"Efek Salep Ekstrak Herba Meniran (Phyllanthus Niruri L.) Dibandingkan Dengan Triamcinolone Acetonide 0.1% Terhadap Proses Penyembuhan Luka Sayat Mukosa Rongga Mulut Tikus Wistar Jantan Secara Histopatologi ".

(1)

v Universitas Kristen Maranatha ABSTRAK

Luka sering terjadi pada mukosa mulut dapat disebabkan oleh trauma maupun infeksi. Proses penyembuhan luka terbagi menjadi empat fase, yaitu fase hemostasis, inflamasi, proliferasi dan remodeling. Triamcinolone acetonide 0.1% merupakan obat sintetik anti inflamasi yang digunakan untuk membantu proses penyembuhan luka dengan memengaruhi fase inflamasi pada luka. Secara empiris herba Meniran (Phyllanthus niruri L.) digunakan untuk mengatasi inflamasi. Tujuan penelitian untuk mengetahui perbandingan efek salep ekstrak herba Meniran (EHM) dan triamcinolone acetonide 0.1 % (TA) dalam proses penyembuhan luka sayat mukosa rongga mulut tikus Wistar jantan secara histopatologi.

Penelitian bersifat eksperimental laboratorik, dengan hewan coba tikus Wistar jantan, sebanyak 30 ekor dan dibagi menjadi 5 kelompok (n=6). Tiap tikus dilakukan penyayatan pada mukosa labial mandibula sedalam 1 mm, panjang 5 mm. Kelompok I, II dan III diberikan perlakuan dengan EHM 2.5%, 5% dan 10%, kelompok IV dan V diberikan basis salep (kontrol negatif) dan TA (kontrol pembanding). Data yang diukur adalah jumlah sel neutrofil dan fibroblast yang diperiksa pada hari ketiga, kelima dan ketujuh. Analisis data dengan ANAVA satu arah dilanjutkan dengan Tukey HSD, α = 0.05 dengan kemaknaan p < 0.05. Hasil penelitian didapatkan penurunan jumlah sel neutrofil pada kelompok I (14.33), kelompok II (11.90), dan kelompok III (10.70) jika dibandingkan dengan kelompok IV (15.70). Namun potensi kelompok I, II dan III tidak dapat disetarakan dengan kelompok V (7.73). Peningkatan jumlah sel fibroblast pada kelompok I (14.00), kelompok II (15.76), kelompok III (16.50) jika dibandingkan dengan kelompok IV (13.33). Namun potensi kelompok I, II dan III tidak dapat disetarakan dengan kelompok V (12.40).

Simpulan yang diperoleh adalah EHM memberikan pengaruh terhadap jumlah sel neutrofil dan fibroblast namun potensinya tidak dapat disetarakan dengan TA dalam proses penyembuhan luka.

Kata kunci : Penyembuhan luka, Mukosa rongga mulut, salep ekstrak herba meniran (Phyllanthus niruri L.), salep triamcinolone acetonide 0.1%, sel neutrofil, sel fibroblast.

(2)

vi Universitas Kristen Maranatha ABSTRACT

Injuries on oral mucosa can be caused by trauma or infection. The process of wound healing is divided into four phases, which is hemostasis, inflammation, proliferation, and remodeling. Triamcinolone acetonide 0.1% is a synthetic anti-inflammatory drug that is used to help to heal the wound by affecting the inflammatory phase of the wound. Empirically meniran’s herb (Phyllanthus niruri L.) are also used to reduce inflammation.

The purpose of this study to compare the effects of extract of meniran’s herb (EMH) and triamcinolone acetonide 0.1 % (TA) in the wound healing process of

male Wistar rats’s oral mucose by histopathology examination.

This study is an experimental laboratory research with 30 male Wistar rats and were divided into 5 groups (n = 6). Incisised on rats performed on the mandibular labial mucosa as deep as 1 mm and length of 5 mm. The first, the second and third groups was treated with EMH 2.5%, 5% and 10%, fourth and fifth groups was treated with an ointment base (negatif control group) and TA (comparator control). The measured data is the number of neutrophils and fibroblasts cells that were examined on the third, fifth and seventh day. Data were analyzed using one-way ANOVA followed by Tukey HSD with α = 0.05 and α significance of <0.05.

The results showed a decrease in neutrophil cell counts in group I (14:33), Group II (11.90), and group III (10.70) when compared to group IV (15.70). But the potential of group I, II and III can not be equated with the group V (7.73). The increase in the number of fibroblasts in group I (14:00), Group II (15.76), Group III (16:50) when compared to group IV (13:33). But the potential of group I, II and III can not be equated with the group V (12:40).

The conclusions are EHM influence on the number of neutrophils and fibroblasts cells but its potential can not be equated with the TA in the process of wound healing.

Keywords: Wound healing, oral mucosa, extraction of meniran’s herb (Phyllanthus niruri L.), triamcinolone acetonide 0.1%, Neutrophils cells, Fibroblast cells.

(3)

ix Universitas Kristen Maranatha DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ... i

LEMBAR PERSETUJUAN ... ii

SURAT PERNYATAAN ... iii

SURAT PERSETUJUAN PERBAIKAN ... iv

ABSTRAK ... v

ABSTRACT ... vi

PRAKATA ... vii

DAFTAR ISI ... ix

DAFTAR BAGAN...xiv

DAFTAR GRAFIK ...xv

DAFTAR TABEL... xvi

DAFTAR GAMBAR ... xvii

DAFTAR LAMPIRAN ... xviii

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah ... 1

1.2 Identifikasi Masalah... 4

1.3 Maksud dan Tujuan Penelitian ... 5

1.3.1 Maksud Penelitian ... 5

1.3.2 Tujuan Penelitian... 5

(4)

