LAPORAN PENDAHULUAN O M II

LAPORAN PENDAHULUAN

OLD MYOCARD INFARK

A. PENGERTIAN
Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung
akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner
berkurang. (Brunner & Sudarth, 2002)
Akut Infark miocard adalah nekrosis miocard akibat aliran darah ke otot
jantung terganggu. (Suyono, 1999)
Old miocard infark adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh
karena sumbatan arteri koroner (Hudak & Gallo; 1997). Sumbatan terjadi
oleh karena adanya aterosklerotik pada dinding arteri koroner, sehingga
menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung
B. ETIOLOGI
1.

Faktor penyebab (Kasuari, 2002):
a. Suplai oksigen ke myocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
1) Faktor pembuluh darah :
 Aterosklerosis.

 Spasme
 Arteritis
2) Faktor sirkulasi :
 Hipotensi
 Stenosis aorta
 Insufisiensi
3) Faktor darah :
 Anemia
 Hipoksemia
 Polisitemia
b. Curah jantung yang meningkat :
1) Aktifitas berlebihan
2) Emosi
3) Makan terlalu banyak
4) Hypertiroidisme

1

c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
1) Kerusakan miocard

2) Hypertropi miocard
3) Hypertensi diastolic
2.

Faktor predisposisi :
a. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
1) Usia lebih dari 40 tahun
2) Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita
meningkat setelah menopause
3) Hereditas
4) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
b. Faktor resiko yang dapat diubah :
1) Mayor :
 hiperlipidemia
 hipertensi
 Merokok
 Diabetes
 Obesitas
 Diet tinggi lemak jenuh, kalori
2) Minor:

 Inaktifitas fisik
 Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius,
kompetitif).
 Stress psikologis berlebihan.

C. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala infark miokard ( TRIAS ) adalah :
1. Nyeri :
a.

Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak
mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian
atas, ini merupakan gejala utama.

b.

Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak
tertahankan lagi.

2

c.

Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat
menjalarke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya
lengan kiri).

d.

Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau
gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan
tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).

e.

Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.

f.

Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis

berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.

g.

Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang
hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu
neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).

2. Laboratorium
Pemeriksaan Enzim jantung :
a.

CPK-MB/CPK
Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6
jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.

b.

LDH/HBDH
Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk

kembali normal

c.

AST/SGOT
Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam,
memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari

3. EKG
Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi
dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang
terjadi kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan
adanya nekrosis.
Skor nyeri menurut White :
0 = Tidak mengalami nyeri
1 = Nyeri pada satu sisi tanpa menggangu aktifitas
2 = Nyeri lebih pada satu tempat dan mengakibatkan terganggunya
aktifitas, misalnya kesulitan bangun dari tempat tidur, sulit menekuk
kepala dan lainnya.

3

D. PATOFISIOLOGI
a.

Proses terjadinya infark
Thrombus menyumbat aliran darah arteri koroner, sehingga suplai
nutrisi dan O2 ke bagian distal terhambat., sel otot jantung bagian distal
mengalami hipoksia iskhemik infark, kemudian serat otot menggunakan
sisa akhir oksigen dalam darah, hemoglobin menjadi tereduksi secara
total dan menjadi berwarna biru gelap, dinding arteri menjadi permeable,
terjadilah edmatosa sel, sehingga sel mati.

b.

Mekanisme nyeri pada OMI
Hipoksia yang terjadi pada jaringan otot jantung memaksa sel untuk
melakukan

metabolisme

CO2

(metabolisme

anaerob),

sehingga

menghasilkan asam laktat dan juga merangsang pengeluaran zat-zat
iritatif lainnya seperti histamine, kinin, atau enzim proteolitik seluler
merangsang ujung-ujung syaraf reseptor nyeri di otot jantung, impuls
nyeri dihantarkan melalui serat saraf aferen simpatis, kemudian
dihantarkan ke thalamus, korteks serebri, serat saraf aferen, dan
dipersepsikan nyeri. Perangsangan syaraf simpatis yang berlebihan
akan menyebabkan :
1)

Meningkatkan kerja jantung dengan menstimulasi SA Node
sehingga menghasilkan frekuensi denyut jantung lebih dari normal

(takikardi).

