Agus PORTOFOLIO STROKE HEMORAGIK DD STR

Nama Peserta : dr. Agus Sholikin
Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Topik : Kasus Kegawatan: Stroke Hemoragik dd Stroke Non hemoragik
Tanggal (kasus) : 10 Mei 2016
Presenter : dr. Agus Sholikin
Nama Pasien : Tn. S
No. RM : 148717
Tanggal Presentasi : 26 Mei 2016
Pendamping : dr. Nur Hidayani
Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan 
 Ketrampilan
 Penyegaran
 Tinjauan Pustaka
 Diagnostik 

 Manajemen 

 Masalah 

 Istimewa


Neo 
B 
Ana 
Rem 
Dew 
Lan 
B
natus
ayi
k
aja
asa
sia 
umil
 Deskripsi :
Laki-laki, 69 tahun: Pasien dengan riwayat jatuh di rumah sejak 4 jam SMRS
 Tujuan :

menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen stroke
Bahan bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset
 Kasus   Audit
Cara
 Diskusi
 Presentasi
 E-mail
 Pos
membahas
dan diskusi 
Data pasien :
Nama : Tn. S
No CM : 148717
Nama RS : PKU Muhammadiyah Gombong
Telp : (0287) 471639
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan riwayat jatuh di rumah sekitar 4 jam SMRS.
Posisi saat terjatuh tidak diketahui. Sesaat setelah terjatuh pasien mengalami penurunan
kesadaran. Pasien mengalami kejang kejang, dan mendengkur. Kemudian oleh penolong,

pasien dibawa menggunakan ambulance, dalam perjalanan pasien mengalami muntahmuntah berwarna kecoklatan dan berisi sisa-sisa makanan.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien mempunyai penyakit hipertensi.
-

2 tahun yang lalu pasien mengalami stroke dirawat di RS PKU Muhammadiyah
Gombong

-

4 tahun yang lalu pasien menjalani operasi kraniotomi di RSUD Margono Purowerto
a/i perdarahan di otak setalah KLL

-

15 tahun yang lalu pasien menjalani operasi apendiktomi.

3. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa (disangkal).

4. Riwayat pekerjaan :
Pensiunan PNS
5. Lain-lain:
PEMERIKSAAN FISIK :
 Keadaan umum : tampak sakit berat, gizi kesan cukup
 Kesadaran : GCS E4 Vx M2
 Vital signs
Tekanan darah : 199/116 mmHg
Nadi

: 106x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas : 40x/menit
Suhu tubuh

: 36,3 ° C per aksilla

SPO2

: 91%

 Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, RC/RCTL (+/+), pupil anisokor
(3mm/4 mm)
 Mulut : mukosa basah (+), perot (+) ke arah kanan.
 Leher : limfonodi tak teraba
 Thoraks :
Inspeksi

: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Palpasi

: P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS

Perkusi

: P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung melebar ke kaudolateral

Auskultasi

: P/ vesikuler +/+, ST (-)
C/ S1-2 reguler, ST (-)

 Abdomen
Inspeksi

: tampak datar

Auskultasi

: peristaltik (+) N

Perkusi

: timpani

Palpasi

: NT s.d.e

 Ekstremitas
Edema

-/-/-/-

Akral dingin

-/-/-/-

Capillary refill time

1-2 detik

Motorik

3/4/3/4

Sensorik

s.d.e

Reflek patologis

Babinski dx/sn (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium
Leukosit

: 20.79/ul

Eritrosit

: 4,86x106/ul

Hemoglobin

: 15,5 g/dl

Hematokrit

: 42,0 %

Trombosit

: 308.000/ul

GDS

: 170 mg/dl

Ureum

: 25 mg/dl

Kreatinin

: 1.1 mg/dl

Kolesterol total

: 157 mg/dl

Trigliserid

: 193 mg/dl

SGOT

: 27 U/dl

SGPT

: 32 U/dl

Na

: 143 meq/L

K

: 3.63 meq/L

Cl

: 114 meq/L

EKG
Sinus Takikardia HR 101 bpm, normoaxis.
RO Thorak
Tidak dilakukan
CT Scan Kepala
Tidak dilakukan karena rusak
DIAGNOSIS
Stroke Hemoragik DD Stroke Non Hemoragik
TERAPI di IGD

