SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007 - DAFTAR PERTANYAAN PRIA (SDKI07-PK)
SDKIOT-PK
'i
E
2OO7
INDONESIA
DANKESEHATAN
" S URVEIDEMOGRAFI
PRIA
DAFTAR
PERTANYAAN
./
KOOE
l. PEtaGEi{ALAll
TEf,lPA:
A.tep
L,/ OL {)
2
(-+^fiw
O
bne+t
0
Atetr
6eta>ateztrt|
PERKoTMN.r
7t
o
o
.{-
d
eenoeseer P
NOMOR
B L O KS E N S U S
NOMORKODESAMPELSDK 2OO7
NOMORURUTRUIIIAHTANGGA
I
NAMAKEPALARUMAHTANGGA
2o,0htr,-,
NOMOR
U R U TR E S P O N D E N
1
2
t
c c
2
NAIIAPEWAWANCARA
0
0
v
L
HASILKUNJUNGAN
"')
*u"rr""o" I
.,rtaon
",}PIL H SALAHSATUDANIS]KANKODEHASL KUNJUNGAN
I
SELESAL
2
RESP TIDAKADA OIRUMAI]
7
5
6
SELESAISEBAGAN
RESPONDEN
TDX/KU
RANGMAMPUMENJAWAB
BAHASADALAMWAWANCARA
BAHASASEHARHARIRESPONDEN
PENERJE'I'AH
J KA BEDAAAI]ASAAPAKAF]
MENGGUNAKAN
YA
1
TIDAK
2
BAGTAi{1. LATARBELAKANGRESPoNDEN
I
I
PERNYATAANPERSFIUJUAN
s € o r . n gp € l J s . s d a r a a d a r P r * t S l a r s l k v a l q s e d a n g
Sea nal oaq lsanq so,e I Nama saya
m e r q € . a l e s e r r . . n l v a i l a p r a c a n a n a k K l m a i a . s a n a a l n e r q t a ' g a k € s e l . a r B a o a kd a a n s u i ' € i s l r a
B a p a k d a n k e J a , g a B a p a k K e r e , a n q a n. a ( a 1 m e r b l n l ! p e m e r n r a hd : : m r e e n c . n a r a n p e a v a r a .
k e s e l r 3 t a nr , ! a w a n . a , aa k a n b e f s . q s L , r qs . ( l a r 3 0 m € . r K e l € 8 . ! a r a p a t u n t a n q a a p a ( b e r k a na k . i : l r a q : r e r a r r a s a a l n / ad . n l o a k
a k a l d b e f r . r r ! k a . k e 0 a d ap t a r a r
l e m r ru u r l o a k m € n , a t a bb € b € r a p a l a ! s e m u ap e d a n
P a 4 s p . s d a a m s J r v e n b e . s l a t s r k a ' e 3 d . . B a p a k d a o am
. a n l a w . b a nB a p a k d a a m s u n e n s a n q d p e i l n q
b e r r r a . aB
p a D a ka k : . r d a k m e n o a k I n r k d { a w a i . . r a k a r e i a D a n d a . q a d
n enseia sufle . ?
s d t a a n o a p a k l ' a d a y a n q , n cn t s a p a k t a r y a k am
Apakah sara b.€h mu a newawan.ara Bapal s€r.ra.!?
anca ran!ar pelawar*r:
R E S P O N O LS-E
NI U J UD W A W A N C A R A ]
J
t
IN
D A KS E T U J U
DWAYiANCARAI
RESPONDE
2-'} SELESA
PERTANYAAN DAN SAR]NGAN
NO
MENT
P : d a b u a n a p a d a . l a h u . b € r a p aB a p a ra a h J k a . )
'IIDAK
TAHUTANUN
Berapa umlf Bapak pada ulan! tahunte,lkh r?
A A N D N G K A N D A N P E R E AK I ] 0 3 D A N A T A U 1 0 9 J I K A T I D A K
S E S U A J K A U M U R K U R A N GD A R 1 5 T A I ] U N A T A U L E B I ]
OAR 54 TAHUN WAWANCARA SELESA PERBAK OAFTAR
S D X 0 7 R T B A G A N K O L O M1 7 )
Apat.f
B a l a l s e k a r a n qb e , s l l l u s b e u m k a w n k a w n c e r a
sELUMKAW]N
KAW N
C E R AH D U P
CERAIMATI
3
L ] M L ] R1 5 5 , 1 T A H I ] N
SELESA
DAN BfRSTATUS /.AYJ N
ApakarBap.kFearahsek. arr?
T OAK
Bapak
Apa(ah renlangse(oalr l€r1nqs yat pe,nafrrseda.e
d u d u ( s € k .a \ d a s a ,s e l o a h : n ] u l a n l n g k a t p e d a nsae k . . r l
a n t J t arrn ! k : 1 a l . s . k a d e n 'a l d u! i v e r s r a s ,
SEKOLAHOASAR
T(T PERTAMA
SEKOLAHLANJUTAN
TKTAIAS
SEKOLA']LANJUTAN
AKAOf:r,l
/lr rolr,D
D VIUNVERSITAS
1
2
3
5
112
KODE
PERIANYMN DAN SAR NGAN
NO
.pdrd
.ad
?9!c
p--o..
PAOATAHUN
PERTAMA= O
113
SD
odda
,rnq aaooL eeeqrrdl
KELASnTNGKAT
TAMAT= 7
F
n
Sek.ranqsayamnta aapakuntlk memba€kankalmal n
T DAK
TUNJUKKAN
SALAHSATUKARTUJIKARESPONDEN
DAPAIMEMAACAXALMATSECARALENGKAPTANYAXAN
Bapakmemba@sebag'.. ka mal n?
