Fotocopy Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup
KOP SURAT PERUSAHAAN
Nomor
Lampiran
Perihal
: ........................
: ........................
: ........................
Kepada Yth:
Menteri Lingkungan Hidup
di
tempat
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengolahan limbah bahan berbahaya
dan beracun dengan data-data sebagai berikut:
I. Identitas pemohon
1. Nama
............................................................................................
2. Jabatan
3. Alamat
………………………………………………………………………………………….
............................................................................................
………………………………………………….Kode Pos : (..................)
Nomor
4. Telp/Fax
Alamat e5. mail
(........) ......................./(.......) ........................
............................................................................................
II. Identitas perusahaan
1.
2.
Nama
Alamat
Perusahaan
.............................................................................................
….........................................................................................
…………………………………………………..Kode Pos :
(…...............)
3.
Alamat Lokasi
Kegiatan
….........................................................................................
…………………………………………………..Kode Pos :
(…...............)
4.
Nomor Telp/Fax
5.
Alamat e-mail
Jenis
Usaha/kegiatan
No./Tanggal
Akte Pendirian
6.
7.
8.
9.
10.
NPWP
Jenis Izin
Pengolahan
yang
dimohonkan
Izin-izin dan
(........) ...................../(.......) …….................
……………………………………………………………………………
…………….
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Pengolahan Limbah B3 Kegiatan Sendiri
Pengolahan Limbah B3 Kegiatan lain
Jenis izin/persetujuan
No. Surat Persetujuan/Izin
1
persetujuan
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
AMDAL/UKL-UPL
IMB
Izin Lokasi
SIUP
TDP
................
Lain-lain
III. Persyaratan Administrasi
No.
1.
2.
Dokumen
Jenis Dok
No. dan Tgl
Persetujuan
Instansi
Penerbit
Keterangan
Surat pengantar
permohonan izin
pengolahan
Lembar
pernyataan
keabsahan
dokumen
3.
Akte Pendirian
Perusahaan
4.
Izinizin/persetujuan
a. Izin Lingkungan
AMDAL:
UKL/UPL:
b. Izin Lokasi
c. SIUP/IUT/izin
Operasional
Rumah sakit
d. IMB
5.
6.
7.
8.
Fotocopy Asuransi
Pencemaran
Lingkungan
Hidup
Memiliki Lab.
Analisa dan/atau
alat analisa
limbah B3
Memiliki Tenaga
Terdidik Bidang
Analisa dan
pengolahan
Limbah B3
Laporan realisasi
kegiatan
pengolahan
limbah B3 (untuk
2
perpanjangan)
9.
Laporan hasil uji
coba pengolahan
limbah B3
IV.
Keterangan Lokasi
Apakah insinerator
berada pada lokasi
penghasil limbah B3?
Jika YA, persyaratan
lokasi insinerator wajib
memenuhi:
1) merupakan daerah
bebas banjir; dan
2) jarak antara lokasi
pengolahan dengan
lokasi fasilitas
umum minimum 50
meter.
Jika TIDAK,
persyaratan lokasi
insinerator wajib
memenuhi:
1) merupakan daerah
bebas banjir;
2) pada jarak paling
dekat 150 meter dari
jalan utama/jalan tol
dan 50 meter untuk
jalan lainnya;
3) pada jarak paling
dekat 300 meter dari
daerah permukiman,
perdagangan, rumah
sakit, pelayanan
kesehatan atau
kegiatan sosial,
hotel, restoran,
fasilitas keagamaan
dan pendidikan;
4) pada jarak paling
dekat 300 meter dari
garis pasang naik
laut, sungai, daerah
pasang surut, kolam,
danau, rawa, mata
air dan sumur
penduduk; dan
3
5)
pada jarak
paling dekat 300
meter dari daerah
yang dilindungi
(cagar alam, hutan
lindung dan lainlainnya).
V.
Persyaratan Fasilitas Pengolahan Limbah B3
Apakah pengoperasian
insinerator menerapkan
sistem operasi berikut?
