Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik Deng

Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik Dengan Tn. M di
Ruang ICU RSPAD Gatot Soebroto
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia
tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Saat ini Indonesia tercatat
sebagai negara dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia (Yastroki, 2009). Angka ini
diperberat dengan adanya pergeseran usia penderita stroke yang semula menyerang orang usia
lanjut kini bergeser ke arah usia produktif. Bahkan, kini banyak menyerang anak-anak usia muda
(Gemari, 2008).
Stroke merupakan suatu gangguan disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan
peredaran darah, dan terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau setidak-tidaknya
secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala - gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan
daerah fokal otak yang terganggu World Health Organization(WHO, 2005).
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak di Amerika Serikat. Mengacu pada
laporan American Heart Association, sekitar 795.000 orang di Amerika Serikat terserang stroke
setiap tahunnya. Dari jumlah ini, 610.000 diantaranya merupakan serangan stroke pertama,
sedangkan 185.000 merupakan stroke yang berulang. Saat ini ada 4 juta orang di Amerika
Serikat yang hidup dalam keterbatasan fisik akibat stroke, dan 15-30% di antaranya menderita
cacat menetap Centers for Disease Control and Prevention ( CFDCP, 2009).

Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini. Di
Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, sekitar
2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah penderita
stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua,
tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang setiap
usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian stroke meningkat
dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi kemungkinan terkena
serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Secara ekonomi, insiden stroke berdampak buruk akibat kecacatan karena stroke akan
memberikan pengaruh terhadap menurunnya produktivitas dan kemampuan ekonomi masyarakat
dan bangsa (Yastroki, 2009).
Stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia. Diperkirakan
ada 500.000 penduduk yang terkena Stroke, dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulih
kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga
sisanya mengalami gangguan fungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di
tempat tidur (HIMAPID FKM UNHAS,2007).

Stroke merupakan masalah kesehatan dan perlu mendapat perhatian khusus. Stroke merupakan
penyebab kematian dan kecacatan utama di hampir seluruh RS di Indonesia. Angka kejadian

stroke meningkat dari tahun ke tahun, Setiap tahun 7 orang yang meninggal di Indonesia, 1
diantaranya karena stroke (DEPKES,2011).
Berdasarkan catatan rekam medis RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat, Khususnya Ruang ICU
pada bulan Januari – Maret 2015, pasien dengan masalah Stroke Haemoragik berjumlah 6
orang dari 429 pasien (1,39%), selama tiga bulan terakhir ini.
Adapun faktor risiko yang memicu tingginya angka kejadian stroke adalah faktor yang tidak
dapat dimodifikasi (non-modifiable risk factors) seperti usia, ras, gender, genetik, dan riwayat
Transient Ischemic Attack atau stroke sebelumnya. Sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi
(modifiable risk factors) berupa hipertensi, merokok, penyakit jantung, diabetes, obesitas,
penggunaan oral kontrasepsi, alkohol, dislipidemia (PERDOSSI, 2007).
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Penulis memperoleh pengalaman dan gambaran secara nyata dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan Stroke Haemoragik.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Stroke Haemoragik.
b. Menentukan masalah keperawatan klien dengan Stroke Haemoragik.
c. Merencanakan asuhan keperawatan klien dengan Stroke Haemoragik.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan klien dengan Stroke Haemoragik
e. Melakukan evaluasi keperawatan klien dengan Stroke Haemoragik.

f. Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan kasus.
g. Mengidentifikasi faktor – faktor pendukung, penghambat, serta mencari solusi/ alternatif
pemecahan masalah.
h. Mendokumentasikan asuhan keperawatan klien dengan Stroke Haemoragik.
C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ilmiah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
pendekatan studi kasus dimana penulis mengelola satu kasus dengan menggunakan proses
keperawatan, dan menggunakan beberapa tehnik antara lain tehnik observasi yaitu metode
pengumpulan data dengan melakukan pengamatan langsung dalam mencari data penunjang
masalah kesehatan klien. Wawancara yaitu tanya jawab langsung dengan klien dan keluarga
untuk mendapatkan data subyektif. Dokumentasi adalah mengumpul data dan catatan yang
berhubungan dengan kondisi klien. Pemeriksaan fisik dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi dalam memperoleh status kesehatan klien saat ini. Studi pustaka digunakan untuk
mempelajari buku – buku literatur yang berkaitan dengan kasus, untuk memdapatkan konsep
dasar sehingga penulis dapat membandingkan antara teori dan kasus.
D. Ruang Lingkup