Oapatkah
115
^pa.r'Brpd. p- d
program .n yanq menqalarkan
€ra hemba@ alau menuls
KOOE
1ti
F
I
TIDAKB SA MEIIBACASAIIA
SE(ALI
B SA IiEIIBACASEBAGAN
KAL I,iAT
B SA MEMAACASELURUH
KAL MAT
2
YA]
TIDAK
KODE 1
Apaklh Bapakbasanyamefrba* sural kabaratau malaalr
h a m p ,s e t a t h a f p a n 9 s e d k t s e k a ls e f rn g a uF r a . g a l a u
H A M PR S E T . \ : I 1 ! R
PAL Ni sr-Ll K T :iFiA
s!r". NiC]
i'
tARANri
I DA( PERNAI
A p . k l r i B a p a kb a s a n y am e n d e n o a * arna d o f : i r r s . r : r
h a r p a , n gs e dk l s e k a s e mn g l u J a r a n g . ' r Ji r i r . n . r i
H r r [ ] r 'H 3 : r / , P l A R
FA- Na 5r-LlKT fir {iL
M\K
a p l k a f B a p a kb a s a . y a m e n o n l o nl e e v s h a m p r s € l a p l r s r
pa nqsedktseka sem.!au lara.! alaut&kpernahl
ri!f
N L . al
oERNArl
HAMP )t SEI r'1P lrliR
P A LN C S E D ] K T S F K A L
JARANG
T D A KP E R N A H
Apakah a!am! yanq Bapak anut?
a2
c3
BUDI]A
belerla)
A D a t a hB . p a t s e r a r a n O
YAI
T OAK
sep€ft Blpak ketahu orang bsa bekerlauntuk me.dapal
bayaranuang :rau ba€.g aIau lanpa baya.ai tap nembantu
lsarra
menanblh penohaslanAda y..0 berluaan mempunyar
d penanan.lauusahakelarsa
ke. kec'an b€kerramembantu
ApakahBapakm€akukankegatansepen tu mn'ma l tamlerus
m e n e r udsaa ms e m n g uy a n ga u ?
!5
05
2
PERTANYAANDAN SAR NGAN
1208
Oa am l2 bu an terakh r apakah sapak be(erla?
12aC
Apakah B:pak bekerJad b'danA/sekto,pedanan atau but(a.
KOOE
2
123
Apakarrlen s pekerra.n ul!ma Baoak?
( T U L I SS E L E N G M P ] \ I U N G K N J A N G A NI I E L N G K A R K O D E
JAWABAN DAN JANGAN MENG SIKOIAK]
PROFESONAL'IEKNS
1]1
KETATALAKSANMN
A2
DAN IATA USAHA
03
TENACA USAHA PENJUALAN
F
125
04
I E N A G AU S A H A J A S A
05
TENAGA USAHA PERIAN AN
06
T E N A G AP R O D U K S
A7
LAINNYA
96
I O A KT A H U
9A
i].
Apakah aapak bekerl! d ahaf p€nanan m
ahan m 'k o.ang a i1
I,I L K SENDIRI
MI! K KELUARGA
2
SEWA
3
MLKORANGLAN
4
tsERI]SAHAiMEIIIPUNYAI
USAI]A
3
ApakahBapakpekerrak€ uaEa bu:rh/taryawan
araurr 'r!:har
KODE
PERTANYMN DAN SARLNCAN
201
Sekaran! say! nqn bedaiya d€ng€na semua anak Bapak
Ap.kah aapak memFU.ya anak (anrl!no?
YAl
apakah Bap.k mempuny. anak ka^dlnq ak ak atau
Derefpuanyanqse[ara.!tna9a]be6amaaapak?
YAT
T DAK
206
2
TIDAK
BerapalumalranakkandunglakLak yangtngg, beGamaBapakt
oa. beEpa rumah anak ka.dlng percmpuanvan! tngga
JIKAT]DAKADA TLJLSKANOO
anak kandung ak ak ara!
Apakah Bapak m€mplny,
ya.q sekara.! mash hdup lelap lrdak l.oqa
pe,emp!..
2
205
a e r a p al u m a f r . n a k a k L a k y a n q m a s h h d u p t e l a p t d a i t n s q a
D a i b e 6 p a l l m a r r r . a k p e r e m p l a i y a n gm a s l r r r d u p l e l a p
r dak t iqga bersam: Blpak?
J K A T I O A K A O A T U LS ( A N O O
246
Apakalr Bapak m€mplnya anak k.ndu.l
peremp!an yang L.rrr hduptelapr sekarangsraal
3 au
ak :k
Jr ig,ci /
JKA IDAK AOA TANYAKANApak.h a.a:rai !ai-. :rrr
d a a m k e a d a a nf r d u p t e t a pl r a n y ah d u p u n l d t r . L . a p a l a m : r 3 .
2
20r
2C9
A e , a F ! r d m aahn a ( a k a k y a n qs u d a h e n . ! q . 1
mha n a kp € r e m p u ay na i qs r d a i m u ri ! ! a
o a r b € r a p a l ua
ANAK iJEREMP]AN YA\iJ
J KA IIDAKADA IUL1SKANO'
J U I V I L A H K A NS A N O 2 0 3 2 0 5 D A N 2 C 7 D A N T L ] L S K A \
J I.A I OAK ADA TUL SKAN OO
l
211
213
Arakah senua anak kanduno Bap:k d ari lkan oeh seoranA bul
aerapaumu,Bapakketkake ah ra. anakyanopedama?