1)Sistem Keamanan
Fasilitas (minimum)
a. memiliki sistem penjagaan
24 jam yang dapat
memantau, mengawasi
dan mencegah orang yang
tidak berkepentingan
masuk ke lokasi;
b. mempunyai pagar
pengaman atau
penghalang lain yang
memadai dan suatu
sistem untuk mengawasi
keluar-masuk orang dan
kendaraan melalui pintu
gerbang maupun jalan
masuk lain;
c. mempunyai tanda yang
mudah terlihat dari jarak
10 meter dengan tulisan
“Berbahaya” yang
dipasang pada
unit/bangunan
pengolahan dan
penyimpanan, serta tanda
“Yang Tidak
Berkepentingan Dilarang
Masuk” yang ditempatkan
disetiap pintu masuk ke
dalam fasilitas dan pada
setiap jarak 100 meter di
sekeliling lokasi; dan
d. mempunyai penerangan
yang memadai disekitar
lokasi
2)Sistem pencegahan
terhadap kebakaran
(minimum)
a. memasang sistem arde
(Electrical Spark
Grounding);
4
b. memasang tanda
peringatan, yang jelas
terlihat dari jarak 10
meter, dengan tulisan:
Awas Berbahaya , Li bah B3 Mudah Menyala dll
c.Dilara
memasang
peralatan
g Keras Me yalaka Api Atau Rokok !
pendeteksi bahaya
kebakaran yang bekerja
secara otomatis selama 24
jam terus-menerus,
berupa:
d. alat deteksi peka asap
(smoke sensing alarm);
dan
e. alat deteksi peka panas
(heat sensing alarm).
f. tersedianya sistem
pemadam kebakaran yang
berupa:
1. sistem permanen dan
otomatis, dengan
menggunakan bahan
pemadam air, busa, gas
atau bahan kimia
kering dengan jumlah
dan mutu sesuai
kebutuhan; dan
2. pemadam kebakaran
portable dengan
kapasitas minimum 10
kg untuk setiap 100 m2
dalam ruangan
g. menata jarak atau lorong
antara kontainerkontainer yang berisi
limbah B3 minimum 60
cm sehingga tidak
menggangu gerakan
orang, peralatan
pemadam kebakaran,
peralatan
pengendali/pencegah
tumpahan limbah dan
peralatan untuk
menghilangkan
kontaminasi ke semua
arah di dalam lokasi; dan
h. menata jarak antara
bangunan-bangunan yang
memadai sehingga mobil
kebakaran mempunyai
akses menuju lokasi
5
kebakaran.
3)Sistem pencegahan
tumpahan limbah B3
a. mempunyai rencana,
dokumen dan petunjuk
teknis operasi pencegahan
tumpahan limbah B3
yang meliputi:
b. pemeriksaan mingguan
terhadap fasilitas
pengolahan; dan
c. sistem tanda bahaya
peringatan dini yang
bekerja selama 24 jam
dan yang akan memberi
tanda bahaya sebelum
terjadi tumpahan/luapan
limbah (level control).
d. memiliki sistem deteksi
yang dapat
mengidentifikasi setiap
kelainan yang terjadi,
seperti malfungsi,
kerusakan, kelalaian
operator, kebocoran atau
tumpahan yang dapat
menyebabkan terlepasnya
limbah dari fasilitas
pengolahan ke
lingkungan. Sistem ini
juga harus menyangkut
mekanisme tanggap
darurat;
Catatan:
Disamping itu hal yang
harus diperhatikan adalah
penggunaan bahan
penyerap (absorbent) yang
sesuai dengan jenis dan
karakteristik tumpahan
limbah B3.
4)Sistem penanggulangan
keadaan darurat
(minimum)
a. ada koordinator
penanggulangan keadaan
darurat, yang
bertanggung jawab
melaksanakan tindakantindakan yang harus
6
dilakukan sesuai dengan
prosedur penanganan
kondisi darurat yang
terjadi;
b. jaringan komunikasi
atau pemberitahuan
kepada:
1. tim penanggulangan
keadaan darurat;
2. dinas pemadam
kebakaran;
3. pihak kepolisian;
4. ambulans dan
pelayanan kesehatan;
5. sekolah, rumah sakit
dan penduduk
setempat; dan
6. aparat pemerintah
terkait setempat.
c. memilki prosedur
evakuasi bagi seluruh
pekerja fasilitas
pengolahan limbah B3;
d. mempunyai peralatan
penanggulangan keadaan
darurat;
e. tersedianya peralatan
dan baju pelindung bagi
seluruh staf
penanggulangan keadaan
darurat di lokasi, dan
sesuai dengan jenis
limbah B3 yang ditangani
di lokasi tersebut;
f. memiliki prosedur
tindakan darurat
pengangkutan;
g. menetapkan prosedur
untuk penutupan
sementara fasilitas
pengolahan; dan
h. melakukan pelatihan
bagi karyawan dalam
penanggulangan keadaan
darurat yang dilakukan
minimum dua kali dalam
setahun.