Dalam menyusun makalah ilmiah ini, penulis hanya membahas dan memfokuskan Asuhan
Keperawatan Pada Klien Tn. M Dengan Stroke Haemorogik Di Ruang ICU, RSPAD Gatot
Soebroto Jakarta Pusat, dari tanggal 12 April sampai 14 April 2015.

E. Sistematika Penulisan
Penulisan makalah ini terdapat lima BAB yaitu BAB I yang merupakan pendahuluan, meliputi
latar belakang, tinjauan penulis, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan.
BAB II tinjauan teori yang meliputi pengertian, etiologi, patofisiogi, penatalaksanaan medis,
pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksananan
keperawatan dan evaluasi keperawatan. BAB III tinjauan kasus meliputi pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan, BAB IV pembahasan yang meliputi tentang perbandingan
antara teori dan kasus, analisa faktor – faktor pendukung dan penghambat serta alternative
pemecahan masalah dalam memberikan asuhan kperawatan di tiap tahapan di anataranya yaitu
pengkajian keperawatan, diagnosa kperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
keperawatan. BAB V penutup yang meliputi kesimpulan dan saran.

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Defenisi Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga
timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi,
pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria
Artiani, 2009).

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah
yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M.
Adib, 2009).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang
disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara
semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

B. Etiologi Stroke Hemoragik
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2.
5
Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi
lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi

hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena,
menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.
Faktor resiko pada stroke adalah
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit
jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol

C. Patofisiologi Stroke Hemoragik
Ada dua bentuk CVA bleeding

1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam
jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan

oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan
kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di
daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis
fibrinoid.
Perdarahan sub arachnoid
2. Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling
sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.
AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun
didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang
subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur
peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda
rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan
perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat
mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari
setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah
minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal
dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang
subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang
dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya
cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme
otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun

sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha
memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh
darah otak.

Pathway Stroke Hemoragik

D. Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik
Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke
1. Daerah a. serebri media
a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi

b.
c.

d.
2.
3.
a.
b.
c.
4.
a.
b.
c.
d.
e.
5.
a.
b.
c.

Hemianopsi homonim kontralateral
Afasi bila mengenai hemisfer dominan
Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan

Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
Daerah a. Serebri anterior
Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
Incontinentia urinae
Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
Daerah a. Posterior
Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai
daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media
Nyeri talamik spontan
Hemibalisme
Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
Daerah vertebrobasiler
Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
Hemiplegi alternans atau tetraplegi
Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)

E. Komplikasi Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1. Infark Serebri

2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
F. Penatalaksanaan Medis Stroke Hemoragik
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

2.

3.
a.
b.
c.
4.

Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar daerah itu
mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk
menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran
darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta
tekanan darah.
Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
pemberian dexamethason.
Pengobatan
Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut.
Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.
Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita yang
menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes
dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga
saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

G. Emeriksaan Penunjang Stroke Hemoragik
1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau
adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya
hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang
infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
H. Pengkajian Keperawatan Stroke Hemoragik
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
a. Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.
b. Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
a. Perubahan tingkat kesadaran

b. Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
c. Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
a. Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
b. Hipertensi arterial
c. Disritmia, perubahan EKG
d. Pulsasi : kemungkinan bervariasi
e. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
a. Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
b. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
c. Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
a. Inkontinensia, anuria
b. Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus ( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
a. Nafsu makan hilang
b. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
c. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
d. Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
a. Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
b. Obesitas ( faktor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
a. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
b. Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
c. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
d. Penglihatan berkurang
e. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral
( sisi yang sama )
f. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

a.

Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti:
letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
b. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan
tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
c. Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
d. Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkatakata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
e. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
f. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
g. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
a. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Obyektif:
b. Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
a. Perokok ( faktor resiko )
b. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
c. Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
d. Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9. Keamanan
Data Obyektif:
a. Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
b. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap
bagian tubuh yang sakit
c. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
d. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
e. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi sosial
Data Obyektif:
a. Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
a. Riwayat hipertensi keluarga, stroke
b. Penggunaan kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang
a. Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
b. Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan
rumah
I. Diagnosa Keperawatan Stroke Hemoragik
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

J. Rencana Keperawatan Stroke Hemoragik
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak
lancar dengan
Kriteria hasil:
a. Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang
b. Berfungsinya saraf dengan baik
c. Tanda-tanda vital stabil
Intervensi
Monitorang neurologis
a. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
b. Monitor tingkat kesadaran klien
c. Monitir tanda-tanda vital
d. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
e. Monitor respon klien terhadap pengobatan
f. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
g. Observasi kondisi fisik klien
Terapi oksigen

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
2.
Tujuan :

Bersihkan jalan nafas dari sekret
Pertahankan jalan nafas tetap efektif
Berikan oksigen sesuai intruksi
Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur
Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk
berkomunikasi lagi.
Kriteria hasil:
a. dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
b. dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar
c. dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal
Intervensi
a.
Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke klien
b.
Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
c.
Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien
d.
Dorong klien untuk mengulang kata-kata
e.
Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien
f.
Programkan speech-language teraphy
g.
Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien
3. Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien
terpenuhi.
Kriteria hasil:
a. Klien dapat makan dengan bantuan orang lain / mandiri
b. Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain
c. Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri
d. Klien dapat toileting dengan bantuan alat
Intervensi
a. Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri
b. Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting
c. Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri
d. Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya
e. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien
4. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan
pergerakan fisik.
Kriteria hasil :
a. Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop

b. Pasien berpartisipasi dalam program latihan
c. Pasien mencapai keseimbangan saat duduk
d. Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi
pada sisi yang parese/plegi
Intervensi
a.
Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat
b.
Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi dalam toleransi nyeri
c.
Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak
d.
Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien
e.
Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan
f.
Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi
5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu
mengetahui dan mengontrol resiko
Kriteria hasil :
a. Klien mampu menge-nali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan
b. Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase sederhana, alih baring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan).\
Intevensi
a. Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan,
tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)
b. Berikan masase sederhana
1) Ciptakan lingkungan yang nyaman
2) Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin
3) Lakukan masase secara teratur
4) Anjurkan klien untuk rileks selama masase
5) Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler
6) Evaluasi respon klien terhadap masase
c. Lakukan alih baring
1) Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
2) Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran
3) Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
4) Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)
d. Berikan manajemen nutrisi
1) Kolaborasi dengan ahli gizi
2) Monitor intake nutrisi
3) Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif
e. Berikan manajemen tekanan
1) Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah
2) Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah
3) Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering
4) Monitor aktivitas dan mobilitas klien

5) Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada
pasien dengan kriteria hasil :
a. Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi pernafasan normal
b. Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi
Intervensi
a. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan
b. Pelihara jalan nafas
c. Lakukan saction bila diperlukan
d. Haluskan makanan yang akan diberikan
e. Haluskan obat sebelum pemberian
7. Resiko Injuri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada
pasien.
Kriteria hasil:
a. bebas dari cedera
b. mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera
c. menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Intervensi
a. menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien
b. memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera
c. memberikan penerangan yang cukup
d. menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien
8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif
dengan kriteria hasil :
a. Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas
normal,tidak ada suara nafas tambahan
b. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi
a. Pertahankan jalan nafas yang paten
b. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
c. Berikan terapi O2
d. Dengarkan adanya kelainan suara tambahan
e. Monitor vital sign

BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada BAB ini penulis menguraikan kasus yang dimulai dari pengkajian sampai evaluasi, penulis
mulai pengkajian pada tanggal 12 April sampai dengan 14 April 2015, dengan kasus Stroke
hemoragik, di Ruang ICU RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat.
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Klien Bernama Tn. M, berumur 54 tahun, jenis kelamin laki - laki, status menikah, agama Islam,
suku Betawi. Pendidikan terakhir klien SMA, bahasa yang digunakan klien setiap hari bahasa
Indonesia. Pekerjaan TNI, Alamat Jln, Pulau Gadung Rt 001 / 007 Jakarta Timur.
Klien masuk ke IGD RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat, tanggal 11 April 2015, Pukul 09.30
WIB, Pada tanggal 12 April 2015, Pukul 19.00 WIB, klien pindah keruang ICU, No. Register
40-38-30, dengan diagnosa medis Stroke Hemoragik.
2. Resume
25

