PENDAHULUAN Peta Kuman Dan Resistensinya Terhadap Antibiotik Pada Penderita Gangren Diabetik Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2014.

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah
Infeksi tidak hanya menjadi masalah kesehatan bagi Indonesia bahkan di
dunia. Pengobatan infeksi erat hubungannya dengan penggunaan antibiotika.
Penggunaan antibiotika yang tidak rasional seperti peresepan yang tidak tepat
akan menyebabkan masalah resistensi bakteri terhadap beberapa antibiotik. Oleh
karena itu, penggunaan antibiotika secara rasional mutlak menjadi keharusan
(Sutrisna, 2012).
Masa kejayaan antibiotika mulai hilang setelah dilaporkan bahwa
antibiotika tidak mampu mengatasi beberapa bakteri patogen karena bakteri mulai
resisten terhadap antibiotika (Kuswandi, 2011). Di Amerika, penggunaan
antibiotika sebagai pengobatan penyakit hanya sekitar 10% sedangkan 90%
digunakan untuk mendorong sektor pertanian dan peningkatan reproduksi hewan
(Graves et al., 2011). Hal inilah yang menjadi penyebab terjadinya transmisi
penyakit dari hewan ke manusia, sehingga resistensi bakteri terhadap antibiotik
dapat diakui menjadi masalah global dalam dunia kesehatan (Maynard et al.,
2003).
Pasien diabetes berpotensi memiliki resiko yang lebih tinggi untuk
terkena infeksi bakteri. Hubungan antara diabetes dengan gangren bahkan sudah

dikenal sejak lama (Joshi et al., 2007). Resiko terkena gangren dapat meningkat
seiring dengan meningkatnya usia atau lama waktu penyakit diabetes yang
dialami oleh seseorang. Infeksi dapat bertambah parah jika tidak dilakukan
dengan pengobatan yang tepat.
Diabetes yang berkepanjangan dapat menyebabkan resiko komplikasi
kronis diberbagai organ diantaranya organ mata, ginjal dan infeksi kaki yang
dapat meningkatkan biaya pengobatan (Singh, 2006). Ulkus diabetik merupakan
penyebab paling umum rawat inap pasien diabetes di rumah sakit (Snyder &
Hanft, 2009). Penelitian menunjukkan bahwa 15% penderita diabetes akan

1

2

mengalami ulkus diabetik kaki yang dapat terjadi disepanjang hidupnya (Aulia,
2008).
Bakteri yang paling umum diisolasi dari infeksi kaki penderita diabetes
adalah Gram positif cocci maupun anggota Gram negatif Enterobacteriaceae
(Reygaert, 2013). Penelitian yang dilakukan oleh Hena & Gowter (2010) di
Government Hospital Coimbatore, India pada 100 penderita ulkus diabetik,

diperoleh bakteri S.aureus (43,2%) sebagai isolat dominan, diikuti bakteri basil
Gram negatif Pseudomonas aeruginosa (24,3%), Escherichia coli (15,3%),
Citrobacter koseri (2,7%), Proteus vulgaris (6,3%) dan Klebsiella pneumoniae
(9%). Resistensi bakteri yang diperoleh dari 53 isolat spesimen pus di RSUD Dr.
Moewardi periode Agustus-Oktober 2012, Staphylococcus aureus (30,19%)
resisten terhadap beberapa antibiotika, khususnya terhadap amoksisilin (93,75%)
dan tetrasiklin (87,5%) (Chudlori, 2012).
Banyaknya masalah yang sering terjadi pada penderita diabetes terutama
jika terjadi infeksi dan diikuti dengan jumlah resistensi bakteri terhadap berbagai
antibiotika yang semakin bertambah, maka dibutuhkan informasi terbaru terkait
dengan peta kuman dan resistensinya terhadap antibiotik khususnya pada
penderita gangren diabetik. Antibiotik yang tidak digunakan secara tepat dapat
menyebabkan kerugian yang luas dari segi biaya, ekonomi maupun dari segi
mendatang.