7
5) Sistem pengujian
peralatan (minimum)
a. semua alat pengukur,
peralatan operasi
pengolahan dan
perlengkapan pendukung
operasi harus diuji
minimum sekali dalam
setahun; dan
b. hasil pengujian harus
dituangkan dalam berita
acara yang memuat hasil
uji coba penanganan
sistem darurat.
Informasi tersebut harus
selalu tersedia di lokasi
fasilitas pengolahan
limbah B3.
6)Sistem pemberdayaan
karyawan
a. Pelatihan dasar,
diantaranya:
b. pengenalan limbah:
meliputi jenis limbah,
sifat dan karakteristik
serta bahayanya
terhadap lingkungan dan
manusia, serta tindakan
pencegahannya;
c. peralatan pelindung:
menyangkut kegunaan
dan penggunaannya;
d. pelatihan untuk
keadaan darurat:
meliputi kebakaran,
ledakan, tumpahan,
matinya listrik, evakuasi
dan sebagainya;
e.
prosedur inspeksi;
f. pertolongan pertama
pada kecelakaan (P3K);
g. peraturan keselamatan
kerja (K3); dan
h. peraturan perundangundangan tentang
pengelolaan limbah B3.
i. Pelatihan khusus
j. pemeliharaan peralatan
pengolahan dan
peralatan penunjangnya;
8
k. pengoperasian
insinerator dan peralatan
penunjangnya;
l. laboratorium;
m. dokumentasi dan
pelaporan; dan
n. prosedur penyimpanan
dokumentasi dan
pelaporan.
VI.
Penanganan Limbah B3 Sebelum Diolah
1. Jenis
limbah
yang dibakar
B3
2. Komposisi
kimia
organik
dan
anorganik limbah B3
yang dibakar:
- Uji Karakteristik
- Proksimat analisis
(heating value)
- Kandungan
BTX
(Benzene, Toluene,
Xylene),
Total
Organic
Halide,
Chlorinated Phenol
- Test
khusus
(mengacu
pada
komponenkomponen
dalam
Lampiran 3 PP No.
85 Tahun 1999)
VII.
Keterangan Insinerator
a. Nama alat dan tipe
………………………………………………………………………
b. Kapasitas
.................. kg/jam
c. Daya
.................. watt
d. Jenis operasi
Batch
Kontinyu
Lainnya: ..................(sebutkan)
e. Dimensi
internal/volume ruang
bakar
Ruang Bakar/Chamber
I : (…...x…...x…....)m/.......m3
II : (…...x…...x…....)m/.......m3
III : (…...x…...x…....)m/.......m3
f. Temperatur dan
tekanan operasi di
ruang bakar
Setting Temperatur pada Ruang Bakar/Chamber I
:.......°C - ........°C
II : ......°C - ........°C
III : ......°C - ........°C
Tekanan operasi Ruang Bakar/Chamber
9
I : .........atm
II : .........atm
III : ......... atm
g. Bahan pembuat
ruang bakar,
ketebalan dinding
ruang bakar
h.Cara/teknologi
feeding
i. Proses operasi
pembakaran
j. Jenis bahan bakar
yang digunakan dan
flow rate-nya
k. Komposisi kimia
bahan bakar yang
digunakan
l. Spesifikasi teknis
dan desain dari
nozzle dan burner
m.Waktu tinggal
limbah dalam
zona/ruang
pembakar
n. Tempat dan
deskripsi dari alat
pencatat suhu,
tekanan, aliran dan
alat-alat pengontrol
lain
o. Deskripsi sistem
pemutus umpan
limbah yang bekerja
otomatis
VIII. Spesifikasi Cerobong
a. Tinggi dan diameter
cerobong
Tinggi
: ..................................m
Diameter : ..................................m
b. Letak sampling hole
c. Jumlah sampling
hole
d. Diameter sampling
hole (cm)
10
e. Fasilitas platform
Akses menuju titik
sampling : tangga,...
f. Fasilitas
penggantung alat
g. Lokasi sumber listrik
IX.