YA
I DAK
2
BAGIAN3. PENGETIHUAI'I
DAI{PSAKTEKKELUARGA.BEREI'ICAT{A
Sekarangsayainginberbrcra meng6narkeluargaberencanaAda beberapacaraala! alal yangdapatdrgunakan
olehsuat! pasanganlniuk menundaara!
mencegah
terladrnya
kehamilan
IINGKARIKODE 1 PADA 301 UNTUK SETIAPALAT/CARAYANG OISEBUTSPONTAN.KEMUDIANTANYAKANALAT/CARAYANGTIDAKDISEBUT
SPONTANEACAKANNAMA DAN PENJELASAN
MASNG MASNG ALAT/CARA
YANGT DAK DISEEUTSPONTANLINGKARKOOE1 ATAU2 UNTUK
ALAI/CARAYANG'PERNAHO DENGARLALUTANYAKAN
302ATAULINGKARI
KODE3 UNIUK YANG'TIDAKPERNAI-]
DIOENGAR
301
C a r a a p a k a hy a n g B a p a k p e r n a hd e n g a r t
{ A p a k a hB a p a k p e r n a hm e n d e n g a f)
c1
STERILISASI
WANiTA/TUEEKTOMVMOW
Wanrtadapatdioperasi
agartrdakmempunya
anaklagl
ApakahBapakpernah
memakai(ALAT/CARA
KB)?
302
,I
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIOAK
Apakah istri Eapak pernah
d r o p e r a sai g a rt r d a k
m e m p u n y aa n a k l a g r ?
2
3 -l
+
YA
TIOAK
T|DAK
ApekahBapakpernah
dioperasiagartrdak
a -.1 mempunya
anaklagr?
+ YAT
TIOAK
PIL
Wanrtadapatmrnumprlsetiaphar unlukmencegah
kehamrlan
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
3
IUD/AKDR/SPIRAL
Wenitabrsedipesangsprraldalamrahimnya
oleh dokter
YA SPONTAN
YA D]TANYAKAN
TIDAK
1
2
3
05
SUNTIKAN/INJEKSI
W a n r t ab s a d i s u n tk o l e h d o k t e ra t a ! b d a n u n t ! k m e n c e g a h
k e h a r n i a ns e l a m as a t ! b u a n a t e u l e b h
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
3l
06
SUSUKKA/IMPLANT
Wanta dapat dipasang beberapa batang susuk d bawah
kulit engan atas Lrntukmencegah teqadinya kehamian
selama saiu tah!n atau lebih
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
31
c7
KONDOi.I/KARET
KB
Priadapatmemakasar!ngdankaretselamaberhubungan
seksua
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
3
08
INTRAVAG/D
IAFRAGI\.4A
Wanitabisa meletakkantisyuatau diafagmadalamvagrna
sebelumberhubungan
seksual
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
3-l
09
METODEMENYUSUI
ALAMIA4ETODE
AMENORRHEA
LAKTASI(MAL)
Sampaidengan6 bulansetelahkelahirananak,wanitabisa
menggunakan
cara inr yang mengharuskan
lbu untuk
menyusurbayrnyaterus menerussrang den melam elaLr
kapan sala tanpa diberi makanan tambahan sehrngga
hardnva
ledunda
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
3-
a2
03
10
11
12
13
S I E R I L I S A S IP R I A A / A S E K T O M ' M O P
Pfia dapat droporas agar lidak rnemp!nyai anak ag
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
1
2
2
t:
+
YA1
TIDAK
2
I
t
PANTANG BERKALA-/KALENDER
Pasangan sengaja trdak berhub!ngan seksua pada han hari
terlent! pada waktu wanrta berkemungkrnan besar untuk
m e n t a d rh a m i l
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
3-l
SANGGAMA
TERPUTUS
Pre dapatmengeluarkan
airmaninya
di luarvaginaketlka
berhub!nganseksual
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIOAK
1
2
K O N T R A S E P SD
I A R U R A TI EM E R GE N C Y
Wanla dapat mencegah kehamrlendengan mrnum pi
k h u s u sd a a m t g a h a r l s e t e l a hb e r h u b u n g a ns e k s B i a s a n y a
c a r a n d r p a k a ih a n y ad a a m s i t u a s it e r p a k s a( d a r u r a t )
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
3-
CARA,CARA LAIN
Apakah Bapak pernah mendengar cara atau alat lain yang
dapat drpaka oleh wanrta atau pfia untuk mencegah
k e h a m r l a na t a u k e l a hr a n ?
,I
2
+
TIDAK
2
YA1
TIDAK
2
..:::,.::.
.,:,::t::
I
YA1
-.lTlrsGN_____]TUIEGNITIoAK
,l
21
- : . ::
P€RTANYMN DAN SARINGAN
TERUSKE
KODE
NO
PERTANYMN DAN SARINGAN
309
A p a k a h h a r h a f i t e r s e b u t m e n l e a n g h a r d s e a m a f r a r d .s e g e r a
s e l e l a hh a r db e r a k hr a t a u d t e n g a ha n t a r ad u a h a d ?
M E N J E L A N GI - 1 AD
1
S E L A M AH A I D
2
S E G E R AS E T E L A HI - ] A I DB E R A K H I R
3
D I T E N G A HA N T A R AD U A H A I D
4
LAINNYA
6
(TULISKAN)
310
311
l v f e n u r uBt a p a k .a p a k a hs e o r a n gw a n ( a y a n g m a s h d a l a mm a s a
m e n y u s u d a p a th a r n r b l a b e r h u b u n g a ns e k s d e n q a ns u a m i n y a t
TIDAKTAHU
8
TIDAK
2
T DAKTAHU
8
1
L I H A T3 0 1 I O 7 ]D A N 3 0 2 I O 7 ) P E N G E T A H U A ND A N P E M A K A I A NK O N D O I V
P E R N A HD E N G A R
P E R N A HD E N G A R
r,,,1
tt
T A P I T I D A KP E R N A H L ]
DAN PAKA KONDOfVI
323
P A K A IK O N D O I V
T I D A KP E R N A H
D E N G A RK O N D O I , 4
314
K e l r k aB a p a kb e r h u b u n g a ns e k s a p a k a hB a p a ks e a u r n e n g
g u n a k a nk o n d o m .k a d a n g - k a d a n g
m e n g g u n a k a nk o n d o m a l a !
t r d a kp e r n e hm e n g g u n a k a nk o n d o r ns e l a m as e b ! a n y a n g a L r ?