B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang maka dapat dirumuskan permasalahan, yaitu:
1.

Apakah kuman yang dominan berdasarkan peta kuman yang diperoleh dari

pus penderita gangren diabetik di RSUD Dr. Moewardi tahun 2014?

2.

Bagaimana resistensi kuman yang paling dominan terhadap berbagai
antibiotika pada penderita gangren diabetik di RSUD Dr. Moewardi tahun
2014?

3.

Antibiotika apakah yang paling poten terhadap kuman pada penderita gangren
diabetik di RSUD Dr. Moewardi tahun 2014?

3

C. Tujuan Penelitian
Tujuan yang dilakukan untuk penelitian ini, yaitu :
1.

Mengetahui kuman yang dominan berdasarkan peta kuman yang diperoleh

dari pus penderita gangren diabetik di RSUD Dr. Moewardi periode tahun
2014.

2.

Mengetahui resistensi kuman yang dominan terhadap berbagai antibiotik pada
penderita gangren diabetik di RSUD Dr. Moewardi tahun 2014.

3.

Mengetahui antibiotika yang paling poten terhadap kuman pada penderita
gangren diabetik di RSUD Dr. Moewardi tahun 2014.

D. Tinjauan Pustaka
1.

Gangren Diabetik
Gangren diabetik merupakan suatu keadaan komplikasi jaringan jangka

panjang yang diderita oleh penderita diabetes. Jaringan ini tidak mendapatkan

aliran darah yang cukup sehingga jaringan tersebut akan mati dan menyebabkan
gangren (Aulia, 2008).
Gangren pada kaki penderita diabetik merupakan manifestasi gabungan
dari beberapa faktor resiko. Faktor-faktor tersebut adalah angiopati, neuropati,
kerentanan terhadap infeksi, dan faktor mekanis. Terdapat beberapa hal yang
mempengaruhi meningkatnya kerentanan pasien diabetik terhadap infeksi, yaitu
tingginya kadar glukosa darah, gangguan fungsi leukosit, gangguan hormonal,
angiopati, neuropati dan mekanik (Suyono, 1996).
Menurut American Diabetes Association (2004), klasifikasi yang lebih
mutakhir dianjurkan adalah klasifikasi menurut International Working Group on
Diabetic Foot. Klasifikasi ini lebih dikenal dengan PEDIS (perfusion, extent/size,
depth/tissue loss, infection, and sensation). Infeksi dikatagorikan sebagai derajat 1
(tanpa infeksi), derajat 2 (infeksi ringan: melibatkan jaringan kulit dan subkutis),
derajat 3 (infeksi sedang: terjadi selulitis luas atau infeksi lebih dalam) dan derajat
4 (infeksi berat: dijumpai adanya sepsis).

4

2. Kuman Penyebab Gangren
Kuman penyebab gangren diabetik dapat berasal dari kuman Gram

positif maupun kuman Gram negatif. Dominasi kuman penyebab gangren diabetik
berbeda-beda di setiap daerah atau rumah sakit. Pelczar & Chan (1988),
mengungkapkan beberapa perbedaan antara kuman Gram positif dan negatif
(Tabel 1).
Tabel 1. Perbedaan antara kuman Gram positif dan negatif

Ciri
Struktur dinding sel
Komposisi dinding sel

Perbedaan Relatif
Gram Negatif
Tipis (10-15 nm)
Berlapis tunggal (mono)
Berlapis tiga (multi)
Kandungan lipid rendah (1- Kandungan lipid tinggi (114%)
22%)
Peptidoglikan ada sebagai Peptidoglikan ada di dalam
lapisan tunggal; komposisi lapisan kaku sebelah dalam;
utama merupakan lebih dari jumlahnya sedikit, komposisi

50% berat kering pada utama merupakan sekitar 10%
berat kering
beberapa sel kuman
Asam tekoat
Tidak ada asam tekoat
Gram Positif