Spesifikasi Alat Pengendali Pencemaran Udara
a. Pre-cleaner partikel :
Cyclone
(sebutkan lainnya:.............................)
b. Peralatan
pengendalian
pencemaran udara
Wet Scrubber
Electrostatic Precipitator
Bag House
Adsorber
(sebutkan lainnya:.............................)
c. Data efisiensi dan
kapasitas alat
pengendali
pencemaran udara
yang digunakan
Efisiensi : ......................%
Kapasitas : ......................
d. Sistem operasi
pengendalian
pencemaran udara
(berupa narasi dan
gambar teknis)
X.
Sistem Operasi
1) Waktu yang
diperlukan dalam 1
(satu) kali periode
pembakaran
2) Metode pengukuran
suhu di ruang
bakar I dan ruang
bakar II
3) Metode pengukuran
suhu
dikeluaran
sebelum
scrubber
dan
setelah
scrubber atau di
cerobong
(dapat
dibaca
secara
langsung
selama
proses pembakaran
berlangsung)
4) Pengelolaan limbah
cair yang dihasilkan
11
dari proses
pembakaran
5) Pengelolaan residu
dari proses
pembakaran
XI. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengelolaan Limbah B3*
1.
Nama
Pemohon
……………………………………………………………………………………
2.
Jabatan
……………………………………………………………………………………
3.
Pekerjaan
……………………………....................................................................
4
Surat Kuasa
……………………………………………………………………………………
5.
Alamat
dan/atau
Domisili
......................................................................................................
.....................................................................................................
Prov/Kab/Kota………………………………...Kode Pos : (..................)
6.
Nomor Telp/
Faksimili
(..........) …………................../(.........) ..........................
7.
Alamat E-mail
……………………………………………………………………………………
………………………………
*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh penanggung jawab kegiatan
Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar bila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Nama, Tanda tangan pemohon dan cap perusahaan
Bermaterai 6000
12
Nomor
Lampiran
Perihal
: ........................
: ........................
: ........................
Kepada Yth:
Menteri Lingkungan Hidup
di
tempat
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengolahan limbah bahan berbahaya
dan beracun dengan data-data sebagai berikut:
I. Identitas pemohon
1. Nama
............................................................................................
2. Jabatan
3. Alamat
………………………………………………………………………………………….
............................................................................................
………………………………………………….Kode Pos : (..................)
Nomor
4. Telp/Fax
Alamat e5. mail
(........) ......................./(.......) ........................
............................................................................................
II. Identitas perusahaan
1.
2.
Nama
Alamat
Perusahaan
.............................................................................................
….........................................................................................
…………………………………………………..Kode Pos :
(…...............)
3.
Alamat Lokasi
Kegiatan
….........................................................................................
…………………………………………………..Kode Pos :
(…...............)
4.
Nomor Telp/Fax
5.
Alamat e-mail
Jenis
Usaha/kegiatan
No./Tanggal
Akte Pendirian
6.
7.
8.
9.
10.
NPWP
Jenis Izin
Pengolahan
yang
dimohonkan
Izin-izin dan
(........) ...................../(.......) …….................
……………………………………………………………………………
…………….
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Pengolahan Limbah B3 Kegiatan Sendiri
Pengolahan Limbah B3 Kegiatan lain
Jenis izin/persetujuan
No. Surat Persetujuan/Izin
1
persetujuan
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
AMDAL/UKL-UPL
IMB
Izin Lokasi
SIUP
TDP
................
Lain-lain
III. Persyaratan Administrasi
No.
1.
2.
Dokumen
Jenis Dok
No. dan Tgl
Persetujuan
Instansi
Penerbit
Keterangan
Surat pengantar
permohonan izin
pengolahan
Lembar
pernyataan
keabsahan
dokumen
3.
Akte Pendirian
Perusahaan
4.
Izinizin/persetujuan
a. Izin Lingkungan
AMDAL:
UKL/UPL:
b. Izin Lokasi
c. SIUP/IUT/izin
Operasional
Rumah sakit
d. IMB
5.