4
SELALU
1
K A D A N GK A D A N G
2
T I D A KP A K A I
3
324
T I D A K P E R N A HK U I V P U L
A p a k a hB a p a kp e r n a hm e n g a a m m a s a a hs e 3 n ' : . : r r . r i r , : r l i a r
JIKAYA Apalah.ra!,
I
r
l
T A N Y A K A N A d a m . r s . r: | . r - '
I F L A L UI I A H A L
A
IIALU I!4EMBELINYA
B
S U L I TP E M E U A N G A N N Y A
C
S U L I TM E M A K A I N Y A
D
IVENURUNKAN
GAIRAH
E
N4ENGURANG
KIE N Y A I ' A N A N
F
S T R T I D A KS U K A
J A W A B A NJ A N i r i \ I 3 i l : / i ( n f . l t l i \ \ t \ i - ( , \ R
J A W A B A NY , I \ ' ' : ' : ] I i ] I
S E T I A PK O D E
G
S T R I J A OH
I AMIL
H
REPOT
I
K O N D O MR O E E K
J
LAINNYA
X
fuLCKAr'1)
ir-r..:
-c:r?-. ar--i_ -eak!kan hub!ngan seksua dengan
. : i , r - r . r . : r _f - . r J p a' r a n gm a L J p l bn a r a n g ?
:168
316C
Daam 12 buan terakhrr apakah Bapak pernah melakukan
h u b u n g a as e k s u a d e n g a nm e m b e r | m b a a n a t a u r n e r n b a y a r ?
TIDAK IJASALAH
Y
T DAK
2
T DAK
2
TIOAK
2
l
317
l
oaoa saat tu dpalaF Bapal c e^qg- atd_ rondo.r',
1
317
tPERTANYMN DAN SARINGAN
NO
324
P E R T A N Y A A ND A N S A R I N G A N
LIHAT .0 ,02, OAN 302(02
IERUSKE
P t N G E T a h U A ND A N S T E R I | S A S p R r A
RESPONDEN
P E R N A HD E N G A R
DISTERILISASl
T E T A P ]R E S P O N D E N
T I D A KD I S T E R I L I S A S ]
325
KODE
I
326
T I D A KP E R N A H
D E N G A RS T E R I LS A S I
K e t i k a j u m l a h a n a k y a n g d i i n g r n k a ns l d a h t e r p e n u h a p a k a h
E a p a k p e r n a hm e m p e r t l m b a n g k aur ln t u km e l a k u k a ns t e rI s a s ?
+
PERNAH I\,{E M PERT]i!4BANG KAN
T I O A KP E R N A H
I\,4EMPERTIMEANGKAN
T I D A KY A K J N
1
2
3
4
] S T R IS U D A H D I S T E R I L I S A S I
326
M e n u r u lE a p a k e p a s a l a k e u n l u n g a ns t e r i h s a sp r a ?
T A N Y A K A N: A p a a d a k e u n t u n g a nt a r n ?
J A W A B A NJ A N G A N D l B A C A K A ND A N L I N G K A R S
I E T I A PK O D E
J A W A B A NY A N G D I S E B U T
P R I AM E R A S A A M A N
I J E T O D EK B Y A N G E F E K T I F
A
OPERASINYAAMAN
C
L E E I HA M A N D A R IS T E R I L I S A S I
WANITA
BJAYAOPERASI TIDAK MAHAL
E
B
D
B I A Y AO P E R A S IL E B I HM U R A H
O A R IS I E R I L I S A S IW A N I T A
O P E R A S I N Y AM U O A H
..
MEI\,48ERIKEBEBASAN PADA PRIA
G
H
LAINNYA
X
F
(TuLEKAr'])
3264
L I H A T3 2 4
P E R N A HD E N G A R
RESPONDEN
DISIER]LISAS]
+328
T E T A P IR E S P O N D E N
TIDAKDISTERILISASI
327
Mengapa
Bapakbelummempertimbangkan
untukd stertisasi?
TANYAKAN:
Ada a asan a n?
JAWABANJANGANDiBACAKANDAN LINGKARISETIAPKODE
JAWAEAN
YANGDISESUT
BERTENTANGAN
DENGAN AGAMA
T I D A KE A I K U N I U K
A
K E S E H A T A NP R I A
O P E R A S IT I D A KA [ 4 A N
MAS]H AOA ALAT/CARA KB
8
C
L A I NY A N G T E R S E D I A
K E I \ , I U N G K I N AI N G I NA N A K L A G I
K E M U N G K I N A NI N G I N
I V E N I K A HL A G I
BAYA
D
E
F
K E H I L A N G A NF U N G S IS E K S U A L
ISTRITIDAK
SETUJU .,
LA NNYA
G
H
I
X
dULGKAN)
328
S e k a r a n gs a y a a k a n m e m b a c a k a nb e b e r a p ap e m y a t a a nt e n l a n g
K 8 A p a k a hB a p a ks e t l l ! a t a u t d a k s e t u l ud e n g a np e r n y a t a a n
Inl
TDK
SE. SE.
TUJU TUJU
TT
KB adalah urusan wanita dan pfla tak perlLtmerisaukannya
URUSAN
WANITA
1
2
3
W a n r i ay a n g d l s t e r i t s a sdi e p a tb e r g a n t g a n t tp a s a n g a ns e k s u a
GANIIPASANGAN
1
2
3
D i s t e n l i s a sbru e t p r i a a d a l a hs a m a d e n g a nd k e b i r i
DIKEBIR]
1
2
3
W a n t a y a n g b s a h a m i s e h n g g a d r a t a hy a n g s e h a r u s n y a
d s t e rI s a s i
W A N I T AY A N G B I S A
HAMIL
1
128
IERUSKE
KOD€
P E R T A N Y A A NO A N S A R I N G A N
NO
1
2
401
B e r a p ak a I B a p a k m e n k a h ?
