Hubungan Kolonisasi Jamur dengan Peningkatan Risiko Infeksi Jamur Sistemik pada Bayi Berat Lahir Rendah

  LAMPIRAN

  1. Personil Penelitian

  A. Ketua penelitian Nama : dr. Della Rosa Daulay Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSHAM

  B. Anggota penelitian

• Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpAK
• dr. Supriatmo, SpAK
• dr. Emil Azlin, SpAK
• dr. Pertin Sianturi, SpAK
• dr. Bugis M Lubis, SpAK
• dr. Beby Sofyani Hasibuan, Mked(Ped), SpA
• dr. Anne Mariana Tupan • dr. Nelly

  2. Biaya Penelitian

• Pemeriksaan swab 3x @ Rp. 225.000 : Rp. 31.050.000
• Pemeriksaan kultur darah @ Rp. 225.000 : Rp. 10.350.000
• Penyusunan dan penggandaan : Rp. 500.000

  Total : Rp. 41.900.000 Jadwal Penelitian Maret April Mei Juni Juli Agustus

  2012 2012 2012 2012 2012 2012 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman laporan Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua Bapak/Ibu Yth, Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, saya dokter ……………saya bertugas di Divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP H. ADAM MALIK Medan. Saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul: “HUBUNGAN KOLONISASI JAMUR DENGAN PENINGKATAN RISIKO

  INFEKSI JAMUR SISTEMIK PADA BAYI BERAT LAHIR RENDAH” Bapak/Ibu, Angka kejadian infeksi jamur sangat tinggi pada bayi berat badan lahir rendah. Dari berbagai penelitian ternyata ada beberapa bagian tubuh bayi yang sangat berisiko untuk terinfeksi jamur, diamana angka kematian akibat infeksi jamur ini sangat tinggi. Untuk itulah pada penelitian ini kami akan melakukan olesan ataupun kerokan di bagian – bagian tubuh seperti : liang telinga, bokong, kulit, selangkangan, serta alat-alat medis yang telah ataupun sedang digunakan oleh bayi anda yang menurut kami berpeluang sebagai media pertumbuhan jamur. Olesan ataupun keerokan dilakukan dengan menggunakan kapas llidi yang lembut yang tidak melukai bayi anda. Lalu pada minggu berikutnya kami akan mengambil sampel darah sebanyak 1 cc untuk membuktikan apakah bayi anda terinfeksi jamur untuk selanjutnya memberikan pengobatan yang sesuai. Jika bapak/ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak / ibu menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan diatas.

  Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

  Medan, 2012 Peneliti,

  (dr. Della Rosa Daulay)

  Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................... Umur .............. tahun L / P Alamat : ............................................................

  Telepon : …………………………………………… Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai “Hubungan Kolonisasi dengan Peningkatan Risiko Kandidemia Pada Bayi Berat Lahir Rendah” Setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya adanya risiko yang mungkin terjadi, saya sebagai orang tua menyatakan setuju untuk dilakukan olesan ataupun kerokan di bagian – bagian tubuh seperti : liang telinga, bokong, kullit, selangkangan, serta alat-alat medis yang telah ataupun sedang digunakan oleh bayi saya yand diniilai berpeluang sebagai media pertumbuhan jamur serta pemeriksaan kultur jamur pada anak saya.

  Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

  Medan, 2012 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Della Rosa Daulay ............................ Saksi-saksi : Tanda tangan 1. .............................................

  ........................................................ 2. ............................................. ........................................................

  KUESIONER

  Pewawancara : No RM / No urut : Tanggal masuk : Tanggal keluar : Diagnosis masuk : Diagnosis keluar : Nama :

  IDENTITAS

  Tempat / tanggal lahir : Jenis kelamin : laki-laki / perempuan Alamat lengkap : Telp / hp : Dikirim oleh / ket :

  AYAH

  IBU Nama : Umur : Suku-bangsa : Perkawinan : Pendidikan : Pekerjaan : Penghasilan : Saudara kandung : No. Jenis Kelamin Umur Hidup/ meniggal keterangan

  1 ♂ / ♀ 2 ♂ / ♀

  B. Muntah

  5. Kardiovaskuler : A. Hipotensi

  B. Hipoglikemi C. Hiperglikemi

  4. Metabolik : A. Ikterik

  B. Hipertermi

  3. Termoregulasi : A. Hipotermi

  D. Diare

  C. Sulit Minum

  2. Saluran Pencernaan : A. Distensi

  3 ♂ / ♀

  Tanda Klinis Sepsis :

  B. Takipnu C. Sianosis

  1. Distres Pernafasan : A. Apnu

  Kejang Dispnu Menangis Pucat Menghisap Ikterik Muntah Lain-lain

  Demam Sianosis Keluhan utama saat masuk:

  ANAMNESIS

  Riwayat keluarga : Riwayat kehamilan : Riwayat kelahiran : Kelainan bawaan/ dll : Anamnesis diambil dari :

  4 ♂ / ♀

  B. Syok C.Ketidakstabilan Vasomotor

  6. CNS : A. Letargi

  B. Irritability

  C. UUB menonjol

  7. Hematologi : A. DIC

  B. Hepatomegali

  8. Lain – lain : Telaah

KARAKTERISTIK IBU

  I.Pendidikan

  1. Tidak sekolah

  2. Tidak tamat SD

  3. Tamat SD

  4. Tamat SMP

  5. Tamat SMA

  6. Tamat Perguruan Tinggi II.Jumlah Gravida (G) ……..

  Partus (P) ……. Abortus (A) ……..

