ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA PNEUM

ASUHAN KEPERAWATAN KELOLAAN KELOMPOK
DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA ASPIRASI

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK TOPAZ 2
HEZRON DWI SETIANTWO BAGA (462013005)

HILLERY Y.D

PELLETIMU (462013034)
AYUB PRABOWO (462013007)

FERNADIYANTI

(462013037)
RETTY SATIDJA TODE (462013012)

MARISCA

SELVINA (462013038)
SEVNAT JAMBORMIAS (462013013)

HERLIN

LODEWIK KAYA (462013040)
JOLANDA F. LUHUKAY (462013014)

SEPTIANA D.

ANGRAHENI (462013046)
NATALIA SANTIKA WARIUNSORA (462013016)

THONCI

BOINSERA (46201364)
YOKTAN SAMB METKONO (462013019)

MAKMUR

(462013068)
ERISKA PEKU JAWANG (462013029)

462013073
IMELDA TJITJIPO (462014705)

LEVIANO

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA
SALATIGA
NOVEMBER, 2016

1. Identitas
a. Nama Anak

: By. A

b. Alamat

: Yososari 03/10, Reco, Kretek, Wonosobo

c. Tempat/tanggal lahir: 02-10-2016
d. Umur

: 1 Bulan

e. Suku

: Jawa

f. Jenis Kelamin : Laki-laki
g. Agama

: Islam

h. Tanggal wawancara: 02 november 2016
i. Pemberi informasi

: Ny. R

j. Penanggungjawab

: Tn. S

Diagnosa Medis

: Pneumonia Aspirasi

1. Keluhan Utama (KU)
Keluarga mengatakan klien batuk
2. Penyakit Sekarang (PS)
Klien dibawa ke IGD karena tiba-tiba lemas, tidak mau menangis,
sianosis seluruh tubuh,tidak mau minum, batuk pilek sejak 3 hari
yang lalu dan muntah cair 3 kali sejak pagi. Setelah berada di IGD
langsung diberikan tindakan pemasangan infus di lengan kanan,
terpasang oksigen nasal dan OGT.
3. Riwayat Masa Lalu
Klien memiliki riwayat BBLR. Klien pernah rawat inap di ruang IPI
RSK Ngesti Waluyo selama 13 hari setelah ibu klien menjalani
operasi caesar pada saat proses melahirkan klien. Klien lahir
prematur dengan berat badan lahir 1,9kg.

a. Kehamilan (ibu)
(1)Jumlah (gravida): 2
(a) Tanggal Kelahiran: 02-10-2016
(2)Hasil (paritas)
(a) Gestasi: premature
(b)Lahir: 2 Mati: 0 Aborsi: 0
(3)Kesehatan selama kehamilan: baik
b. Persalinan dan melahirkan:

(1)Durasi persalinan : 1 jam
(2)Tipe melahirkan : caesar
(3)Tempat melahirkan

: RSK Ngesti Waluyo

c. Kelahiran
a. Berat badan/panjang badan

: 1,9kg/42cm

b. Kondisi kesehatan

: premature

c. Skor Apgar

: 6-7-8

d. Anomali congenital

: Tidak ada

e. Lama perawatan

: 13 hari

d. Penyakit, operasi, atau cidera sebelumnya
Ibu klien mengatakan pernah menjalani operasi caesar pada saat
melahirkan klien. Ibu klien mengalami pendarahan pada saat
melahirkan klien

e. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau
minuman, obat maupun binatang
f. Obat-obatan
Nama Obat
Aminophilin
Ampicillin

Dosis
2x1mg
2x100mg

Alasan pemberian
Mengurangi sesak nafas
Sebagai
antibiotik
untuk
mengatasi infeksi

Gentamicin

Mengobati

10mg/36jam

dan

mencegah

infeksi akibat bakteri

Metronidazole

3x15mg

g. Imunisasi
Klien belum mendapatkan imunisasi karena berat badan klien
belum mencukupi untuk mendapatkan imunisasi
h. Pertumbuhan dan perkembangan
(1)Berat badan lahir

: 1,9 kg

(2)Berat badan 1 bulan

: 2,9 kg

(3)Berat badan sekarang

: 3kg

i. Kebiasaan
(1)

Pola Perilaku

(a) Menggigit kuku

: Tidak

(b)Menghisap ibu jari: Tidak
(c) Pika

: tidak terkaji

(d)Ritual, seperti “selimut pengaman”: tidak terkaji
(e) Gerakan tidak umum (membenturkan kepala, memanjat):
tidak terkaji
(f) Tempertantrum
(2)

: tidak

Aktivitas kehidupan sehari-hari

(1)Jam tidur malam : 21:00

Jam bangun : 06.00

(2)Durasi tidur malam : 8 jam Durasi tidur siang: 2 jam

(3)Usia toilet training : tidak terkaji
(4)Pola defekasi: BAB cair dengan memiliki ampas
(5)Pola berkemih : 5 kali
(6)Kejadian enuresis: tidak terkaji
(3)

Penggunaan atau penyalahgunaan obat, alkohol,

kopi (kafein), atau tembakau: tidak terkaji
(4)

Respon terhadap frustasi: tidak terkaji

4. Tinjauan Sistem
a.Umum
Keadaan

umum

klien

composmentis,

lemah.