SEKALI
LEBIHDARISEKALI
402
Apakah istfl Bapak trnggal bersama Bapak atau tinggal di tempat
lain?
T I N G G A LB E R S A M A . .
T I N G G A LO I T E [ , 4 P A TL A I N
403
404
URUT DARI DAFTAR
TULISKANNAMA ISTRI DAN NOi\,4OR
RUMAH TANGGA JIKA IA TIDAK ADA DALAM DAFTAR
TANGGATULISKAN'00
RUL,!AH
NOMORURUT
L I H A T4 0 1
I.4EN|KAH
f-l
-
LEEIHF
MENIKAH
DARISEKALI
{
405
Apakah Bapak mempLrnyarish yang t dak t nggal d rumah tangga
itlt?
YAl
TIOAK
S i a p a k a hn a m a i s t i E a p a k y a n g t r d a kt i n g g a d i r u m a ht a n g g ar n l ?
447
Pada umur berapa ketika Bapak menikahdengan stri Bapak
(yangpertama)?
UMUR
BerapaumurBapakketikamelak!kanhubunganseksualpertama
kali?
UI\,IUR
409
+
SEKALI
406
408
1
2
...
2
yangpertama
ka|?
aki-akimenikah
Umurberapa
sebaiknya
UMUR
410
yangpertamakali?
perempLran
rnentkah
Umurberapasebarknya
UMUR.
411
U m u r b e r a p as e b a k n y a p e r e r n p u a nm e l a h l l k a ny a n g p e d a m ak a l ?
UMUR
412
l J m u fb e r a p as e b a i k n y ap e r e m p L l a tni d a km e l a h i r k a nl a g i ?
UI\4UR
413
S apa dalam keuarga Sapak yang b asanya mernutuskan
mengenai
RESPONOEN
5IR FESOO\DF\
RESoO\Oa\ Da^tGA\ 5 Pl
OF'NG L'IT.
FESoO\DF\ DLNGA\ Oo.NC Lt \
-ust\
'rDA/
hca.
o a JAiT oAx o ,EPrP^n\
PernerksaankesehatanBapakt
123456
barang
tahanlama?
Pembeiankebutuhan
123456
Pemberankebuluhanseharihari?
123456
famfl ataukeluarga?
Mengunjungi
123456
yangakandrmasak
setlaphant
Jenrsmakanan
123456
Kadang kadang seorang suami merasa kesal atau marah oengan
hngkah laku slflnya Men!rut Bapak apakah seorang suaml
b e r h a ku n t u km e m u k u lr s t r r n y iar k a
_5
-6
YA
TDK
I'
2
8
l s t r p e r g t a n p a m e m b e nt a h u s u a m r n y e ?
PERGITANPAIZ]N
1
l s t r m e n g a b a i k a na n a k - 3 n a k ?
ANAK
MENGABAIKAN
1
2
8
l s t n b e r i e n g k a dr e n g a ns u a m n y a ?
BERTENGKAR
1
2
8
l s t r r n e n o l a ku n t u kb e r h u b u n g a ns e k s d e n g a ns u a m r n y e ?
HUBSEKS .
I.4ENOLAK
1
2
8
l s t r i m a s a km a k a n a ny a n g t d a k b s a d m a k a n ?
MASAKANTIDAK
BISADIMAKAN
1
2
8
'10
407
407
FERNUTAS
BAGIAN5. PREFERENSI
I
NO
542
TERUSKE
KODE
P E R T A N Y A A ND A N S A R ] N G A N
LrHAT302(02)
RESPONDEN
TIDAKE
RESPONDEN
DISTERIL
SASII
502A
I
-fl
DISTERILlSASI
+521
E
T U L I S K A NN A M A I S T R R E S P O N D E NY A N G M A S I HH D U P
M U L A ID A R I Y A N G ' T E R T U A '
E
J I K A L E B ] HD A R I D t J A O R A N GG U N A K A NL E M B A RT A [ , 4 B A H A N
NO URUTART
NO URUTART
503
YA1
TIDAK
A p a k a h( N A M A I S T R I )s e k a r a n gh a m l 2
2
YAl
TIDAK
2
I
I
(rERUsKE505)+--l
YAKIN
TT/TIDAK
8
1
I,ASALAHBESAR
2
I,ASALAHKECIL
3
TIDAKMASALAH
TDKDPTHA[,4IUTDK
MELAKU
KAN
4
H U BS E K S
( T E R UK
S E5 0 7 ) +
M A S A L A HB E S A R
M A S A L A HK E C I L
TIDAK INASALAH
T O K D P T H A I VL / T D K
MELAKUKAN
H U BS E K S
( T E R U SK E 5 0 7 ) -
1
2
3
SAMA
JUMLAH
LEEIH BANYAKANAK
LEBIHSEO K T ANAK
T I D A KT A H U
JUMLAI]SAi/A
L E B I HB A N Y A A
KN A K
L E B I HS E D I K IA
TN A K
TIDAKTAI-]U
TT/TIDAK
YAKIN
504
A p a k a h E a p a k m e m a n gm e n g n g r n k a nk e h a ml a n I n ri e r l a d rw a k t u
r t u ,I n g n h a m l k e m u d a n a t a ! s a m a s e k a i t d a k m e n g n g n k a n
505
D a a m b e b e r a p am r n g g u y a n g a k a n d a t a n g j k a ( N A N 4 AI S I R I )
n a s e l a hb e s a r m a s a l a h
m e n r a d rh a m l a o a k a h t u m e r r , r o a k a m
k e c I a t a u t r d a km a s a a h b a g i B a p a k ?