-

Head up 30o

-

NRBM O2 10 lpm

-

IVFD NS 0,9% 20 tpm

-

Inj. Ceftriaxone 1gr I.V

-

Inj. Ranitidin 50 mg I.V

-

Inj. Ondancentron 4 mg I.V

-

Inj. Midazolam 2,5 mg I.V

-

Inj. Citicolin 500 mg/8 jam

-

Infus Manitol 4 x 125 cc

-

Pasang NGT

-

Pasang DC Chateter

MONITORING TANDA VITAL
Jam
21.50
21. 05
21.20
21.50

GCS
E4 Vx
M2
E3 Vx
M2
E2 Vx
M2
E1 Vx
M2

TD
199/116

HR
106

RR
40

Suhu
36,3

SPO2
91%

173/112

100

35

36,3

94%

207/96

94

36

36,5

100%

159/105

93

29

36,7

99%

Konsultasi Spesialis Saraf
Daftar Pustaka :
1. Setyopranoto I. 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. CDK 185/Vol.38 no.4/MeiJuni 2011.
2. Nuartha A, Widiastuti P. 2015. Sistem Skoring Diagnostik untuk Stroke: Skor Siriraj.
CDK-233/ vol. 42 no. 10, th. 2015.
Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis stroke melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
2. Penatalaksanaan stroke
3. Edukasi mengenai manajemen pasien dengan stroke

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1.

Subyektif:
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan riwayat jatuh di rumah sekitar 4 jam SMRS.
Posisi saat terjatuh tidak diketahui. Sesaat setelah terjatuh pasien mengalami penurunan
kesadaran. Pasien mengalami kejang kejang, dan mendengkur. Kemudian oleh
penolong, pasien dibawa menggunakan ambulance, dalam perjalanan pasien mengalami
muntah-muntah berwarna kecoklatan dan berisi sisa-sisa makanan.

2.

Obyektif:
a. Kesadaran: GCS E4 Vx M2
b. Tekanan darah : 199/116 mmHg
Nadi

: 106x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas : 40x/menit
Suhu tubuh

: 36,3 ° C per aksilla

SPO2

: 91%

c. Motorik 3/4/3/4, refleks patologis babinski dx/sn (+)
d. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan:

3.