2)

Merangsang kelenjar keringat sehingga ekresi keringat berlebihan.
Menekan kerja parasimpatis, sehingga gerakan peristaltik menurun,
akumulasi cairan di saluran pencernaan, rasa penuh di lambung,
sehingga merangsang rasa mual / muntah.

3)

Vasokonstriksi pembuluh darah perifer, sehinga aliran balik darah
vena ke atrium kanan meningkat, dan akhirnya tekanan darah
meningkat.

4

Aterosklerosis
Trombosis
Konstriksi arteri koronaria

Aliran darah ke jantung menurun
Oksigen dan nutrisi turun
Jaringan Miocard Iskemik
Nekrose lebih dari 30 menit
Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak
seimbang
Supply Oksigen ke Miocard turun

Seluler hipoksia

Metabolisme an aerob
Gangguan
pertukara
n
gas

Timbunan asam
laktat
meningkat

Fatique

Nyeri akut

Integritas membran sel berubah

Cemas

Intoleransi
aktiftas
COP turun

E. PATHWAYS

Resiko
penurunan
curah jantung

Kontraktilit
as
turun

Resiko
penurunan
perfusi
Jaringan
jantung

5

Kegagalan
pompa
jantung
Gagal jantung

Kelebihan volume
cairan

Sumber: Brunner and Suddart (2011), textbook of medical – surgical nursing

6

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

EKG
Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis

2.

Enzim Jantung.
CPKMB, LDH, AST

3.

Elektrolit.
Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas,
misal hipokalemi, hiperkalemi

4.

Sel darah putih
Leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah
IMA berhubungan dengan proses inflamasi

5.

Kecepatan sedimentasi
Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan inflamasi.

6.

Kimia
Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut
atau kronis

7.

AGD
Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau
kronis.

8.

Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.

9.

Foto dada
Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK
atau aneurisma ventrikuler.

10. Ekokardiogram
Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau
dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.
11. Pemeriksaan pencitraan nuklir
a.

Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel
miocardia, misal lokasi atau luasnya IMA

b.

Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik

12. Pencitraan darah jantung (MUGA)
Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding

7

regional dan fraksi ejeksi (aliran darah)
13. Angiografi koroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya
dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan
mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu
dilakukan pada fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty
atau emergensi.
14. Digital subtraksion angiografi (PSA)
Teknik yang digunakan untuk menggambarkan
15. Nuklear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup
ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan
bekuan darah.
16. Tes stress olah raga
Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering
dilakukan

sehubungan

dengan

pencitraan

penyembuhan.
G. PENATALAKSANAAN
1.

Rawat ICCU, puasa 8 jam

2.

Tirah baring, posisi semi fowler.

3.

Monitor EKG

4.

Infus D5% 10 – 12 tetes/ menit

5.

Oksigen 2 – 4 lt/menit

6.

Analgesik : morphin 5 mg atau petidin 25 – 50 mg

7.

Obat sedatif : diazepam 2 – 5 mg

8.

Bowel care : laksadin

9.

Antikoagulan : heparin tiap 4 – 6 jam /infus

10. Diet rendah kalori dan mudah dicerna
11. Psikoterapi untuk mengurangi cemas

8

talium

pada

fase

H. ASUHAN KEPERAWATAN
1.

PENGKAJIAN
a.

Pengkajian Primer
1)

Airways
- Sumbatan atau penumpukan secret
- Wheezing atau krekles

2)

Breathing
- Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
- RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
- Ronchi, krekles
- Ekspansi dada tidak penuh
- Penggunaan otot bantu nafas

3)

Circulation
- Nadi lemah , tidak teratur
- Takikardi
- TD meningkat / menurun
- Edema
- Gelisah
- Akral dingin
- Kulit pucat, sianosis
- Output urine menurun

b.

Pengkajian Sekunder
1)

Aktifitas
Gejala :
- Kelemahan
- Kelelahan
- Tidak dapat tidur
- Pola hidup menetap
- Jadwal olah raga tidak teratur
Tanda :
- Takikardi
- Dispnea pada istirahat atau aaktifitas

2)

Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner,
masalah tekanan darah, diabetes mellitus.