x Universitas Kristen Maranatha

1.4.1 Manfaat Akademik ... 6

1.4.2 Manfaat Praktis ... 6

1.5 Kerangka Pemikiran ... 6

1.6 Hipotesis ... 10

1.7 Metode Penelitian ... 11

1.8 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 12

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Mukosa Rongga Mulut ... 13

2.1.1 Definisi dan Fungsi ... 13

2.1.2 Klasifikasi Mukosa Rongga Mulut ... 14

2.1.3 Struktur ... 15

2.1.3.1 Epitel Mukosa Rongga Mulut ... 15

2.1.3.2 Lamina Propria Mukosa Rongga Mulut ... 16

2.1.3.3 Suplai Darah ... 17

2.1.3.4 Persyarafan ... 17

2.2 Luka ... 18

2.2.1 Definisi Luka ... 18

2.2.2 Jenis Luka ... 18

2.2.3 Penyembuhan Luka ... 19

2.2.3.1 Klasifikasi Penyembuhan Luka ... 20

2.2.3.2 Fase Penyembuhan Luka ... 20

(5)

xi Universitas Kristen Maranatha

2.2.3.2.2 Fase Inflamasi ... 24

2.2.3.2.3 Fase Proliferasi ... 26

2.2.3.2.4 Fase Maturasi ... 27

2.2.3.3 Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka ... 28

2.2.4 Komplikasi Luka ... 29

2.3 Herba Meniran (Phyllanthus niruri L.) ... 29

2.3.1 Toksonomi Meniran (Phyllanthus niruri L.) ... 30

2.3.2 Morfologi Meniran ... 31

2.3.3 Manfaat dan Kandungan ... 31

2.4 Triamcinolone Acetonide 0.1 % Topikal ... 35

2.5 Basis Salep ... 36

BAB III BAHAN DAN METODE PENELITIAN 3.1 Alat dan Bahan ... 38

3.1.1 Alat Penelitian ... 38

3.1.2 Bahan ... 39

3.1.3 Hewan Coba ... 39

3.2 Metode Penelitian ... 40

3.2.1 Desain Penelitian ... 40

3.2.2 Variabel Penelitian ... 40

3.2.3 Definisi Operasional Variabel ... 41

3.2.4 Penentuan Besar Sampel ... 43

(6)

xii Universitas Kristen Maranatha

3.3.1 Pengumpulan Bahan Uji... 43

3.3.2 Persiapan Bahan Uji ... 44

3.3.2.1 Pembuatan Sediaan Histopatologi ... 44

3.3.3 Persiapan Alat dan Bahan ... 47

3.3.4 Prosedur Penelitian ... 47

3.3.5 Alur Penelitian... 49

3.4 Metode Analisis Data ... 49

3.4.1 Hipotesis Statistik ... 50

3.4.2 Kriteria Uji ... 51

3.5 Aspek Etik Penelitian ... 51

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian ... 52

4.1.1 Analisis Statistik Jumlah Sel Neutrofil ... 56

4.1.2 Analisis Statistik Jumlah Sel Fibroblast ... 60

4.2 Pembahasan ... 63

4.3 Uji Hipotesis ... 65

4.3.1 Hipotesis 1 ... 65

4.3.2 Hipotesis 2 ... 66

4.3.3 Hipotesis 3 ... 67

(7)

xiii Universitas Kristen Maranatha BAB V SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan ... 69

5.2 Saran ... 70

DAFTAR PUSTAKA ... 71

LAMPIRAN ... 73

(8)

xiv Universitas Kristen Maranatha DAFTAR BAGAN

Bagan 3.1 Alur Penelitian ... 49 Bagan 4.1 Pengaruh Flavonoid dan TA Terhadap Proses Inflamasi ... 64

(9)

xv Universitas Kristen Maranatha DAFTAR GRAFIK

Grafik 4.1. Diagram Batang Jumlah Sel Neutrofil ... 54 Grafik 4.2. Diagram Batang Jumlah Sel Fibroblast ... 55

(10)

xvi Universitas Kristen Maranatha DAFTAR TABEL

Tabel 4.1. Hasil Penelitian Rerata Jumlah Sel Neutrofil / 1 LPB ... 54 Tabel 4.2. Hasil Penelitian Rerata Jumlah Sel Fibroblast / 1 LPB ... 55 Tabel 4.3. Hasil ANAVA Jumlah Sel Neutrofil / 1 LPB ... 56 Tabel 4.4. Hasil Uji Tukey HSD Jumlah Sel Neutrofil / 1 LPB Pada Hari

Ketiga... 57 Tabel 4.5. Hasil Uji Tukey HSD Jumlah Sel Neutrofil / 1 LPB Pada Hari Kelima ... 58 Tabel 4.6. Hasil Uji Tukey HSD Jumlah Sel Neutrofil / 1 LPB Pada Hari Ketujuh ... 58 Tabel 4.7. Hasil Uji ANAVA Jumlah Sel Fibroblas / 1 LPB ... 60 Tabel 4.8. Hasil Uji Tukey HSD Jumlah Sel Fibroblas / 1 LPB Pada Hari Kelima ... 61 Tabel 4.9. Hasil Uji Tukey HSD Jumlah Sel Fibroblas / 1 LPB Pada Hari Ketujuh ... 61

(11)

xvii Universitas Kristen Maranatha DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Fase Penyembuhan Luka ... 21

Gambar 2.2. Fase Hemostasis ... 24

Gambar 2.3. Fase Inflamasi ... 26

Gambar 2.4. Fase Proliferasi ... 27

Gambar 2.5. Fase Maturasi ... 27

Gambar 2.6. Tumbuhan Meniran ... 30

Gambar 2.7. Struktur Kimia Flavonoid ... 33

Gambar 2.8. Struktur Kimia Tanin ... 34

Gambar 2.9. Struktur Kimia Triterpenoid ... 35

Gambar 2.10. Struktur Kimia Triamcinolone acetonide ... 36

Gambar 3.1 Sel Neutrofil ... 42

Gambar 3.2 Sel Fibroblast... 43

Gambar 4.1. Gambaran histopatologi luka sayat mukosa labial hari ketiga ... 52

Gambar 4.2. Gambaran histopatologi luka sayat mukosa labial hari kelima ... 53

(12)

xviii Universitas Kristen Maranatha DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat Keputusan Komisi Etik Penelitian ... 73