Leukosit

: 20.79/ul

Eritrosit

: 4,86x106/ul

Hemoglobin

: 15,5 g/dl

Hematokrit

: 42,0 %

Trombosit

: 308.000/ul

GDS

: 170 mg/dl

Ureum

: 25 mg/dl

Kreatinin

: 1.1 mg/dl

Kolesterol total

: 157 mg/dl

Trigliserid

: 193 mg/dl

SGOT

: 27 U/dl

SGPT

: 32 U/dl

Na

: 143 meq/L

K

: 3.63 meq/L

Cl

: 114 meq/L

Assesment

Penegakan diagnosis pada pasien ini idealnya dilakukan dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pasien ini kami diagnosis dengan stroke.
Perlu diketahui terkait definisi stroke itu sendiri. Stroke adalah gangguan fungsional otak
fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan
bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder
karena trauma maupun infeksi (WHO MONICA, 1986; dalam Setyopranoto, 2011). Dalam
definisi lain Stroke dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan oleh
iskemia atau perdarahan otak ( Hacke, 2003; dalam Setyopranoto, 2011).
Pasien ini kami diagnosis stroke dikarenakan memenuhi apa-apa yang tersebut
dalam definisi dari stroke. Pasien mengalami gangguan neurologis atau otak secara global.
Defisit neurologis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran dan kelemahan anggota
gerak pada pasien. kelemahan anggota gerak terjadi secara bilateral, hanya saja sisi kanan
lebih lemah dibandingkan dengan kiri. Kondisi ini dapat disebut dengan hemiparesis
dekstra. Onset kejadian masih kurang dari 24 jam. Kejadian terjadi secara tiba-tiba atau
mendadak, ini khas ada penyakit stroke. Pasien tercatat dikeluhkan sejak 4 jam SMRS, dari
yang sebelumnya tidak terjadi apa-apa. Hanya saja pasien pernah memiliki riwayat keluhan
serupa sekitar 2 tahun yang lalu. Dapat dikatakan bahwa pasien ini mengalami stroke
berulang (recurrent stroke).
Dari pemeriksaan klinis selain ditemukan adanya penurunan kesadaran yaitu GCS
E4VxM2, dan kelemahan angota gerak dengan skor motorik 3/4/3/4, didapatkan pula refleks
patologis babinski. Pada saat penerimaan pasien di IGD PKU Gombong, pasien sempat
mengalami kejang dan chorea, hal ini menyulitkan kami untuk melakukan pemeriksaan
refleks fisiologis dan refleks patologis lainnya. Didapatkan pula kelainan fungsi saraf
kranial yaitu nervus fascialis, ditandai dengan adanya perot pada mulut ke arah kanan.
Pemeriksaan penunjang yang sebaiknya dilakukan adalah EKG. Adanya aritmia
merupakan salah satu faktor risiko terjadinya stroke, terutama stroke tromboemboli. Pada
pasien ini tidak kami dapatkan, karena gambaran EKG menunjukkan sinus takikardia
dengan normoaxis. Selanjutnya pemeriksaan laboratorium darah. Hal ini ditujukan untuk
mengetahui kondisi biokimiawi pasien terkini, dan untuk melihat ada tidaknya faktor risiko
yang melatar belakangi kejadian stroke pada pasien ini. Hasil laboratorium ini menunjukkan
adanya peningkatan hitung leukosit 20.79 ribu/ul, yang mana mengindikasikan bahwa
pasien ini mengalami infeksi. Riwayat stroke sebelumnya, menyebabkan sedentery life pada
pasien, ini bisa meningkatkan risiko terjadinya infeksi. Infeksi yang sering terjadi pada
pasien perawatan ataupun post stroke adalah HAP (Hospitalized Acquaired Pneumonia),

CAP (Community Acquaired Pneumonia), Infeksi saluran kencing (ISK), dan lain-lain.
Didapatkan pula peningkatan pada hasil trigliserid 193 gr/dl. Ini menunjukkan bahwa
adanya hiperkolesterolemia pada pasien, yang mana ini merupakan faktor risiko terjadinya
stroke. Pemeriksaan RO Thorak sebaiknya juga dilakukan, namun pada pasien ini tidak
dilakukan, karena pasien sejak masuk IGD tergolong dalam triase merah dan
untransportable, maka dengan menggunakan kaida nonmaleficence RO Thorak sementara
ditunda terlebih dahulu.
Baku emas yang seharusnya dilakukan adalah CT Scan, namun dikarenakan CT
Scan di RS PKU Muhammadiyah Gombong rusak, maka tidak dilakukan. Tujuan dilakukan
CT Scan adalah untuk mengetahui jenis stroke, apakah stroke hemoragik atau iskemik (non
hemoragik) (Nuartha dan Widiastuti, 2015). Oleh karena itu kami lakukan sistem skoring
sederhana untuk mengklasifikasikan jenis stroke yang dialami oleh pasien ini. Skoring
tersebut menggunakan Skor Siriradj. Nilai skor Siriraj lebih dari 1 (satu) mengindikasikan
perdarahan intraserebral supratentorial, sedangkan nilai di bawah -1 (minus satu)
mengindikasikan infark serebri. Nilai antara 1 dan -1 menunjukkan hasil belum jelas,
sehingga membutuhkan CT scan kepala.

Gambar 1. Siriraj Skor (Nuartha dan Widiastuti, 2015).

Gambar 2. Tatacara pengisian Siriraj Skor.
Pada pasien ini kesadaran soporokomatus (2), didapatkan muntah (1), nyeri kepala
atau tidak dapat didata (0), dan ateroma (1) karena pasien mengalami hiperkolesterolemia.
Maka skor siriraj pada pasien ini = (2 x 2) + (2.5 x 1) + (2 x 0) + (0.1 x 116) – (3 x 1) – 12 =
5.1. Skor siriaj pada pasien ini > 1, ini menujukkan pasien lebih cenderuk mengalami stroke
hemoragik.
4.