506
507
508
Menurut
Bapakapekah(NA[4AISTRI)mengngnkan]umlahanak
yang sama ebih banyak atau ebrhsedkt dar yang Sapak
Inginkan?
tentang
DalamsetahunyanglaluberapakahBapakrnembahas
Ka dengan(NA[rAISTRI)?
M e n u r u t B a p a k a p a k a h ( N A [ , | A I S T R I ) s e t u j ua t a u t d a k s e l u ] !
l r k a s u a t ! p a s a n g a n m e n g g u n a k a nm e t o d e k o n t r a s e p s ru n t u k
m e n c e g a hk e h a ml a n ?
I
2
3
8
TIDAK PERNAI.]
l
SEKAL A'AU DUA KALI
2
SERING
l
SETUJU
T I D A KS E T U J U
T ] O A KT A H U
T
2
8
TERUS KE 503 UNTUK
EERIKUTNYA
STR
JIKA TIDAK ADA ISTRI
L A I N T E R U SK E 5 C 9
508A
509
8
4
1
2
3
8
1
T O A KP E R N A H
S E K A L ] A T ADUU AK A L 2
3
S E RN G
SETUJU
T DA( SETUJL-]
l
2
8
T E R U SK E 5 0 3 U N T L ] K
ISTRI
BERIKUTNYA
JIKA TIDAKADA ISTRI
LA N TERUSKE 509
L HAT 503
T DAK ADAJ
T DAK YAKIN
I S T R lH A M I L
S e k a r a n gs a y a n g r n
Te-gdl .ra- oooo.aoa
p e r t a n y a a nr n e n g e n am a s a
y a n ga k a n d a t a n g
A p a k a hB a p a k n g r n
r n e m p u n y aa n a k ( a g r ) a t a u
r n gn a g a r t d a k m e m p l . r n y a
anak( aqr)t
ADA lSTRI
HAMIL
S e k a r a n gs a y a n g n
-e-oa.-la^ beberdo:
p e r t a n y a a nm e n g e n a m a s a
y a n ga k a n d a t a n g S e l e l a h
m e a h r r k a na n a k y a n g
d k a n d u n gs e k a r a n ga p a k a h
B a p a k n g r nm e m p u n y aar n a k
l a g a t a ! n g n a g a rt d a k
m e m p u n y a r a n a ka g r ?
I N G I NA N A K
1
T DAK INGN ANAK
2
I S T R I T I D A KD A P A T H A M I L
3
T I D A KT A H U / TD A K Y A K I N
8
521
NO
510
TERUSKE
KODE
PERTANYAAN DAN SARINGAN
rn!laidarisekarang
sarnpal
BerapalamaBapakngrnmenunggu
kelahrran
anak(berikutnva)?
993
996
(TULISKAN)
TIDAKTAHU
998
LIHAT 3O2A PAKAI ALAT/CARA KB
TIDAKE
TIDAK
SEDANG
PAKAI
J
517
518
519
SEDANG PAKAI
ApakahBapakInginmemaka alavcaraKB untukmenundaatau
mencegah
kehamrlan
drmasayangakandalang?
AlaucaraKB apa yangEapak nginpakar?
TI
..
YA
TIDAK
TIOAK
TAHU ..
PRIA
STERILISASI
KONOOM
PANTANG
EERKALA
TERPUTUS
SANGGAMA
LAINNYA
(TIJL|sKAN)
TIDAKYAKIN
alauc€raKBdi
ApaalasanutameBapaktrdakinginmenggunakan
masayangakandatang?
ALASANFERTILITAS
KUI\,4PUL
JARANG/PUASA
ISTRII\IENOPAUSE/
HISTEREKTOMI
TIDAKSUSUR/[,'IANDUL
INGINANAKSEBANYAK
I\,4UNGKIN
KEPERCAYAAN
MENENTANGUNTUKMEIJAKAI
MENENTANG
RESPONDEN
ISTRIIVIENENTANG
ORANGLAINMENENTANG
LARANGAN
AGAMA
KURANG
PENGETAHUAN
KB
TIDAKTAHUALAT/CARA
TIDAKTAHUSU[,,l8ER
1
2
8
1
2
3
4
6
8
11
12
13
15
21
22
23
31
32
KB
ATASANALAT/CARA
KESEHATAN.,
TAKUTEFEKSAMPING
AKSES/
KURANGNYA
JAUH
TERLALU
BIAYATERLALUIJAHAL
TIDAKNYAMAN
[4ENJADI
GEMUKKURUS
45
46
LAINNYA
96
42
43
(TULISKAN)
TIOAKTAHU
12
98
521
519
521
NO
521.
P E R T A N Y A A ND A N S A R I N G A N
KODE
TERUSKE
L I H A T2 0 3 D A N 2 0 5
ADA ANAK
ft,4ASIHH DUP
S e a n d an y a B a p a k d a p a t k e m b a l
k e w a k t u E a p a k b a r u s a l a r n e nkah dan belum mempunya anak
dan Bapak dapat rnenentlkao
l u m l a ha n a k y a n g B a p a k n g n k a f
seama hdup berapakah
llmah
T ] D A KA D A A N A K
M A S I HH I D U P
Seandarnya
B a p a kd a p a t
m e n e n t l k a nl l r . n l a ha n a k
y a n gB a p a k n g n k a n
se ama h dup be.apa\a.
t ! m l a h a n a kt e r s _ a i r L t )
JUMLAH
LAINNYA
96
(TULISKAN)
A J U K A N P E R T A N Y A A N U N T U K I , 4 E N D A P A T K A NJ A W A A A N
B E R U P AA N G K A
522
D a r t u m a h t e r s e b u t . b e r a p a a n a k l a k i - l a k ty a n g d r n g r n k a n
o e T a p sa n a k p e r e m p L r a n
y a n g d n g n k a n d a n b e r a p aa n a k y a n g
l e n s k e l a m r n n y at r d a kl a d r r n a s aa f t ?