9

Tanda :
- Tekanan darah dapat normal / naik / turun
Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau
berdiri
- Nadi
Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat
kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur
(disritmia)
- Bunyi jantung
Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan
gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain
ventrikel
- Murmur
Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot
jantung
- Friksi ; dicurigai Perikarditis
- Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
- Edema
Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema
umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau
ventrikel
- Warna
Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukosa
atau bibir
3)

Integritas ego
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut
mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau
perawatan, khawatir tentang keuangan, kerja, keluarga.
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata,
gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri,
koma, nyeri

4)

Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.

5)

Makanan atau cairan

10

Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau
terbakar
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat,
muntah,perubahan berat badan
6)

Hygiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan

7)

Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun
(duduk atau istrahat)
Tanda : perubahan mental, kelemahan

8)

Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
-

Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak
berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan
istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri
dalam dan viseral)

-

Lokasi :
Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat
menyebar

ketangan,

rahang,

wajah.

Tidak

tertentu

lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen,
punggung, leher.
-

Kualitas :
“Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti
dapat dilihat

-

Intensitas :
Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri
paling buruk yang pernah dialami.
Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca
operasi, diabetes
mellitus , hipertensi, lansia

9)

Pernafasan:
Gejala :
- Dispnea tanpa atau dengan kerja
- Dispnea nocturnal
- Batuk dengan atau tanpa produksi sputum

11

- Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda :
- Peningkatan frekuensi pernafasan
- Nafas sesak / kuat
- Pucat, sianosis
- Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
10) Interkasi social
Gejala :
- Stress
- Kesulitan koping dengan stressor yang ada misal : penyakit,
perawatan di RS
Tanda :
- Kesulitan istirahat dengan tenang
- Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
- Menarik diri
2.

3.
No
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1)

Nyeri akut

2)

Resiko penurunan curah jantung

3)

Resiko penurunan perfusi jaringan jantung

4)

Kelebihan volume cairan

5)

Gangguan pertukaran gas

6)

Intoleransi aktifitas

7)

Cemas

INTERVENSI

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri akut (00132)
Domain 12
(kenyamanan)
Kelas 1
(kenyamanan fisik)
Definisi :
Pengalaman sensori
dan emosional yang
tidak menyenangkan

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

Kontrol nyeri (1605)

Manajemen nyeri (1400)

Definisi : Tindakan pribadi
untuk mengontrol nyeri

Definisi : pengurangan atau
reduksi nyeri sampai pada tingkat
kenyamanan yang dapat diterima
oleh pasien

Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24
jam, klien dapat :
1) Memperlihatkan
pengendalian nyeri, yang

12

1) Kaji keluhan nyeri, lokasi,
karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, dan

yang muncul akibat
kerusakan jaringan
yang aktual atau
potensial atau
digambarkan dalam
hal kerusakan
sedemikian rupa
(International
Association for the
study of Pain); awitan
yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas
ringan hingga berat
dengan akhir yang
dapat diantasipasi
atau di prediksi dan
berlangsung , 6
bulan.
Batasan karakteristik:
 Perubahan selera
makan
 Perubahan dalam
parameter
fisiologik (mis: TD,
nadi, pernapasan,
saturasi O2)
 Diaporesis
 Perilaku distraksi
(mis: berjalan
mondar mandir,
aktivitas berulang)
 Bukti nyeri
menggunakan
standar checklist
perilaku nyeri
untuk mereka
yang tidak mampu
berkomunikasi
secara verbal
 Mengekpresikan
perilaku (mis:
gelisah,
menangis,
waspada)
 Ekspresi wajah
terhadap nyeri
(mis: mata kurang
bercahaya,
tampak kacau,
gerakan mata
berpencar atau

dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut:
1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. selalu
 Mengenal faktor-faktor
penyebab (1, 2,3,4,5)
 Mengenal onset nyeri
(1,2,3,4,5)
 Tindakan pertolongan
non farmakologi
(1,2,3,4,5)
 Menggunakan
analgetik (1,2,3,4,5)
 Melaporkan gejalagejala nyeri kepada tim
kesehatan (1,2,3,4,5)
 Nyeri terkontrol
(1,2,3,4,5)
2) Menunjukkan tingkat
nyeri, dengan indikator:
1. sangat berat
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada
 Melaporkan nyeri
(1,2,3,4,5)
 Frekuensi nyeri
(1,2,3,4,5)
 Lamanya episode nyeri
(1,2,3,4,5)
 Ekspresi nyeri; wajah
(1,2,3,4,5)
 Perubahan respirasi
rate (1,2,3,4,5)
 Perubahan tekanan
darah (1,2,3,4,5)
 Kehilangan nafsu
makan (1,2,3,4,5)

beratnya nyeri.
2) Observasi respon
ketidaknyamanan secara
verbal dan non verbal.
3) Pastikan pasien menerima
perawatan analgetik dengan
tepat.
4) Gunakan strategi komunikasi
yang efektif untuk
mengetahui respon
penerimaan pasien terhadap
nyeri.
5) Evaluasi keefektifan
penggunaan kontrol nyeri
6) Monitoring perubahan nyeri
baik aktual maupun
potensial.
7) Sediakan lingkungan yang
nyaman.
8) Kurangi faktor-faktor yang
dapat menambah ungkapan
nyeri.
9) Ajarkan penggunaan tehnik
relaksasi sebelum atau
sesudah nyeri berlangsung .
10) Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk memilih
tindakan selain obat untuk
meringankan nyeri.
11) Tingkatkan istirahat yang
adekuat untuk meringankan
nyeri.
Manajemen pengobatan (2380)
Definisi : Fasilitasi penggunaan
yang aman dan efektif resep dan
obat bebas
1)

2)
3)
4)
5)
6)
7)

13

Tentukan obat yang
dibutuhkan pasien dan cara
mengelola sesuai dengan
anjuran/ dosis.
Monitor efek teraupetik dari
pengobatan.
Monitor tanda dan gejala
serta efek samping dari
obat.
Monitor interaksi obat.
Ajarkan pada pasien
keluarga cara mengatasi
efek samping pengobatan.
Pengelolaan analgetik
Periksa perintah medis

menetap pada
satu fokus)
 Sikap melindungi
 Tidak ada
harapan
 Fokus menyempit
(mis:persepsi
waktu, proses
berpikir
terhambat)
 Sikap melindungi
area nyeri
 Posisi untuk
menghindari nyeri
 Perilaku
melindungi
 Melaporkan
perilaku nyeri
 Pupil dilatasi
 Fokus diri sendiri
 Laporan diri
menggunakan
skala nyeri yang
standart
( mis:skala wajah
wong baker, skala
nilai numerik,
skala visual
analog)
 Laporan diri
menggunakan
instrument nyeri
yang standar
( mis: McGill Pain
Questionnare,
brief Pain
Inventory)

8)
9)
10)
11)
12)
13)

14)
15)

16)

Faktor yang
berhubungan:
 Agen cedera
biologi (mis:
infeksi, ischemic,
neoplasma)
 Agen cedera
kimia (mis:
terbakar,
capsaicin,
methylen chloride,
mustard agen)
 Agen cedera fisik

14

tentang obat, dosis &
frekuensi obat analgetik.
Periksa riwayat alergi
pasien.
Pilih obat berdasarkan tipe
dan beratnya nyeri.
Pilih cara pemberian IV
atau IM untuk pengobatan,
jika mungkin.
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik.
Kelola jadwal pemberian
analgetik yang sesuai.
Evaluasi efektifitas dosis
analgetik, observasi tanda
dan gejala efek samping,
misal depresi pernafasan,
mual & muntah, mulut
kering, & konstipasi.
Kolaborasi dgn dokter
untuk obat, dosis & cara
pemberian yg diindikasikan.
Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum
pengobatan.
Berikan obat dengan
prinsip 5 benar

(mis: abses,
amputasi, luka
bakar, terpotong,
prosedur operasi,
trauma, latihan
berlebih)
2