6.
7.
8.
Fotocopy Asuransi
Pencemaran
Lingkungan
Hidup
Memiliki Lab.
Analisa dan/atau
alat analisa
limbah B3
Memiliki Tenaga
Terdidik Bidang
Analisa dan
pengolahan
Limbah B3
Laporan realisasi
kegiatan
pengolahan
limbah B3 (untuk
2
perpanjangan)
9.
Laporan hasil uji
coba pengolahan
limbah B3
IV.
Keterangan Lokasi
Apakah insinerator
berada pada lokasi
penghasil limbah B3?
Jika YA, persyaratan
lokasi insinerator wajib
memenuhi:
1) merupakan daerah
bebas banjir; dan
2) jarak antara lokasi
pengolahan dengan
lokasi fasilitas
umum minimum 50
meter.
Jika TIDAK,
persyaratan lokasi
insinerator wajib
memenuhi:
1) merupakan daerah
bebas banjir;
2) pada jarak paling
dekat 150 meter dari
jalan utama/jalan tol
dan 50 meter untuk
jalan lainnya;
3) pada jarak paling
dekat 300 meter dari
daerah permukiman,
perdagangan, rumah
sakit, pelayanan
kesehatan atau
kegiatan sosial,
hotel, restoran,
fasilitas keagamaan
dan pendidikan;
4) pada jarak paling
dekat 300 meter dari
garis pasang naik
laut, sungai, daerah
pasang surut, kolam,
danau, rawa, mata
air dan sumur
penduduk; dan
3
5)
pada jarak
paling dekat 300
meter dari daerah
yang dilindungi
(cagar alam, hutan
lindung dan lainlainnya).
V.
Persyaratan Fasilitas Pengolahan Limbah B3
Apakah pengoperasian
insinerator menerapkan
sistem operasi berikut?
1)Sistem Keamanan
Fasilitas (minimum)
a. memiliki sistem penjagaan
24 jam yang dapat
memantau, mengawasi
dan mencegah orang yang
tidak berkepentingan
masuk ke lokasi;
b. mempunyai pagar
pengaman atau
penghalang lain yang
memadai dan suatu
sistem untuk mengawasi
keluar-masuk orang dan
kendaraan melalui pintu
gerbang maupun jalan
masuk lain;
c. mempunyai tanda yang
mudah terlihat dari jarak
10 meter dengan tulisan
“Berbahaya” yang
dipasang pada
unit/bangunan
pengolahan dan
penyimpanan, serta tanda
“Yang Tidak
Berkepentingan Dilarang
Masuk” yang ditempatkan
disetiap pintu masuk ke
dalam fasilitas dan pada
setiap jarak 100 meter di
sekeliling lokasi; dan
d. mempunyai penerangan
yang memadai disekitar
lokasi
2)Sistem pencegahan
terhadap kebakaran
(minimum)
a. memasang sistem arde
(Electrical Spark
Grounding);
4
b. memasang tanda
peringatan, yang jelas
terlihat dari jarak 10
meter, dengan tulisan:
Awas Berbahaya , Li bah B3 Mudah Menyala dll
c.Dilara
memasang
peralatan
g Keras Me yalaka Api Atau Rokok !
pendeteksi bahaya
kebakaran yang bekerja
secara otomatis selama 24
jam terus-menerus,
berupa:
d. alat deteksi peka asap
(smoke sensing alarm);
dan
e. alat deteksi peka panas
(heat sensing alarm).
f. tersedianya sistem
pemadam kebakaran yang
berupa:
1. sistem permanen dan
otomatis, dengan
menggunakan bahan
pemadam air, busa, gas
atau bahan kimia
kering dengan jumlah
dan mutu sesuai
kebutuhan; dan
2. pemadam kebakaran
portable dengan
kapasitas minimum 10
kg untuk setiap 100 m2
dalam ruangan
g. menata jarak atau lorong
antara kontainerkontainer yang berisi
limbah B3 minimum 60
cm sehingga tidak
menggangu gerakan
orang, peralatan
pemadam kebakaran,
peralatan
pengendali/pencegah
tumpahan limbah dan
peralatan untuk
menghilangkan
kontaminasi ke semua
arah di dalam lokasi; dan
h. menata jarak antara
bangunan-bangunan yang
memadai sehingga mobil
kebakaran mempunyai
akses menuju lokasi
5
kebakaran.