Kerentanan terhadap
penisilin

Lebih rentan

Kurang rentan

Pertumbuhan dihambat
oleh zat-zat warna dasar

Pertumbuhannya dihambat
dengan nyata

Pertumbuhan tidak begitu
dihambat

Persyaratan nutrisi

Relatif rumit pada banyak
spesies

Relatif sederhana

Resistensi terhadap
gangguan fisik

Lebih resisten

Kurang resisten

3. Antibiotik
Penggunaan antibiotik paling banyak digunakan di seluruh dunia untuk
mengobati infeksi kuman. Antibiotik umum untuk infeksi kaki yang parah dapat

diberikan ampisillin atau sulbaktam, klindamisin yang dikombinasikan dengan
seftazidim, siprofloksasin atau levofloksasin, imipenem, piperasillin atau
tazobaktam, jika infeksi sangat parah atau mengancam kehidupan dapat diberikan
kombinasi antara vankomisin dengan aztreonam atau seftazidim. Jika terdapat
kuman anaerob, antibiotik yang dapat diberikan adalah metronidazol (Reygaert,
2013).

5

Mekanisme aksi dari beberapa golongan antibiotika yaitu:
a.

Antibiotik yang menghambat sintesis dinding sel kuman
Mekanisme senyawa antibiotik senyawa ini dengan merusak lapisan

peptidoglikan yang menyusun dinding sel kuman Gram positif maupun Gram
negatif. Contoh antibiotik yang menghambat dinding sel kuman adalah penisilin,
sefalosporin, monobaktam, karbapenem, basitrasin, vankomisin dan INH (Pratiwi,
2008).
b.

Antibiotik yang merusak membran plasma
Golongan antibiotik polipeptida merupakan antibiotik yang bekerja

dengan mengubah permeabilitas membran plasma kuman. Membran plasma
berfungsi untuk mengendalikan transpor metabolit ke dalam dan ke luar sel, jika
membran plasma rusak terjadi penghambatan atau penghalang osmosis dan
mengganggu sejumlah proses biosintesis yang diperlukan dalam membran
(Pratiwi, 2008).
c.

Antibiotik yang menghambat sintesis protein
Antibiotik yang mempunyai kemampuan aksi dengan menghambat

sintesis protein antaralain golongan aminoglikosida, tetrasiklin, kloramfenikol dan
makrolid (Pratiwi, 2008).
d.

Antibiotik yang menghambat sintesis asam nukleat kuman (DNA/RNA)
Penghambatan pada sintesis asam nukleat berupa penghambatan terhadap

transkripsi dan replikasi mikroorganisme. Antibiotik golongan kuinolon dan
rifampin merupakan golongan antibiotik yang bekerja dengan mekanisme aksi
tersebut (Pratiwi, 2008).
e.

Antibiotik yang menghambat sintesis metabolit esensial
Penghambatan terhadap sintesis metabolit esensial antara lain dengan

adanya kompetitor berupa antibtebolit, yaitu substansi yang secara kompetitif
menghambat metabolit mikroorganisme (Pratiwi, 2008).
4.

Resistensi Kuman terhadap Antibiotik
Resistensi antibiotik terjadi berdasarkan beberapa faktor penentu

misalnya inaktivasi enzimatik obat, perubahan pada stukur sisi target antibiotik,
perubahan yang mencegah akses dari konsentrasi yang memadai dari agen

6

antimikroba ke sisi aktif (Mulvey & Simor, 2009). Gen untuk mekanisme
resistensi terletak pada kromosom atau pada plasmid, DNA kromosomal bersifat
relatif stabil sedangkan DNA plasmid bersifat dapat ditransfer dari satu strain ke
strain lainnya atau dari satu spesies ke spesies lainnya (Jawetz et al., 2001).
Ada dua hal yang menjadi asal penyebab kuman resisten, yaitu :
a.

Resisten secara non genetik
Antibiotik bekerja secara optimal pada fase aktif pembelahan kuman.