Lampiran 2 Tabel Konversi Dosis ... 74

Lampiran 3 Foto Alat dan Bahan Penelitian ... 75

Lampiran 4 Foto Percobaan ... 79

Lampiran 5 Hasil Data Jumlah Sel Neutrofil dan Fibroblast ... 82

5.1. Jumlah Sel Neutrofil ... 82

5.2. Jumlah Sel Fibroblast ... 83

Lampiran 6 Hasil Analisis Statistik... 84

6.1. Uji Data Neutrofil ... 84

6.1.1. Uji Data Neutrofil Hari Ketiga ... 84

6.1.2. Uji Data Neutrofil Hari Kelima... 86

6.1.3. Uji Data Neutrofil Hari Ketujuh ... 88

6.2. Uji Data Fibroblast ... 90

6.2.1. Uji Data Fibroblast Hari Ketiga ... 90

6.2.2. Uji Data Fibroblast Hari Kelima ... 92

(13)

1 Universitas Kristen Maranatha BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Mukosa rongga mulut merupakan lapisan epitel yang meliputi dan melindungi rongga mulut. Lapisan ini terdiri dari epitel gepeng berlapis baik yang berkeratin maupun yang tidak berkeratin yang berfungsi sebagai proteksi, sensasi, dan sekresi kelenjar rongga mulut. Fungsi proteksi adalah untuk melindungi rongga mulut dari trauma yang dapat menyebabkan terjadinya luka pada rongga mulut sehingga mikroorganisme dapat masuk dan menyebabkan terjadinya infeksi.1

Luka adalah keadaan struktur dan fungsi anatomis kulit maupun mukosa normal yang rusak akibat proses patalogis. Penyembuhan luka merupakan proses kompleks dan dinamis dengan lingkungan luka yang berubah sesuai dengan status kesehatan individu.1

Proses penyembuhan luka melibatkan empat tahapan penyembuhan luka yaitu tahap hemostasis, inflamasi, proliferasi dan remodelling. Hemostasis merupakan proses pembentukkan bekuan pada dinding pembuluh darah yang rusak untuk mencegah kehilangan darah, vasokinstriksi pembuluh darah di daerah luka, serta mempertahankan darah dalam keadaan cair di dalam sistem vaskuler.1, 3, 23

Fase inflamasi terjadi segera setelah terjadi luka dan berakhir pada hari 3 – 5. Proses hemostasis yang telah terjadi selain mengaktifkan pembentukkan pembekuan darah yang kemudian menyatukan tepi luka tetapi juga menarik zat kimia ke daerah luka. Pembentukan prostaglandin pada proses hemostasis

(14)

Universitas Kristen Maranatha menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas dari pembuluh darah di daerah luka. Polimorfonuklear (PMN) terutama neutrofil adalah sel pertama yang menuju ke daerah luka. Jumlahnya meningkat cepat dan mencapai puncaknya pada 24 – 48 jam. Neutrofil melakukan fagositosis dengan mencerna mikroorganisme patologis dan sisa – sisa jaringan. Bila tidak terjadi infeksi maka neutrofil berumur pendek dan jumlahnya menurun dengan cepat setelah hari ketiga.1, 23, 25

Fase proliferasi berlangsung dari hari ketiga sampai ke hari 30 setelah terjadinya luka. Fase ini ditandai dengan pembentukan jaringan granulasi pada luka. Jaringan granulasi merupakan kombinasi dari elemen seluler termasuk fibroblast dan sel inflamasi yang bersamaan dengan timbulnya kapiler baru tertanam dalam jaringan ekstra seluler dari matriks kolagen.. Peningkatan jumlah fibroblast pada daerah luka merupakan kombinasi dari proliferasi dan migrasi. Fibroblast berasal dari sel – sel mesenkim lokal, pertumbuhannya disebabkan oleh sitokin yang diproduksi oleh makrofag, dan faktor infeksi mikroba. Fibroblast merupakan elemen utama pada proses pembentukan protein struktural yang berperan dalam pembentukan jaringan. Fibroblast juga memproduksi kolagen dalam jumlah besar. 2, 21

Fase maturasi atau remodelling dimulai hari ke-21 dan berakhir satu sampai dua tahun setelah terjadinya luka. Fibroblast terus mensintesis kolagen. Kolagen menjalin dirinya, menyatukan dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi kecil, kehilangan elastisitas dan meninggalkan garis putih.2, 21

Penyembuhan luka pada mukosa rongga mulut baik disebabkan oleh trauma atau tindakan operasi, merupakan suatu proses fisiologis yang terjadi alami, tetapi proses

(15)

Universitas Kristen Maranatha tersebut sangat penting. Proses penyembuhan luka dapat berjalan dengan baik bila proses tersebut terjadi secara cepat dan efektif. 1,2,3

Komplikasi proses penyembuhan luka yang lambat disebabkan adanya infeksi mikro-organisme yang dapat memperlambat proses penyembuhan luka yang akhirnya akan menghasilkan chronic non-healing wounds. Saat ini banyak obat maupun herbal yang dipakai untuk mempercepat proses penyembuhan luka, sehingga komplikasi tersebut dapat dihindari. 1,4

Masyarakat Indonesia sudah sejak ratusan tahun lalu memiliki tradisi memanfaatkan tumbuhan dari lingkungan sekitarnya dalam pemeliharaan kesehatan ataupun pengobatan. Banyak tumbuhan obat mempunyai peranan penting dalam proses penyembuhan luka. Salah satu tumbuhan obat yang dikenal di masyarakat adalah herba meniran (Phyllanthus niruri L.).5,6

Pada beberapa penelitian yang telah dilakukan oleh Khaled dkk pada tahun 2012, menjelaskan bahwa herba meniran (Phyllanthus niruri L.) merupakan herba yang dapat digunakan untuk mempercepat penyembuhan luka pada kulit tikus wistar. Kandungan utama yang terdapat dalam herba meniran (Phyllanthus niruri L.) sebagai senyawa aktif di antaranya adalah flavonoid, tanin dan triterpenoid. Flavonoid merupakan agen anti inflamasi dimana senyawa ini bekerja dengan cara menghambat enzim siklooksigenase yang memengaruhi fase inflamasi sehingga dapat memengaruhi proses penyembuhan luka. Flavonoid juga memiliki efek aintioksidan yang dapat mencegah radikal bebas menghambat proses penyembuhan luka. Tanin merupakan agen antibakteri dan hemostasis, tanin juga berperan dalam merangsang pembentukan jaringan kolagen.6