Tn. M, usia 54 tahun ke RSPAD Gatot Soebroto Jakarta tanggal 11 April 2015 pada pukul 09.30
WIB ke IGD, klien 2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi
saluran kemih ± 2 jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat
tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak
ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan tidak sadar GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1.
Kemudian klien pindah keruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensive dengan ventilator
dengan mode SIM V, FI02 70 %, PEEP + 5, VI 478, RR 38 x/menit, TTV, TD: 140/90 mmHg,
heart rate 160 x/menit, S: 38,5°C, Sa0 2 100%, kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- ,
ada akumulasi sankret dimulut dan diselang ET, tidak ada terpasang mayo dan lidah tidak turun,
terdapat retaksi otot intecosta, dengan RR 38 x/menit, dan terdengar ronchi basah dan basal paru
kanan, CRT < 3 detik di ICU klien mendapatkan Brainact /12 jam, Aliminamin F /12 jam,
Ranitidin /12 jam, dan infus RL 20 t/m, Pada tanggal 12 April 2015 didapatkan hasil
laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl, Ht: 44%, Eritrosit: 5,04 juta/ul, leukosit: 8,4 rb/mmk, trombosit: 84
rb/mmk, Kreatinin 1,5 mg/dl, Albumin 3,6 mg/dl, ureum: 15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L,
kalium: 3,6 mEq/L, klorida: 107 mEq/L, AGD: pH: 7,3, PCO 2: 27,6, PO2: 236,9, HCO3: 16,3,
saturasi O2: 100%. Hasil pemeriksaan EKG kesan ada gambaran ST depresi inferior, hasil
rongsen kesan Cor dan pulmo dalam batas normal, tidak ada menunjukan infellrate.

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2015 pukul 14.30WIB. klien 2 hari
sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi saluran kemih ± 2 jam yang
lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat tidur dalam kondisi ngorok,
sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya,
klien dalam keadaan tidak sadar GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1. Upaya untuk mengatasinya di
bawa ke RSPAD Gatot Soebroto.
b. Riwayat Pemyakit Dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 1 tahun
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti klien

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Pada jalan nafas terpasang ET, ada akumulasi senkret dimulut dan selang ET, lidah tidak jatuh
kedalam dan tidak terpasang OPA.
2. Breating
RR 38 x/menit, tidak terdapat napas coping hidung, terdapat retaksi otot paru kanan, dan terdapat
wheezing, terpasang ventilator dengan mode SIM V, FI02 70 %, PEEP + 5, VI 478, RR 38
x/menit, suara dasar vesikuler.
3. Circulation
Td 140/90 mmHg, Map 112, Hr 124x/menit, Sa02 100%, capillang refill < 3 detik, kulit tidak
pucat, kunjung tipa tidak anemis.
4. Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1,M2,VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2
mm.
5. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C
C. Pengkajian Skunder
1. Tanda - tanda vital
Tanggal 12 April 2015, TD 140/90 mmhg, Map 112, Hr 124, Sa02 100%, RR 38 x/menit, S
38,5 0C.
Tanggal 13 April 2015, TD 145/97 mmhg, Map 113, Hr 130, Sa02 100%, RR 20 x/menit, S
38,2 0C.
Tanggal 14 April 2015, TD 88/81 mmhg, Map 63,3, Hr 97, Sa02 97%, RR 17 x/menit, S 40,7 0C.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek
pupil +/-.
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung
5. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi
: Ictus Cordis tak tampak
Palpasi
: Ictus Cordis tak teraba
Perkusi
: Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi
: Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas,
RR 38x/menit
Palpasi
: Tidak dikaji
Perkusi
: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan
c. Abdomen
Inspeksi
: Datar
Auskultasi
: Bising Usus 13x/menit
Perkusi
: Timpani
Palpasi
: Tidak terjadi distensi abdomen
d. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
e. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas
E. Pola Eleminasi
1. Urin / Sift
a. Pada tanggal 12 April 2015 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak
ada, jumlah 200 cc
b. Pada tanggal 13 April 2015 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak
ada, jumlah 500 cc

c.