Resistensi antibiotik secara non genetik biasanya terjadi pada kuman yang tidak
berada di fase aktif pembelahan.
b.

Resistensi secara genetik
Resistensi secara genetik terjadi karena adanya perubahan faktor genetik,

baik secara kromosomal, ekstra kromosomal maupun dari transfer atau
perpindahan antara kuman dengan yang lainnya melalui berbagai mekanisme.
Resistensi secara kromosomal terjadi akibat mutasi kromosom secara spontan
sedangkan resistensi ekstra kromosomal terjadi akibat adanya pengaruh elemen
faktor pembawa seperti plasmid. Resistensi juga dapat terjadi secara silang.
Resistensi silang terjadi jika kuman atau kuman yang resisten terhadap suatu obat
tertentu menyerang obat yang berlainan struktur kimia maupun mekanisme kerja
dengan obat sebelumnya (Jawetz et al., 2001).

Gambar 1. Mekanisme resistensi kuman Gram negatif (Peleg & Hooper, 2010)

7

Terdapat beberapa mekanisme resistensi kuman Gram negatif terhadap
antibiotika. Mekanisme-mekanisme tersebut adalah resistensi melalui penutupan
celah atau pori (loss of porins) pada dinding sel kuman, sehingga menurunkan
jumlah obat yang melintasi membran sel; peningkatan produksi betalaktamase
dalam periplasmik yang akan merusak struktur betalaktam; peningkatan aktivitas
efflux pump pada trans membran yang mengakibatkan kuman akan membawa obat
keluar sebelum memberikan efek; modifikasi enzim-enzim sehingga antibiotika
tidak dapat berinteraksi dengan tempat target; mutasi tempat target yang dapat
menghambat bergabungnya antibiotika dengan tempat aksi; modifikasi atau
mutasi ribosomal untuk mencegah bergabungnya antibiotika yang menghambat
sistesis protein kuman; mekanisme langsung terhadap metabolik (metabolic
bypass mechanism) yang merupakan enzim alternatif untuk melintasi efek
penghambatan antibiotika dan mutasi dalam lipopolisakarida yang biasanya
terjadi pada antibiotika polimiksin, sehingga tidak dapat berikatan dengan
targetnya (Gambar 1).
Mekanisme resistensi yang terjadi pada kuman Gram positif dapat
ditempuh melalui 4 jalur (Gambar 2), yaitu peningkatkan produksi enzim
betalaktamase (penisilinase), sehingga menurunkan afinitas penicillin-binding
protein (PBP) terhadap antibiotika betalaktam; resistensi tingkat tinggi pada
glikopeptida yang menyebabkan pemindahan atau mutasi asam amino terakhir
dari prekursor peptidoglikan (D-alanine [D-Ala] ke D-lactate [D-Lac]); resistensi
tingkat rendah pada glikopeptida yang berhubungan dengan peningkatan sintesis
peptidoglikan, yaitu penambahan lapisan dinding kuman yang menyebabkan
terjadinya pengentalan dinding sel, sehingga menghambat antibiotika melintasi
membran sel dan tidak dapat berinteraksi dengan prekursor yang ada dalam
sitoplasma; dan modifikasi atau mutasi dari DNA atau ribosomal RNA (rRNA)
(Arias & Murray, 2009).

8

Gambar 2. Mekanisme resistensi kuman Gram positif (Arias & Murray, 2009)

E. Keterangan Empiris
Penelitian ini diharapkan dapat memperoleh data ilmiah tentang kuman
yang dominan dan resistensi kuman terhadap beberapa antibiotika berdasarkan
peta kepekaan kuman dan resistensinya pada spesimen pus penderita gangren
diabetik terhadap beberapa antibiotika di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Moewardi. Kepekaan kuman diuji dengan mengukur zona hambat tiap-tiap disk
antibiotik dan dibandingkan dengan standar resistensi kuman terhadap beberapa
antibiotik serta didukung oleh data sekunder dari Laboratorium Mikrobiologi
Klinik RSUD Dr. Moewardi tahun 2014.