Klien

tidak

mengalami penurunan berat badan dan tidak mengalami keringat
dingin pada malam hari.
Tanda-tanda vital:
HR: 155x/menit
S: 36,4oC
RR: 40x/menit
SpO2: 97%
b.Integumen
Warna kulit: klien mengalami sianosis pada seluruh tubuh, pucat.
SpO2 97%
Kelembapan: Kulit klien teraba hangat
Turgor kulit: baik (< 2dkt)
c. Kepala
Klien tidak mengalami sakit kepala, pusing atau cidera

d.Mata
(1)Masalah penglihatan: tidak ada
(2)Mata silang (strabismus): tidak ada
(3)Infeksi mata: tidak ada
(4)Edema kelopak mata: tidak ada
(5)Air mata berlebihan: tidak ada
(6)Penggunaan kacamata atau lensa kontak: tidak ada
(7)Tanggal pemeriksaan mata terakhir: tidak ada
(8)Sklera ikterik: klien tidak mengalami sklera ikterik
(9)Refleks mata: reflek cahaya masih berfokus pada satu cahaya
pada saat pertama kali klien melihat
e.Hidung
(1)Perdarahan

hidung

(epistaksis):

klien

tidak

mengalami

perdarahan hidung
(2)Hidung berair terus menerus atau sering: tidak ada
(3)Hidung tersumbat: hidung klien tersumbat karena terdapat
sekret
(4)Obstruksi nasal (sulit bernapas): klien mengalami kesulitan
saat bernafas
(5)Kemampuan membau: baik
(6)Simetris: hidung klien tampak simetris
f. Telinga
(1)Simetris/tidak: telinga klien tampak simetris
(2)Sakit telinga: tidak ada
(3)Rabas: tidak ada
g.Mulut
(1)Pernapasan mulut: tidak ada
(2)Perdarahan gusi: klien tidak mengalami perdarahan gusi
(3)Penyikatan gigi: tidak ada
(4)Penggunaan fluoride: tidak ada
(5)Kesulitan dengan gigi: tidak ada
(6)Kunjungan terakhir ke dokter gigi: tidak ada
(7)Respon terhadap dokter gigi: tidak ada

h.Tenggorokan
(1)Sakit tenggorok: tidak ada
(2)Kesulitan menelan: tidak ada
(3)Tersedak: klien tersedak jika terlalu banyak minum ASI
(4)Serak atau ketidakteraturan suara lain: tidak ada
i. Leher
(1)Nyeri: tidak ada
(2)Keterbatasan gerak: tidak ada
(3)Kekakuan: tidak ada
(4)Kesulitan menahan kepala lurus (tortikolis): tidak ada
(5)Pembesaran tiroid: tidak ada
(6)Pembesaran nodus atau massa lain: tidak ada
j. Dada
(1)Pembesaran payudara: tidak ada
(2)Rabas: tidak ada
(3)Massa: tidak ada
(4)Pembesaran nodus aksila: tidak ada
k.Pernapasan
(1)Batuk kronis: klien kadang batuk pada saat minum ASI
(2)Sering pilek: klien kadang pilek
(3)Wheezing: suara nafas klien terdengar wheezing
(4)Napas pendek saat istirahat atau pada saat kerja: tidak ada
(5)Kesulitan bernapas: klien mengalami kesulitan bernafas karena
adanya penumpukan sekret
(6)Produksi sputum: produksi sputum klien banyak
(7)Infeksi (pneumonia, tuberculosis): klien mengalami infeksi
pada paru-paru yang menyebabkan pneumonia
(8)Tanggal pemeriksaan rontgen dada terakhir: 02 november
2016
l. Kardiovaskuler
(1)Sianosis atau keletihan pada aktivitas: klien mengalami
sianosis pada seluruh tubuh
(2)Riwayat murmur jantung: tidak ada

(3)Anemia: tidak ada
(4)Tanggal pemeriksaan hitung darah terakhir: 02 november
2016
(5)Golongan darah: tidak terkaji
(6)Transfusi terakhir: tidak ada
m.