3)Sistem pencegahan
tumpahan limbah B3
a. mempunyai rencana,
dokumen dan petunjuk
teknis operasi pencegahan
tumpahan limbah B3
yang meliputi:
b. pemeriksaan mingguan
terhadap fasilitas
pengolahan; dan
c. sistem tanda bahaya
peringatan dini yang
bekerja selama 24 jam
dan yang akan memberi
tanda bahaya sebelum
terjadi tumpahan/luapan
limbah (level control).
d. memiliki sistem deteksi
yang dapat
mengidentifikasi setiap
kelainan yang terjadi,
seperti malfungsi,
kerusakan, kelalaian
operator, kebocoran atau
tumpahan yang dapat
menyebabkan terlepasnya
limbah dari fasilitas
pengolahan ke
lingkungan. Sistem ini
juga harus menyangkut
mekanisme tanggap
darurat;
Catatan:
Disamping itu hal yang
harus diperhatikan adalah
penggunaan bahan
penyerap (absorbent) yang
sesuai dengan jenis dan
karakteristik tumpahan
limbah B3.
4)Sistem penanggulangan
keadaan darurat
(minimum)
a. ada koordinator
penanggulangan keadaan
darurat, yang
bertanggung jawab
melaksanakan tindakantindakan yang harus
6
dilakukan sesuai dengan
prosedur penanganan
kondisi darurat yang
terjadi;
b. jaringan komunikasi
atau pemberitahuan
kepada:
1. tim penanggulangan
keadaan darurat;
2. dinas pemadam
kebakaran;
3. pihak kepolisian;
4. ambulans dan
pelayanan kesehatan;
5. sekolah, rumah sakit
dan penduduk
setempat; dan
6. aparat pemerintah
terkait setempat.
c. memilki prosedur
evakuasi bagi seluruh
pekerja fasilitas
pengolahan limbah B3;
d. mempunyai peralatan
penanggulangan keadaan
darurat;
e. tersedianya peralatan
dan baju pelindung bagi
seluruh staf
penanggulangan keadaan
darurat di lokasi, dan
sesuai dengan jenis
limbah B3 yang ditangani
di lokasi tersebut;
f. memiliki prosedur
tindakan darurat
pengangkutan;
g. menetapkan prosedur
untuk penutupan
sementara fasilitas
pengolahan; dan
h. melakukan pelatihan
bagi karyawan dalam
penanggulangan keadaan
darurat yang dilakukan
minimum dua kali dalam
setahun.
7
5) Sistem pengujian
peralatan (minimum)
a. semua alat pengukur,
peralatan operasi
pengolahan dan
perlengkapan pendukung
operasi harus diuji
minimum sekali dalam
setahun; dan
b. hasil pengujian harus
dituangkan dalam berita
acara yang memuat hasil
uji coba penanganan
sistem darurat.
Informasi tersebut harus
selalu tersedia di lokasi
fasilitas pengolahan
limbah B3.
6)Sistem pemberdayaan
karyawan
a. Pelatihan dasar,
diantaranya:
b. pengenalan limbah:
meliputi jenis limbah,
sifat dan karakteristik
serta bahayanya
terhadap lingkungan dan
manusia, serta tindakan
pencegahannya;
c. peralatan pelindung:
menyangkut kegunaan
dan penggunaannya;
d. pelatihan untuk
keadaan darurat:
meliputi kebakaran,
ledakan, tumpahan,
matinya listrik, evakuasi
dan sebagainya;
e.
prosedur inspeksi;
f. pertolongan pertama
pada kecelakaan (P3K);
g. peraturan keselamatan
kerja (K3); dan
h. peraturan perundangundangan tentang
pengelolaan limbah B3.
i. Pelatihan khusus
j. pemeliharaan peralatan
pengolahan dan
peralatan penunjangnya;
8
k. pengoperasian
insinerator dan peralatan
penunjangnya;
l. laboratorium;
m. dokumentasi dan
pelaporan; dan
n. prosedur penyimpanan
dokumentasi dan
pelaporan.
VI.