(16)

Universitas Kristen Maranatha Obat yang dipakai untuk membantu proses penyembuhan luka pada mukosa mulut dapat berasal dari obat sintetik seperti obat anti inflamasi dan antibiotik. Obat anti inlamasi yang sering digunakan untuk membantu proses penyembuhan luka di rongga mulut adalah triamcinolone acetonide 0.1% yang tersedia dalam berbagai sediaan seperti salep dan krim. Efek samping penggunaan triamcinolone acetonide 0.1 % pada mukosa rongga mulut dapat berupa bengkak, iritasi, rasa gatal, kering, kemerahan, dan rasa terbakar pada daerah yang diobati. Efek samping penggunaan obat antibiotik pada mukosa rongga mulut dapat berupa hipersensitivitas, iritasi, dan pada penggunaan yang tidak sesuai dengan anjuran dapat menyebabkan resistensi mikroba terhadap antibiotik. Selain itu, harga jual antibiotik dan anti inflamasi cukup mahal di indonesia, sehingga peneliti ingin mengetahui efek herba meniran (Phyllanthus niruri L.) sebagai alternatif agen anti inflamasi dan sebagai terapi pendukung anti mikroba pada proses penyembuhan luka di mukosa rongga mulut.5,7

1.2. Identifikasi Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, identifikasi masalah penelitian ini adalah sebagai berikut :

1. Apakah salep ekstrak herba meniran (Phyllanthus niruri L.) memberikan pengaruh terhadap jumlah sel neutrofil pada proses penyembuhan luka mukosa rongga mulut tikus Wistar.

(17)

Universitas Kristen Maranatha 2. Apakah salep ekstrak herba meniran (Phyllanthus niruri L.) memberikan

pengaruh terhadap jumlah sel fibroblast pada proses penyembuhan luka mukosa rongga mulut tikus Wistar.

3. Apakah salep ekstrak herba meniran (Phyllanthus niruri L.) memiliki potensi yang setara dibandingkan dengan triamcinolone acetonide 0.1% terhadap jumlah sel neutrofil pada proses penyembuhan luka mukosa rongga mulut tikus Wistar.

4. Apakah salep ekstrak herba meniran (Phyllanthus niruri L.) memiliki potensi yang setara dibandingkan dengan triamcinolone acetonide 0.1% terhadap jumlah sel fibroblast pada proses penyembuhan luka mukosa rongga mulut tikus Wistar.

1.3. Maksud dan Tujuan Penelitian 1.3.1. Maksud Penelitian

Untuk mengetahui pengaruh pemberian sediaan herba meniran terhadap proses penyembuhan luka pada mukosa rongga mulut tikus Wistar.

1.3.2. Tujuan Penelitian

1. Untuk menilai pengaruh salep ekstrak herba meniran (Phyllanthus niruri L.) terhadap proses penyembuhan luka mukosa rongga mulut tikus Wistar.

2. Untuk menilai potensi salep ekstrak herba meniran (Phyllanthus niruri L.) dibandingkan dengan salep triamcinolone acetonide 0.1% terhadap proses penyembuhan luka mukosa rongga mulut tikus Wistar.

(18)

Universitas Kristen Maranatha 1.4. Manfaat karya tulis ilmiah

1.4.1. Manfaat Akademik

Menambah ilmu pengetahuan di bidang kedokteran gigi dan farmasi mengenai efek pemberian salep ekstrak herba meniran (Phyllanthus niruri L.) dalam mempengaruhi proses penyembuhan luka pada rongga mulut tikus wistar dan perbandingannya terhadap pemberian triamcinolone acetonide 0.1%.

1.4.2. Manfaat Praktis

Menginformasikan manfaat bahan ilmiah herba meniran (Phyllanthus niruri L.) untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat terutama dalam penyembuhan luka pada mukosa rongga mulut di bidang kesehatan gigi dan mulut.

1.5. Kerangka Pemikiran

Luka merupakan kasus cedera yang paling sering dialami oleh setiap manusia. Luka merupakan gangguan pada jaringan tubuh yang disebabkan oleh faktor fisik, kimia atau mikroba yang dapat sembuh melalui proses regenerasi atau fibroplastis. Komplikasi proses penyembuhan luka yang lambat dapat disebabkan oleh adanya infeksi mikroba maupun radikal bebas sehingga proses penyembuhan luka dapat terhambat dan terganggu. Tujuan penyembuhan luka adalah penutupan luka secara sempurna tanpa meninggalkan jaringan parut, kemudian melibatkan pembentukkan jaringan granulasi yang mengisi celah di antara tepi luka dan dihubungkan dengan kehilangan jaringan yang signifikan dan sedikit meninggalkan jaringan parut.7,8

(19)

Universitas Kristen Maranatha Proses penyembuhan luka dapat dipersingkat dengan pengobatan secara kimiawi maupun secara alami. Proses penyembuhan luka merupakan suatu reaksi kompleks yang berhubungan dengan reaksi seluler dan reaksi biokimia dan proses ini dapat dihambat oleh 2 faktor, yaitu faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik. Respon penyembuhan luka tergantung dari jenis jaringan yang terlibat dan gangguan yang terjadi pada jaringan selama proses penyembuhan. Proses penyembuhan luka berfungsi untuk mengembalikan integritas jaringan yang terbagi menjadi 4 tahap yaitu hemostasis, inflamasi, proliferasi dan remodeling.1,3

Tahap hemostasis merupakan suatu respon vaskular berupa vasokonstriksi yang terjadi dari awal terbentuk luka dan berlangsung 5 – 10 menit setelah terjadi luka. Vasokonstriksi akan memperlambat aliran darah ke area luka, yang mendukung terjadinya koagulasi darah (efek hemostasis). Proses ini kemudian diikuti dengan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler. Agregasi platelet pada bekuan fibrin akan mensekresikan sebagai growth factors dan sitokin. Hal tersebut akan mengakhiri tahap ini dan mengawali fase perbaikan jaringan.1,3,10

