Lampiran Contoh Pengisian Blangko Ijazah SDLB 2016

  KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH SEKOLAH DASAR LUAR BIASA

  TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Luar Biasa ...........................

  (1) ....................................................................................................... menerangkan bahwa:

  (2) nama : .................................................................................... (3) tempat dan tanggal lahir : .................................................................................... (4) nama orang tua/wali : .................................................................................... (5) nomor induk siswa : ....................................................................................

  (6) nomor induk siswa nasional : .................................................................................... (7) nomor peserta ujian sekolah : .................................................................................... (8) sekolah asal : .................................................................................... (8a) jenis ketunaan : ....................................................................................

LULUS

  dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

  (9) ........................................., ..... ....... 2016 Kepala Sekolah,

  Pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna cap tiga jari

  (11)

  tengah tangan kiri

  (12) (10) .........................................................

  NIP. ................................................

  DN- _{Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan} ….… Ddb0000000

DAFTAR NILAI SEKOLAH DASAR LUAR BIASA

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

  (1) Nama : ..................................................................................................... (2) Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................... (3) Nomor Induk Siswa : ..................................................................................................... (4) Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................................... (4a) Jenis Ketunaan : .....................................................................................................

  Nilai Rata- Nilai Ujian Mata Pelajaran No. rata Rapor Sekolah

  (6)

  (5)

  1. Pendidikan Agama

  2. Pendidikan Kewarganegaraan

  3. Bahasa Indonesia

  5. Matematika

  6. Ilmu Pengetahuan Alam

  7. Ilmu Pengetahuan Sosial

  8. Seni Budaya dan Keterampilan

  9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

  10. Program Khusus ......................................................................................

  11. Muatan Lokal a.

  b.

  c.

  Rata-rata

  (7) ........................................., ..... ....... 2016 Kepala Sekolah,

  (10) (8) ............................................................. (9) NIP. ....................................................

  

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;

  b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)