Risiko Penurunan
curah jantung
(00240)
Domain 4 (aktivitas /
istirahat)
Kelas 4 (respon
cardiovascular /
pulmonary)
Definisi: rentan
terhadap
pemompaan darah
yang tidak adekuat
oleh jantung untuk
menemukan tuntutan
metabolik tubuh yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
Faktor resiko:
- Perubahan denyut
jantung
- Perubahan irama
jantung
- Perubahan
afterload
- Perubahan
kontraktilitas
- Perubahan preload
- Perubahan stroke
volume

NOC :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24
jam, klien dapat:
 Cardiac Pump
effectiveness (0400):
Pemompaan volume
darah yang adekuat dari
ventrikel kiri untuk
mensupport tekanan
perfusi sistemik
Indikator:
1. Sangat tinggi dari
Normal
2. Tinggi dari normal
3. Sedang dari normal
4. Sedikit dari normal
5. Normal
- Tekanan darah sistolik
(1,2,3,4,5)
- Tekanan darah diastolik
(1,2,3,4,5)
- Urine output (1,2,3,4,5)
- Balance intake dan
output 24 jam (1,2,3,4,5)
- Nyeri dada (1,2,3,4,5)
- Berkeringat (1,2,3,4,5)
- Oedema perifer
(1,2,3,4,5)
 Circulation Status (0401):
Tidak ada sumbatan,
darah mengalir searah
sesuai tekanan yang
besar pada sirkuit
sistemik dan paru
-

Tekanan nadi (1,2,3,4,5)
CVP (1,2,3,4,5)
PaO2 (1,2,3,4,5)
PaCO2 (1,2,3,4,5)
Saturasi oksigen
(1,2,3,4,5)

15

NIC :
Cardiac Care (4040)
Definisi: pembatasan komplikasi
akibat ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokard dan
permintaan untuk pasien dengan
gejala gangguan fungsi jantung
Evaluasi adanya nyeri
dada ( intensitas,lokasi,
durasi)

Catat adanya disritmia
jantung

Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
putput

Monitor status
kardiovaskuler

Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung

Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi

Monitor balance cairan

Monitor adanya
perubahan tekanan darah

Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia

Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan

Monitor toleransi aktivitas
pasien

Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu

Anjurkan untuk
menurunkan stress


Vital Sign Monitoring (6680)
Definisi: pengumpulan data dan
analisis cardiovaskular,
pernapasan dan suhu tubuh
untuk menentukan dan
mencegah komplikasi.

- Cappilary refill
(1,2,3,4,5)

3

Resiko penurunan
perfusi jaringan
jantung (00200)
Domain 4 (aktivitas /
istirahat)
Kelas 4 (respon
cardiovascular /
pulmonary)
Definisi : rentan
terhadap penurunan
sirkulasi jantung,
yang mana dapat
mempengaruhi
kesehatan.

NOC :
Cardia
c pump Effectiveness
(0400)

Circula
tion status (0401)

Tissue
Perfusion : cardiac
(0405)

Vital
Sign (0802)
Setelah dilakukan asuhan
selama……ketidakefektifan
perfusi jaringan
kardiopulmonal teratasi
dengan kriteria hasil:


Faktor resiko:

16

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus
paradoksus
 Monitor adanya pulsus
alterans
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NIC :
Cardiac care : acute (4044)
Definisi: pembatasan komplikasi
pada seorang pasien yang barubaru ini mengalami sebuah
episode dari ketidakseimbangan
antara suplai oksigen myocrdial
dan permintaan yang berakibat
kerusakan fungsi jantung
Monitor nyeri dada
(durasi, intensitas dan faktorfaktor presipitasi)

Observasi perubahan
ECG

Auskultasi suara jantung
dan paru


4

- Tamponade
jantung
- Pembedahan
cardivaskuler
- Spasme arteri
koronaria
- Diabetes mellitus
- Riwayat keluarga
dengan penyakit
cardiovaskuler
- Hyperlpidemia
- Hipertensi
- Hipovolemia
- Hipoxemia
- Hipoxia
- Peningkatan dalam
protein C reaktive
- Kurang
pengetahuan
tentang faktor
resiko
- Agen parmasetikal
- Penyalahgunaan
zat