Tahap inflamasi dimulai pada saat terjadi luka pada jaringan. Waktu terjadi tahap inflamasi adalah 3 – 5 hari jika tanpa adanya faktor yang menghambat proses inflamasi. Pada respon inflamasi terjadi peningkatan permeabilitas vaskular, sehingga terjadi migrasi neutrofil dan monosit dari jaringan sekitar. Neutrofil akan menghilangkan debris dan mikroorganisme sebagai upaya pertahanan pertama untuk melawan terjadinya infeksi. Masa kehidupan sel neutrofil akan berakhir dalam beberapa hari setelah terjadinya luka apabila luka tidak terkontaminasi. Apabila fase inflamasi akut ini terus menerus terjadi, dikarenakan hipoksia luka,

(20)

Universitas Kristen Maranatha infeksi, defisiensi nutrisi, penggunaan obat, atau faktor lain yang berhubungan dengan sistem imun pasien, maka hal tersebut dapat mengganggu fase inflamasi akhir.1,3,10

Pada fase inflamasi akhir, monosit berdiferensiasi menjadi makrofag yang bertugas untuk mencerna dan membunuh bakteri patogen, jaringan mati, dan menghancurkan neutrofil yang tersisa. Makrofag memulai transisi dari inflamasi luka dengan mensekresikan berbagai kemotaktik dan growth factors yang menstimulasi migrasi sel, proliferasi, dan formasi matriks jaringan.1,3,10

Fase proliferasi didominasi dengan formasi jaringan granulasi dan epitelisasi. Durasi fase proliferatif tergantung dari besarnya luka. Kemotaktik dan growth factors dilepaskan oleh platelet dan makrofag untuk stimulasi migrasi dan mengaktivasi fibroblas. Fibroblas akan memproduksi substansi dasar untuk perbaikan luka termasuk glycosaminoglycans serta kolagen. Substansi – substansi tersebut akan membentuk jaringan ikat amorf seperti gel yang penting untuk membantu proses penyembuhan luka.10

Fase akhir dari penyembuhan luka adalah remodeling, termasuk pembentukkan kolagen baru, membentuk struktur baru dan terus meningkatkan tensile strength luka. Remodeling dapat berjalan sampai dengan dua tahun, tensile strength dapat mencapai 40 – 70 % dalam waktu empat minggu.1

Penanganan luka pada umumnya berupa pembersihan luka (debridement), irigasi, pemberian antibiotik dan pemberian anti inflamasi pada luka kronik. Kejadian penyembuhan luka dapat terhambat apabila kemampuan alami jaringan untuk memperbaiki diri berkurang, dan penanganan yang dilakukan terhadap luka

(21)

Universitas Kristen Maranatha tidak bai’k. Kekurangan komponen penyembuhan luka ini dapat berupa ulserasi dan dehisensi. Penyembuhan luka yang optimal tercapai jika tidak terjadi komplikasi dalam bentuk kekurangan atau kelebihan komponen penyembuhan luka terutama kolagen dan sel epitel.11

Herba meniran (Phyllanthus niruri L.) mengandung banyak zat –zat aktif yang sangat bermanfaat dalam mempercepat penyembuhan luka karena memiliki kandungan senyawa aktif tanin, flavanoid dan triterpenoid.6

Flavonoid diketahui sebagai agen anti inflamasi dimana senyawa ini bekerja dengan cara menghambat enzim siklooksigenase dan jalur kerja histamin sehingga dapat memengaruhi fase inflamasi pada proses penyembuhan luka. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Ahmed dkk., flavonoid dan triterpenoid diketahui dapat mempercepat penyembuhan luka karena memiliki sifat antimikroba, antioksidan, dan dapat mempercepat proses astringensia pada luka. Selain itu flavonoid juga memiliki efek analgesik ringan terutama jika digunakan topikal pada daerah yang mengalami perdangan ataupun luka. 6,12,13,14

Tanin dan triterpenoid memiliki efek vasokonstriktor pada pembuluh darah kecil. Vasokonstriksi pembuluh darah kecil dapat memberikan efek hemostasis, membatasi kehilangan cairan dan mencegah agregasi eksternal, maka regenerasi jaringan dapat ditingkatkan. Tanin juga memiliki efek yang dapat merangsang produksi sel fibroblast dan merangsang proses pembentukan jaringan kolagen dalam penyembuhan luka. Selain itu, ketika tanin berkontak dengan membran mukosa maka tanin akan bereaksi dan berikatan silang dengan protein pada sel mukus dan epitel dari mukosa, sehingga mukosa akan berikatan lebih kuat dan lebih

(22)

Universitas Kristen Maranatha tidak permeabel. Proses ini disebut astrigensia. Astringensia meningkatkan pertahanan terhadap lapisan di bawah mukosa dari mikroorganisme dan iritan kimia. Pada penelitian diketahui tanin memiliki efek antimikroba dan anti oksidan yang dapat membantu mencegah infeksi dan melawan radikal bebas sehingga mempercepat proses penyembuhan luka. 6,12,13,14

Triamcinolone acetonide 0.1% merupakan salah satu golongan obat kortikosteroid dengan sifat anti-inflamasi yang sering digunakan untuk membantu proses penyembuhan luka pada rongga mulut. Kemampuan absorpsi Triamcinolone acetonide pada mukosa rongga mulut dipengaruhi oleh berbagai macam faktor seperti bentuk sediaan, integritas mukosa, lama pemberian dan keberadaan dari proses inflamasi. Setelah terjadi penyerapan maka kortikosteroid akan terikat oleh protein plasma dan bekerja dengan cara menginduksi fosfolipase A2 dan sebagai inhibitor protein yang berfungsi sebagai pengontrol biosintesis mediator inflamasi seperti prostaglandin dan leukotrin, sehingga proses inflamasi dapat diminimalkan.7

1.6. Hipotesis

1. Salep ekstrak herba meniran (Phyllanthus niruri L.) memberikan pengaruh terhadap jumlah sel neutrofil pada proses penyembuhan luka mukosa rongga mulut tikus Wistar.