2.
a.
b.
c.

F.
1.
a.
b.
c.
2.
a.
b.
c.

Pada tanggal 14 April 2015 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak
ada, jumlah 100 cc
Pemeriksaan urin lab: tidak ada
Feses/shift
Pada tanggal 12 April 2015 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi
lunak.
Pada tanggal 13 April 2015 frekuensi tidak ada, warna tidak ada, konsistensi tidak ada.
Pada tanggal 14 April 2015 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi
lunak.
Pemeriksaan lab Feses : tidak ada

Tingkat Kesadaran
Gasgow Coma Scale
Pada tanggal 12 April 2015, E 1, M 2, V ET.
Pada tanggal 13 April 2015, E 1, M 1, V ET.
Pada tanggal 14 April 2015, E 1, M 1, V ET.
Status kesadaran
Pada tanggal 12 April 2015, kesadaran soporokoma.
Pada tanggal 13 April 2015, kesadaran soporokoma.
Pada tanggal 14 April 2015, kesadaran koma.

G. Status Nutrisi dan Cairan
1. Nutrisi
Status nutrisi perhari

2.
a.
b.
c.

:FxA
( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari
Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima
: Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal
Cairan 24 Jam
Pada tangal 12 April 2015, Intake, parenteral 1500 cc, enteral 500 cc, output, urin 200 cc, IWL
600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1000 cc.
Pada tangal 12 April 2015, Intake, parenteral 1800 cc, enteral 600 cc, output, urin 200 cc, IWL
600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1800 cc.
Pada tangal 12 April 2015, Intake, parenteral 500 cc, enteral 200 cc, output, urin 200 cc, IWL
600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 100 cc.

H.

Pemeriksaan Penunjang
Pada tanggal 12 April 2015 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl, Ht: 44%, Eritrosit:
5,04 juta/ul, leukosit: 8,4 rb/mmk, trombosit: 84 rb/mmk, Kreatinin 1,5 mg/dl, Albumin 3,6
mg/dl, ureum: 15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L, kalium: 3,6 mEq/L, klorida: 107 mEq/L, AGD:
pH: 7,3, PCO2: 27,6, PO2: 236,9, HCO3: 16,3, saturasi O2: 100%.
Pada tanggal 13 April 2015 didapatkan hasil laboratorium; AGD: pH: 7,32, PCO 2: 27, PO2:
199,7, HCO3: 16,9, saturasi O2: 100%.
Pada tanggal 14 April 2015 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 12,3 gr/dl, Ht: 38%, Eritrosit:
4,48 juta/ul, leukosit: 7,4 rb/mmk, trombosit: 90 rb/mmk, Kreatinin 1,4 mg/dl, Albumin 3,1
mg/dl, ureum: 17 mg/dl, natrium: 132 mEq/L, kalium: 3,4 mEq/L, klorida: 106 mEq/L, AGD:
pH: 7,33, PCO2: 30, PO2: 189,8, HCO3: 17,9, saturasi O2: 97%.

I.

Penatalaksanaan
Pada tangal 12 April 2015 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu : Ceftriaxone 2 mg/24 jam,
ranitidine 1 amp/12 jam, Nexium 40 mg/12 jam, Alinamin F 1 amp/12 jam, Brainact 1 amp/12
jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, RL/ 24 jam 20 tpm, NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm, Asering/ 24
jam 20 tpm, Aminovel/24 jam 20 tpm, Methylprednison 40 mg/12 jam, Nebulizer/8 jam.
Pada tangal 13 April 2015 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu :
Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC 1 amp/8 jam
(drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20 tpm, Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam, Lasik
20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam.

Pada tangal 14 April 2015 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu :
Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC 1 amp/8 jam
(drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20 tpm, Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam, Lasik
20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam.
J.