  III.Hasil Kehamilan Terakhir

  1. Belum pernah hamil sebelumnya

  2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup

  3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal

  4. Lahir hidup, prematur, masih hidup

  5. Lahir hidup, prematur, meninggal

  6. Lahir mati

  7. Abortus

  8. Lain – lain Jika jawaban 3 atau 5, umur meninggal :

  1. < 7 hari 2. 7 – 28 hari 3. 28 hari – 1 tahun 4. > 1 tahun

  IV.Cara Persalinan Terakhir

  1. Spontan

  2. Per vaginam dengan tindakan

  3. Perabdominan operasi sesar

  V.Umur Anak Terakhir sebelum ini dan masih hidup : …. bulan VI.Pemberian ASI Anak Terakhir

  1. ASI saja sampai umur 4 bulan : Ya Tidak

  2. Lama pemberian ASI : ……….bulan

  PERSALINAN

  I. Jenis Persalinan

  1. Tunggal

  2. Kembar

  II. Presentasi janin pada persalinan

  1. Kepala

  2. Dahi

  3. Muka

  4. Bokong

  5. Letak lintang 6. Lain – lain …………….

  III. Macam persalinan

  1. Spontan

  2. Forsep

  3. Ektraksi vakum

  4. Ektraksi bokong

  5. Seksio sesaria elektif

  6. Seksio sesaria emergency

  7. Induksi 8. Lain – lain ……….

  IV. Komplikasi persalinan

  1. Tidak ada

  2. Partus lama / macet

  3. Plasenta previa

  4. Perdarahan

  5. Ketuban pecah dini

  6. Infeksi 7. Lain – lain …….

  V. Lama ketuban pecah sampai bayi lahir …. Jam

  VI. Penolong persalinan ………

  VII. Persalinan terjadi di

  1. Rumah

  2. Klinik bersalin

  3. RSUP H Adam Malik Medan

  4. RS lain 5. Lain-lain …..

  VIII. Keadaan ibu sampai pulang

  1. Hidup

  2. Meninggal, setelah …..hari / jam IX. Bila meninggal, penyebab langsung kematian ibu

  1. Perdarahan

  2. Infeksi

  3. Eklampsia

  4. Lain – lain …

  BAYI I. Tanggal lahir …………….

  II. Berat badan lahir ………. Gram

  III. Panjang badan ………… cm

  IV. Lingkar lengan atas ……. cm

  V. Lingkar kepala ………….. cm

  VI. Jenis kelamin ♀ / ♂

  VII. Nilai Apgar 1 menit …… 5 menit ……

  VIII. Nilai New Ballard Score ……

  IX. Umur kehamilan ………… minggu

PEMERIKSAAN FISIK

  Keadaan Umum Kesadaran : ………….. Suhu : …………...

  ˚C Frekuensi nadi : …………… x/i Frekuensi nafas : …………… x/i Berat badan : ………….. gram Panjang badan : …………... cm Lingkar kepala : …………... cm Lingkar perut : …………... cm Kepala ฀ Cephal hematom ฀ Caput succedaneum ฀ Moulage ฀ UUB rata / menonjol /cekung ฀ Wajah simetris / asimetris

  Mata ฀ Sklera ikterik / tidak ฀ Konj. Palp inf pucat / tidak ฀ Kelainan lain ………………

  Hidung ฀ Pernafasan cuping hidung ฀ Kelainan lain ………..

  Mulut ฀ OGT terpasang ฀ Sianosis ฀ Kandidiasis oral ฀ Mukosa bibir pucat / kering / basah

  X. Keadaan bayi setelah lahir ฀ Normal ฀ Asfiksia ฀ Sindroma gawat nafas ฀ Kelainan bawaan ฀ Perdarahan ฀ Sepsis ฀ Trauma ฀ Lain – lain …………………

  Leher ฀ Kelainan kongenital ……….. Toraks

  ฀ Bulging ฀ Simetris ฀ Fusiformis ฀ Retraksi ……………….

  ฀ Iktus kordis ฀ HR ……..x/i, desah (+/-) ฀ RR …… x/i, ronki (+/-) ฀ Apnu Abdomen ฀ Distensi ฀ Venektase ฀ Kelainan kongenital ……….

  ฀ Peristaltik (+/-) ฀ Residu ฀ BAB berdarah ฀ Perdarahan saluran cerna ………… Genitalia ฀ Jenis kelamin ( ♂ / ♀ ) ฀ Anus (+/-) ฀ Mekonium ฀ Warna urin …………..