2. Salep ekstrak herba meniran (Phyllanthus niruri L.) memberikan pengaruh terhadap jumlah sel fibroblast pada proses penyembuhan luka mukosa rongga mulut tikus Wistar.

(23)

Universitas Kristen Maranatha 3. Salep ekstrak herba meniran (Phyllanthus niruri L.) memiliki potensi yang

setara dibandingkan dengan triamcinolone acetonide 0.1% terhadap jumlah sel neutrofil pada proses penyembuhan luka mukosa rongga mulut tikus Wistar. 4. Salep ekstrak herba meniran (Phyllanthus niruri L.) memiliki potensi yang

setara dibandingkan dengan triamcinolone acetonide 0.1% terhadap jumlah sel fibroblast pada proses penyembuhan luka mukosa rongga mulut tikus Wistar.

1.7. Metode Penelitian

Desain penelitian exprimental laboratorik, menggunakan hewan coba tikus Wistar sebanyak 30 ekor yang dibagi secara acak menjadi 5 kelompok (n=6). Pada mukosa rongga mulut bagian labial mandibula dibuat luka insisi sepanjang 5 mm dengan kedalaman 1 mm. Setiap hari masing-masing kelompok diberikan satu perlakuan secara topikal yaitu aplikasi salep esktrak herba meniran 2.5 %, 5 % dan 10 %, triamcinolone acetonide 0.1% sebagai kontrol pembanding dan basis salep vaselinum album sebagai kontrol negatif. Data yang diukur adalah jumlah sel neutrofil dan jumlah sel fibroblast yang dinilai pada hari ketiga, kelima dan ketujuh. Analisis data untuk jumlah sel neutrofil dan jumlah sel fibroblast dengan menggunakan ANAVA satu arah dilanjutkan dengan Tukey HSD dengan α = 0.05 menggunakan perangkat lunak.

(24)

Universitas Kristen Maranatha 1.8. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di laboratorium Farmaklogi dan Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha, Bandung, pada bulan September 2016

(25)

69 Universitas Kristen Maranatha BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

5.1.1 Simpulan Umum

1. Salep ekstrak herba meniran (Phyllanthus niruri L.) memberikan pengaruh terhadap jumlah sel neutrofil pada proses penyembuhan luka mukosa rongga mulut tikus Wistar.

2. Salep ekstrak herba meniran (Phyllanthus niruri L.) memberikan pengaruh terhadap jumlah sel fibroblast pada proses penyembuhan luka mukosa rongga mulut tikus Wistar.

3. Pemberian salep ekstrak herba meniran memiliki potensi yang setara dengan triamcinolone acetonide 0.1 % terhadap jumlah sel neutrofil pada proses penyembuhan luka mukosa rongga mulut tikus Wistar.

4. Pemberian salep ekstrak herba meniran tidak memiliki potensi yang setara dengan triamcinlone acetonide 0.1 % terhadap jumlah sel fibroblast pada proses penyembuhan luka mukosa rongga mulut tikus Wistar.

5.1.2 Simpulan Khusus

1. Pemberian salep ekstrak herba Meniran 5 % dan 10 % menurunkan jumlah sel neutrofil pada proses penyembuhan luka mukosa mulut tikus Wistar jantan.

(26)

Universitas Kristen Maranatha 2. Pemberian salep ekstrak herba Meniran 5 % dan 10 % meningkatkan jumlah

sel fibroblast di hari kelima dan ketujuh pada proses penyembuhan luka mukosa mulut tikus Wistar jantan.

3. Pemberian salep ekstrak herba meniran 5 % dan 10 % memiliki potensi yang setara dengan triamcinolone acetonide 0.1 % dalam menurunkan jumlah sel neutrofil pada hari ketujuh.

4. Pemberian salep ekstrak herba meniran memiliki potensi yang tidak setara dengan triamcinlone acetonide 0.1 % dalam meningkatkan jumlah sel fibroblast.

5.2 Saran

Penelitian ini merupakan penelitian pendahuluan yang perlu dilanjutkan dengan: 1. Menguji efek antimikroba ekstrak herba meniran dalam pengaruhnya

terhadap penyembuhan luka.

2. Berhubungan dengan jenis luka lainnya seperti luka ulkus pada mukosa atau luka paska pencabutan gigi.

(27)

EFEK SALEP EKSTRAK HERBA MENIRAN (Phyllanthus niruri L.)

DIBANDINGKAN DENGAN TRIAMCINOLONE ACETONIDE 0.1%

TERHADAP PROSES PENYEMBUHAN LUKA SAYAT

MUKOSA RONGGA MULUT TIKUS WISTAR JANTAN

SECARA HISTOPATOLOGI

SKRIPSI

Karya Tulis Ini Dibuat Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran Gigi

DANANG TRI WIBOWO BUDI

1490034

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

BANDUNG

2017

(28)

vii PRAKATA

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yesus Kristus karena berkat, rahmat dan penyertaan-Nya penulis dapat menyelesaikan skripsi ini sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi pada Program Studi Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha. Skripsi ini berjudul “Efek Salep Ekstrak Herba Meniran (Phyllanthus niruri L.) Dibandingkan Dengan Triamcinolone Acetonide 0.1 % Terhadap Proses Penyembuhan Luka Sayat Mukosa Rongga Mulut Tikus Wistar Jantan Secara Histopatologi”. Dalam penyusunan dan penulisan skripsi ini penulis menyadari telah banyak menerima bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan yang baik ini penulis ingin mengucapkan terimakasih yang sebesar – besarnya kepada:

1. Winny Suwindere drg., M.S. selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Kristen Maranatha Bandung.

2. Franky Oscar drg., Sp.BM., M.Kes selaku dosen pembimbing utama atas dukungan, bantuan dan arahan, serta kesediaan meluangkan waktu untuk membimbing penulis hingga skripsi ini dapat selesai.

3. Rosnaeni Dra., Apt. Selaku dosen pembimbing pendamping atas dukungan, bantuan dan arahan, serta kesediaan meluangkan waktu untuk membimbing penulis hingga skripsi ini dapat selesai.

4. Seluruh staf pengajar dan staf karyawan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Kristen Maranatha Bandung.