LK
PR
APASAJA
JUMLAH
A P A S A J A A D A L A HJ U I \ I L A HA N A K Y A N G D I N G I N K A N
T A N P A P R E F E R E N S J E N S K E L A M I NT E R T E N T U
LAINNYA
999996
6irLtsKAr,l)
Dalam 6 bulan lerakhrr apakah Bapak pernatr mendengar/
m e l h a t a c a r at e n t a n gK B
5244
Di radro?
RADIO
1
2
D telev s ?
TELEVIS/
1
2
D a a m 6 b u t a nt e r a k hr a p a k a h B a p a k p e r n a hr n e m b a c at e n t a n g
KB
D k o r a na t a u m a j a l a h ?
526
527
VA TIDAK
YA TIDAK
D posier?
KORANA4AJALAH
POSTER
Dl pamllel?
PAI,,IFLET
D a l a m 6 b u a n l e r a k h r r a p a k a h B a p a k p e r n a hm e m bc a r a k a nK B
d e n g a ni e m a n l e t a n g g a .a t a L rk e l u a r g a ?
2
2
2
YAI
TIDAK
2
D e n g a ns r a p a ?
S apa lag ?
J A W A B A NJ A N G A N D B A C A K A ND A N L N G K A R IS E T ] A PK O D E
J A W A B A NY A N G D S E E U T
(TULISKAN)
13
1
1
1
601A
-
rnaenl
KESEHATAH
6. pARttstPAstDALAIIPERAwATAN
P E R T A N Y A A ND A N S A R I N G A N
TERUSKE
619A
TERUSKE
KODE
P E R T A N Y A A ND A N S A R I N G A N
NO
YA]
a p a r a h ( N A M AA N A K ) m a s h h d u p ?
2
TIDAK
621A.
TIDAK
YA TIDAK TAHU
A p a k a h( N A M AA N A K ) p e r n a hm e n d a p a ti m u n r s a s
BCG128
8CG?
POLO
6218
701
1
2
8
DPT?
DPT128
Carnpak?
CAI\,4PAK
1
2
8
H e p a tt s ?
HEPATITIS
1
2
8
L I H A T6 2 1 A S E M U A I I \ , 4 U N I S A S I
SEMUAJAWABANF
'IDAK
I
PALTNG
SED|Krrf_-]
ADA 1 IAWABAN'YA
Apaalasanutama(NAMAANAK)trdakd imunisasi?
+624
01
MAHAL
TERLALU
TIOAKTAHUTET,4PAT
ME\DAPATKANNVA
TIDAKItRSIDIA
NGIN
TIDAKPLNTING/TIDA(
TIDAKBAGUSUNTUK
ANAK
KESEHATAN
A N A KT E R - A - UK F C I I
TERLALU
JAUH/TDAKADA
'ASI
TRANSPOA
O:
03
01
05
06
O:
96
LAINNYA
(T ti L]s KAl.l)
624
625
TIDAKTAHUMUNISASI
TIDAKTAHUMENGAPA
97
98
TIDAK
2
RESPONDEN
IBUANAK
I S T R I / I B UT I R I
SAUDARA PERE[,,1PUAN
RESPONDEN
I ESPONDEN
S A U O A R AL A K I , L A K R
A
B
C
LAINNYA
X
l
A p a k a h{ N A M AA N A K ) t r n g g a b e r s a m aE a p a kd l r u m a hi n L ?
J i k a ( N A M A A N A K ) s a k i t , s r a p a y a n g b i a s a r n e m b u a tk e p u t u s a n
untuk pengobatan?
S apa lagi?
J A W A E A NJ A N G A N D I E A C A K A ND A N L I N G K A R I S E I I A PK O D E
J A W A B A NY A N G D I S E B U T
621
D
E
O'JLISTGN)
A N A K T I D A K P E R N A HS A K I T
627
628
Saya Ingn menanyakan apakah Eepak akan marah dengan
( N A M AI B U A N A K ) t k ar a
YA
TIDAK
TIDAK TAhU
[ , 4 e m b a w (aN A M AA N A K ) u n l u kd r m u n r s a sl a n p a 2 r nB a p a k ?
ll\,4uNtsAs
1
2
8
[,4embawa(NAlv4AANAK) ke dokier/petugaskesehatantanpa rz n
B a p a kk a r e n e a m e n g a n g g a p( N A M AA N A K )s a k t ?
hEDOKTER
1
2
8
A p a k a hB a p a k r n e r o k o k ?
YA ROKOKPUTH/KRETEK
. i l K AY A A p a k a hl e n s r o k o ky a n g d r h r s a p ?
YA PIPACANGKLONG
B
. ] A W A A A NJ A N G A N D I B A C A K A ND A N L N G K A R IS E T I A PK O O E
J A W A E A NY A N G D I S E E U T
YA LAINNYA
C
TIDAK
629
LIHAT628
KODE'A'
DILINGKARI
630
KODEA
T DAK DILINGKARI
'
D a a m 2 4 t a m t e r a k h r rb e r a p ab a t a n gr o k o ky a n g B a p a kh i s a p ?
B A T A N GR O K O K
'15
701
BAGIAN7, HIV/AIDSDANINFEKSIMENULARSEKSUALL.AINNYA
NO
PERTANYMN DAN SARINGAN
701
na l l a r n
S e k a r a n gs a y a n g r nm e m b r c a r a k a h
A p a k a h B a p a k p e r n a h m e n d e n g a rl e n t a n g s u a t ! p e n y a k t y a n g
drsebuA
t IDS?
YA1
TIDAK
t IDS?