Plan
Pasien ini kami tatalaksana sebagai pasien dengan stroke hemoragik. Pasien
dilabelisasi dengan triase merah hal ini menunjukkan pasien perlu dilakukan pengawasan.
Terpasang bedside monitor untuk dipantau tanda vital. Goal utama dalam pentallaksanaa
medikamentosa pada pasien stroke hemoragik adalah pengendalian tekanan darah dan
mengendalikan peningkatan tekanan intrakranial.
Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL,
perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung
memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 1520% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan
volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera
diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg
(pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam;
kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral. Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial

meningkat, posisi kepala dinaikkan 30o, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian
manitol, dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg). Penatalaksanaan umum sama dengan
pada stroke iskemik, tukak lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat,
atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan
diobati dengan antibiotik spektrum luas (Setyopranoto, 2011).
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah
mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian
memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat
perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar
>60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi
(Setyopranoto, 2011).
Terapi di IGD
-

Head up 30o (ditujukan agar perfusi darah ke otak adekuat, dan membantu
mengurangi peningkatan tekanan intrakranial).

-

NRBM O2 10 lpm (diberikan non rebreathing mask dikarenakan saturasi oksigen
tidak adekuat dan tidak mencukupi jika hanya menggunakan nasal kanul.
Diharapkan pasokan oksigen bisa mencapai otak dan organ organ perifer).

-

IVFD NS 0,9% 20 tpm (IV line ditujukan untuk nutrisi pada pasien, dan jalur injeksi
obat-obatan)

-

Inj. Ceftriaxone 1gr I.V (selain dipergunakan untuk profilaksi dikarenakan pasien
akan dipasang DC cateter dan akan menjalani tirah baring, hasil laboratorium juga
menunjukkan adanya leukositosis).

-

Inj. Ranitidin 50 mg I.V (untuk profilaksis stress ulcer)

-

Inj. Ondancentron 4 mg I.V (untuk menangani muntah pada pasien)

-

Inj. Midazolam 2,5 mg I.V (pasien sempat beberapa kali mengalami kejang dan
chorea, pasien ditidurkan)

-

Inj. Citicolin 500 mg/8 jam (pemerian neuroprotektor)

-

Infus Manitol 4 x 125 cc (pemberian diuretik osmosis ditujukan untuk menurunkan
tekanan intrakranial)

-

Pasang NGT (ditujukan untuk jalur nutrisi perenteral, dikarenakan pasien mengalami
penurunan kesadaran)

-

Pasang DC Chateter (pasien perlu menjalani bedrest total, untuk miksi harus

dilakukan dalam bed, oleh karena itu dipasang DC Catheter).
Pendidikan
Pada pasien ini, kami melakukan komunikasi untuk memperoleh izin (informed
consent) untuk dilakukan pemasangan NGT dan DC Catheter. Kemudian juga untuk
meminta persetujuan pasien untuk dirawat di ICU tanpa melalui proses CT Scan terlebih
dahulu. Selain itu mengingat kondisi pasien buruk, maka melakukan komunikasi tentang
kondisi buruk pada pasien saat ini, serta komplikasi dan prognosis.
Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis saraf (Sp.S) untuk mendapatkan
tatalaksana lebih lanjut pada pasien stroke.
Advice dari dr. Sp.S
Rawat ICU
O2 10 lpm
IVFD NS 20 tpm
Inj Citicolin 2 x 500 mg IV
Inj Fenitoin 2 x 100 mg IV (profilaksis kejang)
Inf Manitol 4 x 125 cc IV
Inj Ranitidin 2 x 50 mg IV
Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr IV
Amlodipin 2 x 10 mg po (untuk menurunkan tekanan darah)

KASUS KEGAWATAN

STROKE HEMORAGIK DD STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh :
dr. Agus Sholikin
Dokter Internsip RS PKU Muhammadiyah Gombong

Pendamping :
Dr. Nur Hidayani

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
KEBUMEN – JAWA TENGAH
2016

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari Kamis, 26 Mei 2016 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh :
Nama

: dr. Agus Sholikin

Judul/topik

: Stroke Hemoragik dd Stroke Non Hemoragik

Nama Pendamping

: dr. Nur Hidayani

Nama wahana

: RS PKU Muhammadiyah Gombong

Daftar peserta yang hadir :
No.

Nama peserta presentasi

Keterangan

Tanda tangan

1.

dr. Agus Sholikin

Presentan

2.

dr. A’laix Muna Kamala

Dokter internship

3.

dr. Diana Mazaya Atsarina

Dokter internship

4.

dr. Nur Alfiani

Dokter internship

5.

dr. Qonita Sakinatul Janani

Dokter internship

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Dokter Pendamping

Presentan

dr. Nur Hidayani

dr. Agus Sholikin