(29)

viii

5. Roro Wahyudianingsih, dr., SpPA dan L. K. Liana, dr., SpPA, M.Kes. dalam memberikan bantuannya sebagai dokter konsultan histopatologi di Laboratorium Patologi Anatomi Universitas Kristen Maranatha.

6. Seluruh keluarga terutama orang tua tercinta Budi Santoso drg. (alm) dan Katarina Sri Budiyati atas segala doa, dukungan, kasih sayang, perhatian dan bantuan berupa moril maupun materil yang tidak bisa terbalas oleh penulis. 7. Istri tercinta Niluh Putu Ayu Dewi Wardhani atas segala doa, dukungan, kasih

sayang, perhatian dan bantuan yang tidak bisa terbalaskan oleh penulis. 8. Cindy Christi yang telah membantu dan memberikan masukan kepada penulis

dalam memilih judul penelitian.

9. Jane Firsty, Iou Devina dan Gedsa Asandi yang telah memberikan bantuan dan dukungan sehingga skripsi ini dapat selesai dengan baik.

10. Angkatan 2013 Program Studi Pendidikan Kedokteran Gigi Universitas Kristen Maranatha atas segala dukungan dan bantuannya.

Kiranya Tuhan Yesus akan membalas segala kebaikan dan bantuan dari semua pihak yang telah membantu dan mendukung penulis dalam menyelesaikan penelitian dan skripsi ini.

Akhir kata, penulis berharap semoga skripsi ini dapat menambah wawasan para pembaca tentang manfaat dan pengaruh tumbuhan herba khususnya tumbuhan meniran terhadap proses penyembuhan luka.

Bandung, Desember 2016

(30)

71 Universitas Kristen Maranatha DAFTAR PUSTAKA

1. Miloro M, Ghali GE, Larsen P, Waite P. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 2nd ed. London : BC Decker; 2004 : 8 - 12

2. T Velnar, T Bailey, V Smrkolj. The Wound Healing Process: an Overview of the Cellular and Molecular Mechanisms. The Journal of International Medical Research : 2009; 37: 1528 – 1542.

3. James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker. Oral and Maxillofacial Surgery. 6th ed. Missouri : Elsevier; 2014 : 43

4. Fernandes K. P. S., Bussadori S.K., Marques M.M., Sumie N., Wadt Y., Bach E., dkk. Healing and Cytotoxic Effect of Psidium Guajava Leaf Extracts. Vol 9: Braz j. 2010 : 449 – 453.

5. Acuan Sediaan Herbal. 1st ed, vol. 1. Jakarta : BPOM; 2012 : 6

6. Khaled A, Mahmood A, Fahmi M. Wound Healing Potential of Phyllanthus niruri Leaf Extract in Exeprimental Rats. Middle East Journal of Scientific Research. 2012; 11(11):1614-1618

7. Boateng J.A.S., Matthews K.H., Stevens H.N.E., Ecleston G.M. Wound Healing Dressings and Drug System. JPS. 97 (8) : 2008 : 2892 – 2923. 8. Saman, S. KEP, NS. 2011. Konsep Luka dan Perawatan Luka.

9. Masir O, Manjas M, Putra AE, Agus S. Pengaruh Cairan Kultur Filtrate Fibroblas (CCF) Terhadap Penyembuhan Luka; Penelitian Eksperimental Pada Rattus Norvegicus Galur Wistar. Jurnal Kesehatan Andalas. 2012:1(3)

10. Mackay D, Miller AL. Nutritional Support for Wound Healing. Alternative Medicine Review, 4(8): 2003; 359 – 377.

11. Sabirin IPR, Makoen AM, Hernowo BS. Peran Ekstrak Etanol Topikal Daun Mengkudu (Morinda citridolia L) Pada Penyembuhan Luka Ditinjau Dari Imunoekspresi CD34 dan Kolagen Pada Tikus Galur Wistar. Majalah Kedokteran Bandung. 2013:4(45).

12. Bruneton J. Pharmacognosy, Phytochemistry Medicinal Plants. 2nd_ed. 1999.

13. Mills S., Bone K. Principle and Practice of Phytotheraphy: Modern Herbal Medicine. Toronto: Churcill Livingstone. 2000.

14. Mills S, Bone K. Principles and Practice of Phytotherapy. 1st ed. London: Churchil Livingstone. 2000: 21-34

15. Hanafiah KA. Rancangan Percobaan Aplikatif. 2nd _{ed. Jakarta:} Rajagrafindo Persada: 2008.

16. Formularium Nasional. 2nd ed. Jakarta: DEPKES RI. 1978 17. Salep Rimpang Temu Ireng. 1st _{ed. Jakarta: BPOM, 2014 : 8}

18. Nanci A. Ten Cate’s Oral Histology Development, Structure, and Function. 6th ed. Philadelphia : Elsevier; 2002 : 329 – 74

19. Kardos T, Kieser J. Clinical Oral Biology. 2nd_{ed. New Zealand:} Unigraphics; 2000: 88-89

20. Berkovitz B.K.B, Moxham B.J, Linden.R.W.A, Sloan A.J. Master Dentistry Oral Biology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2011: 220 – 248

(31)

Universitas Kristen Maranatha 21. Sjamsuhidat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd_{ed. Jakarta: EGC;}

2005: 66 – 68

22. Dealey C, Cameron J. Wound Management. 1st_{ed. USA : Wiley Blackwell;} 2008: 1-15

23. Wray D, Stenhous D. Textbook of General and Oral Surgery. Churchill Livingstone; 2003: 5 – 10

24. Siregar BM, Bachsinar B. Atlas Berwarna dan Dasar – Dasar Teknik Bedah Minor. 1st ed. Jakarta: Widya Medika; 1995: 3

25. Barrett K, Brooks H, Boitano S, Barman S. Ganong’s Review of Medical Physiology. 23rd_{ed. Mcgraw Hill Lange. 2010: 63}–₇₇

26. Sabiston. Buku Ajar Bedah. Vol 1, 2nd_{ed: ECG; 1995: 148}–₁₄₉

27. Junquiera J.C, Carneiro J. Basic Histology Text and Atlas. 11th_{ed. New} York: McGraw Hill; 2005

28. Arifin A, Sjamsul; Holisotan H, Euis; Makmur, Lukman; Maolana S, Yana. Ilmu Kimia dan Kegunaan Tumbuh-Tumbuhan Obat Indonesia. Jilid 1. Bandung: ITB

29. United State Department of Agriculture, Natural Resources Conservation Service.https://plants.usda.gov/java/ClassificationServlet?source=display &classid=PHNI2

30. Paithankar V. V., Raut K. S., Charde R. M., Vyas J. V. Phyllanthus niruri: A Magic Herb. Research in Pharmacy. 2011: 2-9.