Data Fokus
Data Subjektif : Data Objektif :
Kesadaran umum soporokoma, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi
ronkhi basah di basal paru kanan, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan
dangkal, terpasang ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2
100%, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, Hasil BGA : PH
7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian, Kesadaran soporokoma, GCS E1M2VET, pupil miosis (2mm), reaksi
pupil +/-, Keadaan umum soporokoma, panas dengan suhu 38,5⁰C, terpasang ET dan infus line,
bedrest total, reflek motorik -/-.

K.

Analisa Data
NO TGL/JAM
1

12/04/15
10.20
WIB

2

12/04/15
10.25
WIB

3

21/06/10
10.30
WIB

4

12/04/15

DATA FOKUS

MASALAH

ETIOLOGI

DS : DO :
KU soporokoma, terdapat
secret di ET dan mulut, RR
38x/menit, terdengar bunyi
senkret
DS : DO:
RR 38x/menit, terdapat
retraksi intercosta, napas
cepat
dan
dangkal,
terdengar bunyi rochibasah
di
basal
paru
kananterpasang ventilator
dengan mode P SIMV
dengan FiO2 70%, PEEP +
5 dan SaO2 100%
DS : DO:
RR 38x/menit, terdapat
retraksi intercosta, napas
cepat dan dangkal, Hasil
BGA : PH 7,334; pCO2
27;pO2 236,9;HCO3 16,3;
BE
-10,2
dengan
interprestasi
Asidosis
Metabolik terkompensasi
sebagian
DS : -

Bersihan
jalan Akumulasi secret di
napas tidak efektif jalan napas

Pola napas tidak Depresi
pusat
efektif
pernapasan (infark
serebri pada batang
otak
etcause
intracerebral
haemoragie)

Gangguan
pertukaran gas

Kegagalan proses
difusi pada alveoli

Gangguan perfusi Perdarahan

ujuan

10.35
WIB

5

12/04/15
10.40
WIB

DO:
jaringan serebral
intraserebal
Kesadaran
soporokoma,
GCS E1M2VET, pupil
miosis ( 2 mm ), reaksi
pupil +/DS : Resiko
tinggi Prosedur
invasif
DO:
infeksi
dan bedrest total
Keadaan
umum
soporokoma, panas dengan
suhu 38,5⁰C, terpasang ET
dan infus line, bedrest total,
reflek motorik -/-

L. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas,
dapat ditandai dengan :
a. Adanya sekret di ET dan mulut
b. Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada
batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat ditandai dengan :
a. Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit
b. Terdapat retraksi intercosta
c. Napas cepat dan dangkal
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli, dapat
ditandai dengan :
a. Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit
b. Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral, dapat
ditandai dengan :
a. Penurunan kesadaran : Soporocoma
b. GCS : E1, M2, VET
c. Pupil miosis
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total.
M. Perencanaan, Pelaksanan dan Evaluasi Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas
ditandai dengan :
Data Subjektif : Data Objektif :
KU soporokoma, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi senkret
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan jalan napas klien dapat
efektif adekuat.

Kriteria hasil : Sekret di ET dan mulut berkurang atau tidak ada, RR dalam batas normal (16-24x/menit), Suara
ronkhi berkurang atau hilang.
Rencana Tindakan :
a. Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan napas (ET dan mulut)
b. Auskultasi suara napas klien
c. Monitor status pernapasan klien
d. Monitor adanya suara gargling
e. Lakukan positioning miring kanan dan kiri
f. Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
g. Lakukan suction sesuai indikasi
Kolaborasi :
a. Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16
tetes : 1 cc
Pelaksanaan :
Pada tangal 12 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38
x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 15.00 WIB
mengobservasi adanya akumulasi senkret dimulut dan ET, Pukul 15.30 WIB melakukan suction
dimulut dan ET, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.00 WIB
melakukan oral care dengan antiseptik.
Pada tangal 13 April 2015
Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 124 x/menit, RR: 20
x/mnt, S:38,2°C. Pukul 09.30 WIB melakukan oral hygien, Pukul 10.00 WIB memonitor status
neurologis klien, Pukul 10.30 WIB mengobservasi adanya akumulasi senkret dimulut dan ET,
Pukul 11.00 WIB memberikan nebulizer via ventilator, Pukul 11.30 WIB melakukan suction
dimulut dan ET, Pukul 12.00 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 13.00 WIB
melakukan oral care dengan antiseptik.
Pada tangal 14 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 88/81 mmHg, Heart rate: 97x/menit, RR: 38 x/mnt,
S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 15.00 WIB melakukan
pemeriksaan GDS, Pukul 15.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 16.00 WIB
memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 16.30 WIB
melakukan oral care dengan anti septic, Pukul 17.00 WIB mengambil spesimen darah untuk
BGA, darah rutin, ureum dan kratinin.
Evaluasi
S:O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD 140/88, HR 112x/menit,
SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C, GCS : E1M2VET, pupil miosis 2mm, reflek pupil terhadap
cahaya +/-, masih terpasang ventilator P SIMV, VT 465, RR 34, 70%, PEEP + 5, Sekret di mulut
dan ET berkurang, Masih terdapat retraksi otot intercosta, RR 34x/menit, Hasil BGA : PH 7,334;

pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan, interprestasi asidosis metabolik
terkompensasi sebagian, masih ada suara senkret, dan idak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
A : Tujuan tercapai masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap memantau KU dan vital sign serta
status pernapasan klien serta kolaborasi untuk rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga siang
dan usulkan untuk extra pamol.

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada
batang otak etcause intracerebral haemoragie)
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas klien dapat
efektif.
Kriteria hasil : Napas adekuat spontan (16-24x/menit), KU dan VS stabil,Retraksi otot intercosta berkurang,
dan Weaning off ventilator

Rencana Tindakan
a. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
b. Pantau status pernapasan klien
c. Pantau adanya retraksi otot intercosta
d. Pertahankan head of bed (30-45⁰)
e. Monitor saturasi oksigen klien
Kolaborasi : Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting ventilator dengan status pernapasan
klien.
Pelaksanaan :
Pada tangal 12 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38
x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting
ventilator, Pukul 15.00 WIB melakukan pemantauan adanya retaksi otot intrecosta, Pukul 16.30
WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.30 WIB memonitor Sa02 97 % dalam batas
normal.
Pada tangal 13 April 2015
Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 20
x/mnt, S:38,2°C. Pukul 09.30 WIB memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting
ventilator, Pukul 10.00 WIB memantau adanya retaksi otot intracosta berkurang, Pukul 10.30
WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 11.30 WIB memonitor Sa02 97 %.
Pada tangal 14 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 97 x/menit, RR: 17
x/mnt, S:38,5°C. Pukul , Pukul 15.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 16.00 WIB
memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 15.30 WIB
memonitor Sa02 97 %.
Evaluasi

S:O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD 145/97, HR 126x/menit,
SaO2 97% dalam batas normal, dan Suhu 38.2⁰C,
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana kolaborasi
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pertukaran gas klien dapat
adekuat
Kriteria hasil :
a. KU dan VS stabil
b. Napas adekuat spontan (16-24x/menit)
c. BGA dalam batas normal
Rencana Tindakan
a. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
b. Observasi status pernapasan klien
c. Pantau adanya tanda-tanda hipoksia
d. Pertahankan head of bed (30-45⁰)
Kolaborasi : Pantau hasil BGA sesuai indikasi, Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi yang
adekuat.
Pelaksanaan :
Pada tangal 12 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38
x/mnt, S:38,5°C, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.00 WIB pantau
status pernapasan. Pukul 17.30 WIB pantau adanya tanda-tanda hipoksia.
Pada tangal 13 April 2015
Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 20
x/mnt, S:38,2°C. Pukul 09.30 WIB pantau status pernapasan, Pukul 11.00 WIB pantau adanya
tanda-tanda hipoksia.
Pada tangal 13 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 97 x/menit, RR: 17
x/mnt, S:38,5°C, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.00 WIB pantau
status pernapasan. Pukul 17.30 WIB pantau adanya tanda-tanda hipoksia.
Evaluasi
S:O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporokoma dengan vital sign : TD 140/90, HR 160x/menit,
SaO2 97%, dan RR 38 x/menit, Suhu 38.5 ⁰C.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi
4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan perfusi jaringan
serebral klien dapat adekuat.
Kriteria hasil :
a. Kesadaran membaik
b. Reflek pupil +/+
c. Pupil isokor
Rencana Tindakan
a. Monitor status neurologi
b. Pantau tanda-tanda vital tiap jam
c. Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya
d. Pantau adanya peningkatan TIK
e. Posisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰
Kolaborasi: Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator
Pelaksanaan :
Pada tangal 12 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38
x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 15.00 WIB
melakukan reflek cahaya terhadap pupil, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0,
Pukul 17.00 WIB pantau adanya peningkatan TIK.
Pada tangal 13 April 2015
Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 130 x/menit, RR: 20
x/mnt, S:38,2°C. Pukul 10.00 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 11.00 WIB
melakukan reflek cahaya terhadap pupil, Pukul 11.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0,
Pukul 12.00 WIB pantau adanya peningkatan TIK.
Pada tangal 14 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 88/81 mmHg, Heart rate: 97x/menit, RR: 17 x/mnt,
S:40,7°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien Pukul 15.00 WIB melakukan
reflek cahaya terhadap pupil, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.00
WIB pantau adanya peningkatan TIK.
Evaluasi
S:O: Keadaan umum lemah, kesadaran coma dengan vital sign : TD 88/51, HR 96x/menit, SaO2 97%,
dan Suhu 40.6 ⁰C, pupil miosis 2 mm, reflek pupil terhadap cahaya -/-.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada
klien.