  ฀ Warna BAB …………. ฀ Lain – lain …………… Kulit ฀ Sianosis ฀ Pucat ฀ Ikterik (Kramer …..) ฀ Cutis mamorata ฀ Turgor ……………..

  ฀ Lain – lain …………. Ekstremitas

  ฀ CRT ฀ Sianosis ฀ Nadi ……. x/i, reg/irreg, t/v……..

  ฀ Lain – lain ……………. Refleks

  ฀ Moro ฀ Sucking ฀ Rooting ฀ Palmar graps ฀ Plantar graps

FAKTOR RESIKO SEPSIS NEONATUS

  A. Kriteria Mayor / Kriteria Ibu

  1. Demam intrapartum > 38 ˚C

  2. Korioamnionitis

  3. KPD > 18 jam

  4. DJJ menetap > 160 x/menit

  5. Ketuban berbau

  KGD ad Random : …….g/dl Radiologi : MRI : CT Scan :

  / UL Procalcitonin : …….

  N. segmen : …….. N. batang : …….. Limfosit : …….. Monosit : …….. Neutropenia (ANC < 1500) : Trombosit : ……x 10

  / UL Basofil : ……..

  Ht : ……..% Leukosit : …….. x 10

  7. ISK / tersangka ISK tidak diobati Hb : ……..gr%

  6. Keputihan tidak diobati

  5. Kehamilan ganda

  4. Gestasi < 37 minggu

  3. Apgar menit I <5 / menit ke-5 <7

  2. Demam intrapartum > 38 ˚C

  1. Ketuban pecah > 12 jam

  B. Kriteria Minor / Kriteria neonatus

PEMERIKSAAN PENUNJANG

3 Diftel : Eosinofil : ……..

3 LED : …….mm / jam

  USG : Ekokardiografi : Kolonisasi I

  2. Masa rawatan : ……hari 3. Lokasi : …....

  : …….hari….jam ฀ Ventilator : …….hari….jam ฀ Transfusi produk darah :

  ฀ Head box : …….hari….jam ฀ CPAP

  ฀ Nasal kanul : …….hari….jam : …….hari….jam

  2

  ฀ Pemakaian O

  TATALAKSANA SELAMA RAWATAN

  6. Hasil kultur : …….hari ฀ Rawat inkubator : …….hari

  5. Sensitive : …....

  4. Jenis jamur : …....

  1. Usia bayi : ……hari / jam

  KOLONISASI

  6. Hasil kultur : …….hari Kolonisasi III

  5. Sensitive : …....

  4. Jenis jamur : …....

  2. Masa rawatan : ……hari 3. Lokasi : …....

  1. Usia bayi : ……hari / jam

  6. Hasil kultur : …….hari Kolonisasi II

  5. Sensitive : …....

  4. Jenis jamur : …....

  2. Masa rawatan : ……hari 3. Lokasi : …....

  1. Usia bayi : ……hari / jam

  PRC : kali Whole blood : kali

  FFP : kali Trombosit : kali Cryo precipitate : kali Albumin : kali

  ฀ Kebutuhan cairan Enteral : ASI / PASI Parenteral : ฀ Protein : …….hari….jam ฀ Lemak : …….hari….jam ฀ IVFD

  :

SEPTIC WORK UP

  1. CRP :

  2. IT Ratio :

  3. Kultur darah bakteri Jenis bakteri : Gram : +/- Sensitif : Resisten : Hasil kultur :……. hari

  4. Kultur darah jamur Jenis jamur : Sensitif : Resisten : Hasil kultur : ……..hari

OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN

OUT COME

  ฀ PBJ

  ฀ PAPS ฀ Meninggal ฀ Rujuk

  LAMA RAWATAN ….. hari tt, Barbara S, Ron

RIWAYAT HIDUP

  Nama Lengkap : Della Rosa Daulay Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 11 Juli 1981 Alamat : Jl. Pahlawan Gg. Perwira No. 41 A Medan

  PENDIDIKAN

  Sekolah Dasar : SD Negeri 060877, tamat tahun 1993 Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama: SLTP Negeri XI Medan,tamat tahun 1996 Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 3 Medan tamat tahun 1999 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2005

  PEKERJAAN

  2005 – Sekarang : PNS, Dinas Kesehatan Kab. Langkat, Sumatera Utara

  PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN

  1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun 2010, sebagai peserta

  2. Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia (BKGAI) di Medan, tahun 2010, sebagai peserta

  3. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang Sumatera Utara, tahun 2012, sebagai peserta

  4. Pertemuan Ilmiah PERINASIA di Pekan Baru, tahun 2012, sebagai peserta

  5. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang Sumatera Utara, tahun 2013, sebagai peserta

  6. Pelatihan Resusitasi Neonatus, di Pekan Baru, Tahun 2012

  7. Pelatihan APRC, di Medan, Tahun 2012

  PENELITIAN

  1. Hubungan Kolonisasi Jamur dengan Peningkatan Risiko Infeksi Jamur Sistemik pada Bayi Berat Lahir Rendah

  ORGANISASI

  1. 2004 – sekarang : anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

  ald N, Kenneth P, Daniel K. The association