Penanganan Limbah B3 Sebelum Diolah
1. Jenis
limbah
yang dibakar
B3
2. Komposisi
kimia
organik
dan
anorganik limbah B3
yang dibakar:
- Uji Karakteristik
- Proksimat analisis
(heating value)
- Kandungan
BTX
(Benzene, Toluene,
Xylene),
Total
Organic
Halide,
Chlorinated Phenol
- Test
khusus
(mengacu
pada
komponenkomponen
dalam
Lampiran 3 PP No.
85 Tahun 1999)
VII.
Keterangan Insinerator
a. Nama alat dan tipe
………………………………………………………………………
b. Kapasitas
.................. kg/jam
c. Daya
.................. watt
d. Jenis operasi
Batch
Kontinyu
Lainnya: ..................(sebutkan)
e. Dimensi
internal/volume ruang
bakar
Ruang Bakar/Chamber
I : (…...x…...x…....)m/.......m3
II : (…...x…...x…....)m/.......m3
III : (…...x…...x…....)m/.......m3
f. Temperatur dan
tekanan operasi di
ruang bakar
Setting Temperatur pada Ruang Bakar/Chamber I
:.......°C - ........°C
II : ......°C - ........°C
III : ......°C - ........°C
Tekanan operasi Ruang Bakar/Chamber
9
I : .........atm
II : .........atm
III : ......... atm
g. Bahan pembuat
ruang bakar,
ketebalan dinding
ruang bakar
h.Cara/teknologi
feeding
i. Proses operasi
pembakaran
j. Jenis bahan bakar
yang digunakan dan
flow rate-nya
k. Komposisi kimia
bahan bakar yang
digunakan
l. Spesifikasi teknis
dan desain dari
nozzle dan burner
m.Waktu tinggal
limbah dalam
zona/ruang
pembakar
n. Tempat dan
deskripsi dari alat
pencatat suhu,
tekanan, aliran dan
alat-alat pengontrol
lain
o. Deskripsi sistem
pemutus umpan
limbah yang bekerja
otomatis
VIII. Spesifikasi Cerobong
a. Tinggi dan diameter
cerobong
Tinggi
: ..................................m
Diameter : ..................................m
b. Letak sampling hole
c. Jumlah sampling
hole
d. Diameter sampling
hole (cm)
10
e. Fasilitas platform
Akses menuju titik
sampling : tangga,...
f. Fasilitas
penggantung alat
g. Lokasi sumber listrik
IX.
Spesifikasi Alat Pengendali Pencemaran Udara
a. Pre-cleaner partikel :
Cyclone
(sebutkan lainnya:.............................)
b. Peralatan
pengendalian
pencemaran udara
Wet Scrubber
Electrostatic Precipitator
Bag House
Adsorber
(sebutkan lainnya:.............................)
c. Data efisiensi dan
kapasitas alat
pengendali
pencemaran udara
yang digunakan
Efisiensi : ......................%
Kapasitas : ......................
d. Sistem operasi
pengendalian
pencemaran udara
(berupa narasi dan
gambar teknis)
X.
Sistem Operasi
1) Waktu yang
diperlukan dalam 1
(satu) kali periode
pembakaran
2) Metode pengukuran
suhu di ruang
bakar I dan ruang
bakar II
3) Metode pengukuran
suhu
dikeluaran
sebelum
scrubber
dan
setelah
scrubber atau di
cerobong
(dapat
dibaca
secara
langsung
selama
proses pembakaran
berlangsung)
4) Pengelolaan limbah
cair yang dihasilkan
11
dari proses
pembakaran
5) Pengelolaan residu
dari proses
pembakaran
XI. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengelolaan Limbah B3*
1.
Nama
Pemohon
……………………………………………………………………………………
2.
Jabatan
……………………………………………………………………………………
3.
Pekerjaan
……………………………....................................................................
4
Surat Kuasa
……………………………………………………………………………………
5.
Alamat
dan/atau
Domisili
......................................................................................................
.....................................................................................................
Prov/Kab/Kota………………………………...Kode Pos : (..................)
6.
Nomor Telp/
Faksimili
(..........) …………................../(.........) ..........................
7.
Alamat E-mail
……………………………………………………………………………………
………………………………
*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh penanggung jawab kegiatan
Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar bila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Nama, Tanda tangan pemohon dan cap perusahaan
Bermaterai 6000
12