a.

Kriteria hasil :
KU dan VS stabil

b. Suhu normal (36.5-37.5)
c. Leukosit normal
d. Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
Rencana Tindakan
a. Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
b. Pantau adanya tanda-tanda infeksi
c. Lakukan personal dan oral care setiap hari
d. Lakukan early mobilization
e. Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan
Kaloborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi dan pantau hasil foto thorak
Pelaksanaan :
Pada tangal 12 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38
x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.25 WIB melakukan tehnic aseptic setiap melakukan tindakan, Pukul
14.30 WIB lakukan personal oral care, 15.00 WIB pantau adanya tanda-tanda infeksi. 15.00 WIB
lakukan penilaian CPIS.
Pada tangal 13 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 38
x/mnt, S:38,5°C, Pukul 14.25 WIB melakukan tehnic aseptic setiap melakukan tindakan, Pukul
14.30 WIB lakukan personal oral care, 15.00 WIB pantau adanya tanda-tanda infeksi.
Pada tangal 14 April 2015
Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 97 x/menit, RR: 38
x/mnt, S:38,2°C, Pukul 14.15 WIB melakukan tehnic aseptic setiap melakukan tindakan, Pukul
14.30 WIB lakukan personal oral care, 15.00 WIB pantau adanya tanda-tanda infeksi. 15.00 WIB
lakukan penilaian CPIS.
Evaluasi
S:O : Kesadaran Umum lemah, kesadaran koma dengan vital sign : TD 88/65 mmHg, Hr 130 x/menit,
Sa02 90 %, dan suhu 38,5°C. Leokosit 8,4 ribu/mmk
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi.
Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop
dibawah normal, dilakukan RJP selama 15 menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJP
berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR 126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit
kondisi klien drop lagi dan klien dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB.

BAB IV
PEMBAHASAN
BAB ini penulis akan membahas mengenai permasalahan atau kesenjangan yang terjadi selama
melakukan asuhan keperawatan langsung terhadap Tn. M dengan kasus Stroke Haemoragik di
Ruang ICU RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat. Dalam bab ini penulis membandingkan
antara teori yang ada pada literature dengan kasus yang ditemukan pada klien. Selain itu penulis
juga membahas mengenai faktor pendukung dan faktor penghambat, yang penulis temukan pada
saat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. M, serta alternatif pemecahan masalah yang
penulis berikan selama melakukan asuhan keperawatan pada tiap tahap keperawatan.
A.

Pengkajian Keperawatan
44
Stroke hemoragik merupakan defisit neurologi yang mempunyai sifat mendadak dan berlangsung
dalam 24 jam sebagai akibat dari pecahnya pembuluh darah di otak yang di akibatkan oleh
aneurisma atau malformasi arteriovenosa yang dapat menimbulkan iskemia atau infark pada
jaringan fungsi