Indikator:
1. Sangat tinggi dari Normal
2. Tinggi dari normal
3. Sedang dari normal
4. Sedikit dari normal
5. Normal

Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
(1,2,3,4,5)

CVP dalam batas
normal (1,2,3,4,5)

Nadi perifer kuat dan
simetris (1,2,3,4,5)

Tidak ada oedem
perifer dan asites
(1,2,3,4,5)

Denyut jantung,
AGD, ejeksi fraksi dalam
batas normal (1,2,3,4,5)

Bunyi jantung
abnormal tidak ada
(1,2,3,4,5)

Nyeri dada tidak ada
(1,2,3,4,5)

Kelelahan yang
ekstrim tidak ada
(1,2,3,4,5)

Tidak ada ortostatik
hipertensi (1,2,3,4,5)

Kelebihan volume
cairan (00026)
Domain 2 (nutrisi)
Kelas 5 (hidrasi)

NOC :

Electrolit
and acid base balance
(0600)

Fluid
balance (0601)
Setelah dilakukan asuhan
selama……ketidakefektifan
perfusi jaringan
kardiopulmonal teratasi
dengan kriteria hasil:
Indicator :
1. Terancam
2. Terganggu
3. Cukup terganggu
4. Agak terganggu
5. Tidak terganggu

Terbebas dari
edema, efusi, anaskara
(1,2,3,4,5)

Bunyi nafas

Definisi : Retensi
cairan isotomik
meningkat
Batasan karakteristik:
Berat badan
meningkat pada
waktu yang singkat
Asupan
berlebihan
dibanding output
Tekanan
darah berubah,
tekanan arteri
pulmonalis
berubah,

17















Monitor irama dan jumlah
denyut jantung
Monitor angka PT, PTT
dan AT
Monitor elektrolit
(potassium dan magnesium)
Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer
dan denyut nadi
Monitor peningkatan
kelelahan dan kecemasan
Instruksikan pada pasien
untuk tidak mengejan selama
BAB
Jelaskan pembatasan
intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
Kelola pemberian obatobat: analgesik, anti
koagulan, nitrogliserin,
vasodilator dan diuretik.
Tingkatkan istirahat
(batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)

NIC :
Fluid management (4120)
Definisi : promosi keseimbangan
cairan dan pencegahan
komplikasi yang terjadi dari
tingkat cairan yang abnormal







Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
Monitor vital sign

-

-

-

peningkatan CVP
Distensi vena
jugularis
Perubahan
pada pola nafas,
dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe,
suara nafas
abnormal (Rales
atau crakles),
kongestikemacetan
paru, pleural
effusion
Hb dan
hematokrit
menurun,
perubahan
elektrolit,
khususnya
perubahan berat
jenis
Suara jantung
SIII
Reflek
hepatojugular
positif
Oliguria,
azotemia
Perubahan
status mental,
kegelisahan,
kecemasan

bersih, tidak ada dyspneu/
ortopneu (1,2,3,4,5)

Terbebas dari
distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
(1,2,3,4,5)

Memelihara
tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital
sign dalam batas normal
(1,2,3,4,5)

Terbebas dari
kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
(1,2,3,4,5)

Tidak ada
indikator kelebihan cairan
(1,2,3,4,5)

 Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake
kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai
instruksi
 Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring (4130)
Definisi : mengumpulkan dan
menganalisis data pasien untuk
mengatur keseimbangan cairan
 Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan
eliminasi
 Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake
dan output
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Mekanisme
pengaturan
melemah
Asupan
cairan berlebihan
Asupan
natrium berlebihan

18

odema
5

Gangguan
pertukaran gas
(00030)
Domain 3 (eliminasi
dan pertukaran)
Kelas 4 (fungsi
pernapasan

NOC:

NIC :
Respiratory Status : Airway Management (3140)
Definisi: memfasilitasi kepatenan
Gas exchange

Electrolit and acid udara yang masuk
base balance (0600)

Respiratory Status :  Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
ventilation (0403)
bila perlu