Gastrointestinal

(1)Napsu makan: klien hanya minum ASI yang diberikan oleh ibu
klien
(2)Toleransi makanan: tidak ada
(3)Mual: tidak ada
(4)Muntah: klien muntah sebanyak 3 kali
(5)Ikterik atau kulit kuning atau sklera: klien tidak mengalami
kelainan
(6)Sendawa: tidak ada
(7)Flatulens: Ada
(8)Perubahan kebiasaan defekasi: BAB klien kadang padat dan
cair
n.Genitourinarius
(1)Nyeri pada urinasi: tidak ada
(2)Frekuensi: BAK sebanyak 5 kali
(3)Keragu-raguan: tidak ada
(4)Urgensi: tidak ada
(5)Hematuria: tidak ada
(6)Nokturia: tidak ada
(7)Poliuria: tidak ada
(8)Bau tidak enak pada urin: tidak ada
(9)Kekuatan dan arah aliran: normal
(10)

Rabas: tidak ada

(11)

Perubahan ukuran skrotum: tidak ada

(12)

Tanggal urinalisis terakhir: tidak ada

o.Ginekologis
(1)Menarkhe: tidak terkaji
(2)Tanggal periode menstruasi terakhir: tidak terkaji

(3)Keteraturan atau masalah menstruasi: tidak terkaji
(4)Rabas vaginal: tidak terkaji
(5)Pruritus: tidak terkaji
(6)Tanggal dan hasil tes Pap terakhir: tidak terkaji
(7)Bila aktif secara seksual, tipe kontrasepsi dan proteksi
terhadap penyakit menular seksual: tidak terkaji.
p.Muskuloskeletal
(1)Kelemahan: klien terlihat lemah
(2)Kekakuan: tidak ada
(3)Kurang koordinasi: tidak ada
(4)Gerakan tak umum: tidak ada
(5)Kaku punggung atau sendi: tidak ada
(6)Nyeri otot atau kram: tidak ada
(7)Cara berjalan abnormal: tidak ada
(8)Deformitas: tidak ada
(9)Fraktur: tidak ada
(10)

Terkilir serius: tidak ada

(11)

Tingkat aktivitas: tidak ada

q.Neurologis
(1)Kejang: klien tidak mengalami kejang
(2)Tremor: klien kadang mengalami tremor pada saat bangun
secara tiba-tiba
(3)Pusing: tidak ada
(4)Kehilangan ingatan: tidak ada
(5)Afek umum: tidak ada
(6)Rasa takut: tidak ada
(7)Mimpi buruk: tidak ada
(8)Masalah bicara: tidak ada
(9)Kebiasaan tak umum: tidak ada
r. Endokrin
Tidak terkaji
5. Riwayat Nutrisi

a. Pola makan

: Klien hanya minum ASI

b. Jenis makanan/minuman yang diberikan orang tua: ASI
c. Porsi makan yang dihabiskan anak: minum ASI 30cc
d. Jenis makanan/minuman kesukaan anak
e. Berat badan

: 3 kg

f. Panjang badan

: 47cm

g. Lingkar kepala

: 35cm

: ASI

h. Lingkar lengan tengah

: 12cm

i. Lipat kulit trisep

: tidak terkaji

j. Lingkar perut
k. Status gizi
6. Riwayat Medis Keluarga
a. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: 33cm
: Kurang baik

: Tinggal satu rumah
b. Penyakit keluarga atau anomali kongenital, seperti
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit turunan atau
anomali kongenital (cacat dari lahir).
7. Riwayat Pribadi Keluarga/Sosial
Keluarga klien termasuk dalam keluarga inti yang terdiri dari ayah, ibu,
dan anak. Ayah berperan sebagai kepala keluarga.
a. Status Kesehatan
Status kesehatan keluarga klien sudah cukup baik
b. Status Psikologis
Mekanisme psikologis keluarga klien adaptif
c. Status Sosioekonomi
Hubungan kelurga klien baik dan harmonis dengan ekonomi yang
sedang serta cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Keluarga
menggunakan BPJS dalam pembiayaan perawatan klien selama
dirawat di RSK Ngesti Waluyo
8. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
No
1.

Hari/tgl

Pemeriksaan

Rabu, 02- Leukosit

Hasil

Nilai

Keteran

9.74

normal
4.23-9.07

gan
Tinggi

2.97
9.6
26.3
88.6
32.3
36.5
421
15.3

3.2-5.6
9.0-16.6
31-59
82-126
26-38
25-37
217-497
11.6-14.4

Rendah
Normal
Rendah
Normal
Normal
Normal
Normal
Tinggi

11-2016
Eritrosit
Hemoglobin
Hematrokit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW-CV

RDW-SD
PDW
MPV
P-LCR
GDS
Natrium
Kalium
Klorida
Kalsium

46.8
12.9
11.3
33.5
79
136
4.27
104
6.70

Rontgen: Foto babygram
Cor: CTR