.000,
Bapak: Rp. 500.000,- sampai Rp. 999.999,-

AKTIVITAS ORGANISASI YANG DIIKUTI
No

Tahun Masuk

Nama Organisasi

Jenis/ Bidang Organisasi

Jabatan dalam Organisasi

DATA PENDUKUNG LAINNYA
Kewarganegaraan

Indonesia

Nomor Induk Kependudukan

3506025207980001

NISN

9980663985

E-mail

fifinurfariha@gmail.com

Pekerjaan
Berat Badan

40 kg

Tinggi Badan

155 cm

Golongan Darah

A

Status dalam Perkawinan

Belum Kawin

Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suami/Istri

Tulungagung, 08 Mei 2017

FIFI NUR FARIHA

* Diisi Bagian Akademik

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: FIFI NUR FARIHA

Tempat & Tanggal Lahir

: KAB. KEDIRI, 12 Juli 1998

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Asal Sekolah

: MAN KEDIRI 2 KOTA KEDIRI

Alamat Lengkap

: 001/012 Baran Maesan
Kec. Mojo, Kab. Kediri, Provinsi Jawa Timur
64162

Status

: Calon mahasiswa IAIN Tulungagung tahun akademik
2017/2018 Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan
Program Studi Tadris Bahasa Inggris (TBI)

Dengan ini saya menyatakan bahwa jika saya diterima

sebagai mahasiswa IA

Tulungagung, selama menjadi mahasiswa saya akan sela lu bersedia menaati peraturan,
tata tertib dan kode etik mahasiswa yang berhubungan
pendidikan di IAIN Tulungagung dan saya bersedia menyele

dengan penyelenggara
saikan studi sesuai dengan

batas waktu yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan

sadar dengan penuh tanggung

jawab, tanpa adanya paksaan, intervensi dan intimida

si dari siapapun dan piha

manapun.
Mengetahui,

Tulungagung, 08 Mei 2017

Orang tua/wali

Mahasiswa

SOPINGI

FIFI NUR FARIHA