Vital Sign (0802)
Definisi : Kelebihan

Posisikan pasien untuk
Setelah dilakukan tindakan
atau kekurangan
memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama ….
dalam oksigenasi
Gangguan pertukaran pasien  Identifikasi pasien perlunya
dan atau
teratasi dengan kriteria hasil:
pemasangan alat jalan nafas
pengeluaran
Indikator :
buatan
karbondioksida di
1. Sangat
tinggi
dari  Pasang mayo bila perlu
dalam membran
Normal
 Lakukan fisioterapi dada jika
kapiler alveoli
2. Tinggi dari normal
perlu
3. Sedang dari normal
 Keluarkan sekret dengan
Batasan karakteristik: 4. Sedikit dari normal
batuk atau suction

Gangguan
5. Normal
 Auskultasi suara nafas, catat
penglihatan

Mendemonstrasikan
adanya suara tambahan

Penurunan
peningkatan ventilasi dan  Lakukan suction pada mayo
CO2
oksigenasi yang adekuat  Berika bronkodilator bial

Takikardi
(1,2,3,4,5)
perlu

Hiperkapnia

Memelihara
 Barikan pelembab udara

Keletihan
kebersihan paru paru dan
 Atur intake untuk cairan
bebas dari tanda tanda

somnolen
mengoptimalkan
distress
pernafasan

Iritabilitas
keseimbangan.
(1,2,3,4,5)

Hypoxia
 Monitor respirasi dan status
Mendemonstrasikan

kebingungan 
O2
batuk efektif dan suara

Dyspnoe
nafas yang bersih, tidak

nasal faring
Respiratory Monitoring (3350)
ada sianosis dan dyspneu

AGD Normal
Definisi : mengumpulkan dan
(mampu
mengeluarkan

sianosis
menganalisis data pasien
sputum, mampu bernafas
terhadap kepatenan jalan napas

warna kulit
dengan mudah, tidak ada
dan pertukaran gas yang adekuat
abnormal (pucat,
pursed lips) (1,2,3,4,5)
 Monitor rata – rata,
kehitaman)

Tanda tanda vital
kedalaman, irama dan usaha

Hipoksemia
dalam rentang normal
respirasi

hiperkarbia
(1,2,3,4,5)

Catat pergerakan dada,amati

sakit kepala

AGD dalam batas
kesimetrisan, penggunaan
ketika bangun
normal (1,2,3,4,5)
otot tambahan, retraksi otot

Frekuensi dan 
Status neurologis
supraclavicular dan
kedalaman nafas
dalam batas normal
intercostal
abnormal
(1,2,3,4,5)
 Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Faktor faktor yang

Monitor pola nafas :
berhubungan :
bradipena, takipenia,

ketidakseimb
kussmaul, hiperventilasi,
angan perfusi
cheyne stokes, biot
ventilasi


19


perubahan
membran kapileralveolar

6

Intoleransi aktivitas
(00092)
Domain 4 (aktifitas /
istirahat)
Kelas 4 (respon
cardiovascular /
pulmonary)
Definisi :
Ketidakcukupan
energu secara
fisiologis maupun
psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan
aktifitas yang diminta
atau aktifitas sehari
hari.
Batasan karakteristik:
a. melaporkan
secara verbal
adanya kelelahan
atau kelemahan.
b. Respon abnormal
dari tekanan
darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG
yang
menunjukkan
aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu
atau
ketidaknyamanan
saat beraktivitas.

NOC :

Energy
conservation (0002)

Self Care :
ADLs (0300)
Setelah dilakukan asuhan
selama……ketidakefektifan
perfusi jaringan
kardiopulmonal teratasi
dengan kriteria hasil:
Indicator :
1. Terancam
2. Terganggu
3. Cukup terganggu
4. Agak terganggu
5. Tidak terganggu
Berpartisipa
si dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR (1,2,3,4,5)

Mampu
melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara
mandiri (makan,
berpakaian, toileting,
mandi, kebersihan mulut,
berjalan, positif terhadap
diri) (1,2,3,4,5)


20

 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
 auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
NIC :
Energy Management (0180)
Defenisi: mengatur energi yang
digunakan untuk pengobatan
atau mencegah kelelahan dan
fungsi yang optimal
 Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
 Dorong anal untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber
energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy (4310)
Defenisi: resep dan bantuan
dengan fisik tertentu, kognitif,
sosial dan aktivitas spiritual untuk
meningkatkan jumlah, frekuensi
atau durasi aktivitas individu atau
kelompok

Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.

Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan

Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social

Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek

Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas yang
disukai

Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas

Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan

Monitor respon fisik,
emosi, social dan spiritual

Faktor faktor yang
berhubungan :
 Tirah Baring atau
imobilisasi
 Kelemahan
menyeluruh
 Ketidakseimbang
an antara suplai
oksigen dengan
kebutuhan
 Gaya hidup yang
dipertahankan.

7

Cemas (00146)
Domain 9 (koping /
toleransi stress),
Kelas 2 (respon
koping)
Definisi: perasaan
tidak nyaman atau
kekhawatiran yang
samar di sertai
respon automom
(sumber sering kali
tidak spesifik atau
tidak diketahui oleh
individu); perasaan
takut yang
disebabkan oleh
antisipasi terhadap
bahaya. Hal ini
merupakan isyarat

NOC :
Kontrol diri terhadap
kecemasan (1402)

NIC :
Anxiety Reduction (5820)
(penurunan kecemasan)

Definisi : tindakan pribadi
untuk menghilangkan atau
mengurangi rasa ketakutan,
ketegangan, atau
kegelisahan dari sumber
yang tidak dapat
diidentifikasikan

Definisi : meminimalkan temuan,
ketakutan, firasat, atau
kegelisahan berkaitan dengan
sumber tak dikenal untuk
mengantisipasi bahaya

Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama 2 x 24 jam ansietas
klien teratasi dengan kriteria
hasil:
Skala:
1. Tidak pernah
ditunjukkan

2)

21

1)

3)
4)

Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
pasien
Jelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan

kewaspadaan yang
memperingatkan
individu akan adanya
bahaya dan
memampukan
individu untuk
bertindak
menghadapi
ancaman.
Faktor yang
berhubungan:

Konflik
tentang tujuan
hidup

Paparan toxin

Perubahan
besar (mis:status
ekonomi,
lingkungan, status
kesehatan, fungsi
peran, status
peran)

Ancaman
terhadap status
saat ini

2. Jarang ditunjukkan
3. Kadang ditunjukkan
4. Sering ditunjukkan
5. Selalu ditunjukkan
 Monitor intensitas
kecemasan (1,2,3,4,5)
 Penurunan stimuli
lingkungan saat cemas
(1,2,3,4,5)
 Berusaha
menginformasikan
penurunan cemas
(1,2,3,4,5)
 Menggunakan coping
strategis yang efektif
(1,2,3,4,5)
 Kontrol respon
kecemasan (1,2,3,4,5)

22

mengurangi takut
5) Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
6) Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
7) Instruksikan pada pasien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi
8) Dengarkan dengan penuh
perhatian
9) Identifikasi tingkat
kecemasan
10) Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
11) Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
12) Kelola pemberian obat anti
cemas:...

DAFTAR PUSTAKA

Carolyn M. Hudak (1997). Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII.
Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC
Susan Martin Tucker (1998). Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC
Lynda Juall Carpenito (2001) Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8.
Jakarta :EGC
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s (2011) textbook of medical
– surgical nursing. 8 th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC
Price, S.A. & Wilson, L.M.(2009). Pathophysiology: Clinical concept of disease
processes. 4 th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC
Black, Joyce. M., Hawks, Jane Hokanson (2014). Edisi Bahasa Indonesia.
Keperawatan Medikal Bedah, Manajemen Klinis Untuk Hasil Yang
diharapkan, Edisi 8 Buku 2. Singapore: Elsevier.
Blackwell, Wiley (2014), Nursing Diagnoses, Definitions and Classification 2015 –
2017, tenth edition, India: Pondicherry.
Swanson, Moorhead Johnson Maas (2013), Nursing Outcome Classification
(NOC), Measurement of Health Outcomes, fifth Edition, USA: Elsevier
Mosby.
Bulechek,Butcher, Dochterman (2013), Nursing Interventions Classification
(NIC), sixth Edition, USA: Elsevier Mosby.

23

24