31. Dalimartha, Setiawan. Atlas Tumbuhan Obat Indonesia. Edisi 2. Jakarta : pustaka bunda. 2006: 116 – 118

32. Syamsudin, M. Nutrasetikal. Edisi 1. Yogyakarta : Graha Ilmu. 2013: 80 33. Dealey C. The Care of Wound. Blackwell science. USA.1994.

34. Laurence D. R., Bacharach A. L.,Evaluation of drug activities: pharmacometrics. London : Academic press. 1964.

35. J. Graham Smith, Raymond J. Zawisza, Harvey B. Triamcinolone Acetonide – A Highly Effective New Topical Steroid. American medical asociation. 1998

36. Jacob SE, Steele T. Corticosteroid classes: a quick reference. J Am Acad Dermatol. 2006;54:723-7

37. European Pharmacopoeia Suplements. 3rd Edition. Council of Europe: 2001. Pg 3815 – 3816

38. Ross, Michael H; Pawlina, W. Histology: A Text and Atlas: 2006

39. John F Ash, David A Morton, Sheryl A Scott. Histology : The Big Picture. USA: McGraw Hill : 2013. Pg 19 – 33, 103 – 123

(1)

Universitas Kristen Maranatha

2. Pemberian salep ekstrak herba Meniran 5 % dan 10 % meningkatkan jumlah sel fibroblast di hari kelima dan ketujuh pada proses penyembuhan luka mukosa mulut tikus Wistar jantan.

3. Pemberian salep ekstrak herba meniran 5 % dan 10 % memiliki potensi yang setara dengan triamcinolone acetonide 0.1 % dalam menurunkan jumlah sel neutrofil pada hari ketujuh.

4. Pemberian salep ekstrak herba meniran memiliki potensi yang tidak setara dengan triamcinlone acetonide 0.1 % dalam meningkatkan jumlah sel fibroblast.

5.2 Saran

Penelitian ini merupakan penelitian pendahuluan yang perlu dilanjutkan dengan: 1. Menguji efek antimikroba ekstrak herba meniran dalam pengaruhnya

terhadap penyembuhan luka.

2. Berhubungan dengan jenis luka lainnya seperti luka ulkus pada mukosa atau luka paska pencabutan gigi.

(2)

EFEK SALEP EKSTRAK HERBA MENIRAN (Phyllanthus niruri L.)

DIBANDINGKAN DENGAN TRIAMCINOLONE ACETONIDE 0.1%

TERHADAP PROSES PENYEMBUHAN LUKA SAYAT

MUKOSA RONGGA MULUT TIKUS WISTAR JANTAN

SECARA HISTOPATOLOGI

SKRIPSI

Karya Tulis Ini Dibuat Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran Gigi

DANANG TRI WIBOWO BUDI

1490034

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

BANDUNG

2017

(3)

vii PRAKATA

Histopatologi”. Dalam penyusunan dan penulisan skripsi ini penulis menyadari

telah banyak menerima bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan yang baik ini penulis ingin mengucapkan terimakasih yang sebesar – besarnya kepada:

1. Winny Suwindere drg., M.S. selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Kristen Maranatha Bandung.

2. Franky Oscar drg., Sp.BM., M.Kes selaku dosen pembimbing utama atas dukungan, bantuan dan arahan, serta kesediaan meluangkan waktu untuk membimbing penulis hingga skripsi ini dapat selesai.

3. Rosnaeni Dra., Apt. Selaku dosen pembimbing pendamping atas dukungan, bantuan dan arahan, serta kesediaan meluangkan waktu untuk membimbing penulis hingga skripsi ini dapat selesai.

4. Seluruh staf pengajar dan staf karyawan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Kristen Maranatha Bandung.

(4)

viii

sayang, perhatian dan bantuan yang tidak bisa terbalaskan oleh penulis. 8. Cindy Christi yang telah membantu dan memberikan masukan kepada penulis

dalam memilih judul penelitian.

9. Jane Firsty, Iou Devina dan Gedsa Asandi yang telah memberikan bantuan dan dukungan sehingga skripsi ini dapat selesai dengan baik.

10. Angkatan 2013 Program Studi Pendidikan Kedokteran Gigi Universitas Kristen Maranatha atas segala dukungan dan bantuannya.

Kiranya Tuhan Yesus akan membalas segala kebaikan dan bantuan dari semua pihak yang telah membantu dan mendukung penulis dalam menyelesaikan penelitian dan skripsi ini.

Akhir kata, penulis berharap semoga skripsi ini dapat menambah wawasan para pembaca tentang manfaat dan pengaruh tumbuhan herba khususnya tumbuhan meniran terhadap proses penyembuhan luka.

Bandung, Desember 2016

(5)

71 Universitas Kristen Maranatha

DAFTAR PUSTAKA

1. Miloro M, Ghali GE, Larsen P, Waite P. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 2nd ed. London : BC Decker; 2004 : 8 - 12

2. T Velnar, T Bailey, V Smrkolj. The Wound Healing Process: an Overview of the Cellular and Molecular Mechanisms. The Journal of International Medical Research : 2009; 37: 1528 – 1542.

3. James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker. Oral and Maxillofacial Surgery. 6th ed. Missouri : Elsevier; 2014 : 43

4. Fernandes K. P. S., Bussadori S.K., Marques M.M., Sumie N., Wadt Y., Bach E., dkk. Healing and Cytotoxic Effect of Psidium Guajava Leaf Extracts. Vol 9: Braz j. 2010 : 449 – 453.