D a n m a n a E a p a km e n g e t a h ut e n l a n gp e n y a k rA
RAD O
TELEVISI
S U R A TK A E A R / M A J A L A H
SELEBARAN/POSTER
P E T U G A SK E S E H A T A N
P E R K U M P U L A NK E A G A M A A N
SEKOLAH/GURU
PERTEI,4UANMASYARAKAT
TEMAN/KELUARGA
T E M P A TK E R J A
]NTERNET
LATNNYA
_
(TULISKAN)
701A
J A W A B A NJ A N G A ND I A A C A K A ND A N L I N G K A R S
i E T I A PK O D E
J A W A A A NY A N G D I S E A U T
t-04
r05
706
107
748
708A
709
711
712
; t24
KODE
TERUSKE
2
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
X
Brsakahseseorang
menladberkurang
kemungkinannya
tertLrlar
jlka berh!br.rngan
virus HIV/AIOS
seks hanyadenganseorang
yangt dakmemplnyapasangan
a n?
YA1
TIDAK
TIDAKTAHU
2
8
Brsakah seseorang dapat terkena HIV/AIDS karena ggrten
nyamuk?
YA1
TIDAK
TIDAKTAHU
2
8
Apakah seseorang dapat berkurang kemungkinannya terinfeks
l l I V / A I D Sd e n g a nc a r a : m e m a k a ik o n d o ms e i i a pk a l i b e r h u b u n g a n
seks?
YA1
TIDAK
TIDAK
TAHU ..
2
8
B s a k a h s e s e o r a n gt e d u a r v r r u s H I V / A I D Sd e n g a n c a r a m a k a n
s e p r i n g d e n g a no r a n g y ? n g s u d a ht e r k e n av l r u sH I V / A I D S t
YAT
TIDAK
TIDAKTAHU
2
8
I sakah seseorang menlad berk!rang kemr.rngkrnan
tertular v rus
H I V / A I D Sd e n g a n c a r a t r d a k m e a k u k a n h u b u n g a ns e k s s a m a
sekal?
YAl
TIOAK
TIDAKTAHU
2
8
karenad guna-guna
Brsakahseseorang
tertularvrus HIV/AIOS
ataud dukuniataudrsantet?
YAl
TIDAK
TIDAKTAHU
2
8
Apakahmungkn seseorangyang penarnprlannya
tampaksehat
ternyataia telahtertularviftrsHIV/AIDS?
YA1
TIDAK
TIDAKTAHU
2
8
A p a k a h v r u s p e n y e b a b p e n y a k i t A I D S d a p a i d i t ua r k a n d a r
seorang lbu ke anaknya?
YA1
TIDAK.
TIDAKTAHU
2
8
A p a k a h v i r u s p e n y e b a b p e n y a k i t A I D S d a p a t d i t u l a r k a nd a i
s e o r a n gr o u K e a n a K n y a
YA
TDK
S e l a r n ah a m l ?
S E L A M AH A M I L
1
2
8
Saatmelahrrkan?
SAAT MELAHIRKAN
1
2
3
O e n g a nm e n y u s L?. r
DENGANMENYUSUI
1
2
8
Bagarmanacara mengetahurseseorang lerinfeks HIV/AIDS?
117
D E N G A NI \ 4 E N G E N A LFII S I K
TT
A
D E N G A N[ , 4 E N G E N A LPIE R I L A K U
Ada lag t
ORANG
B
D E N G A NT E S D A R A H A / C T( K O N S E
L I N G & T E S T I N GH V S U K A R E L A )
. J A W A B A NJ A N G A N D I B A C A K A ND A N L I N G K A R S
I E T I A PK O D E
.JAWABANYANG SESUAI
LAINNYA
(-,uLl.sKAt\r)
TIDAK
TAHU
1128
A p a k a hB a p a kt a h u l e n t a n ga d a n y at e s H I V / A I 0 Ss e c € r as u k a r ea
y a n g d ' d a h u l l i d e n g a n k o n s e i n g ( V C f V a l u n t a r yC o u n c e l l t n g
and Iesttng)?
C
X
Z
I
TIDAK
2
711
112C
TERUSKE
KODE
P E R T A N Y A A ND A N S A R N G A N
NO
A p a k a hB a p a km e n g e t a h u r dm a n a m e m p e r o l e hp e l a y a n a nV C T ?
O manaag,
J I K A T I D A K D A P A T I . 4 E N E N T U K A NA P A K A H R U I ! ' I A HS A K I T
A T A U K L I N I KD I K E L O L AO L E H P E M E R N T A H A T A U S W A S T A
T U L I S K A NN A N I A N Y A
( N A M AT E M P A T )
J A W A B A NJ A N G A ND I E A C A K A ND A N L N G K A R S E T I A PK O D E
J A W A B A NY A N G S E S U A
PEMERINTAH
RUMAHSAK]T
PUSKESIMAS/PUSTU
K L I NK U M U M
K L I N I K H U S UVSC T
LAINNYA
(iuL|SKAl'l)
A
B
C
D
E
SWASTA
RUMAHSAKIT
KLINIKUft,,IU[4
VCT
KLINIK
KHUSUS
PRAKTEK
DOKTER
BIDAN/PERAWAT
LA NNYA
(TULISKAN)
F
G
H
I
J
K
LAINNYA
(TULISKAN)
713
L I I - ] A T1 0 6 A S T A T U S P E R K A W I N A NR E S P O N D F N
KAWINfl
|714
715
'*"
117
715
C E R A IH I D U P / CERAI IVATI LJ
Apakah Bapak pernah membcarakan dengan istn Bapak cara
agar trdak tertulafl v rus penyebab penyak t A DS?
YA1
IIDAK
2
J i k a s a a h s a t u a n g g o t a k e l u a r g a t e l 1 ua r v l r u s p e n y e b a b
H I V / A I D Sa p a k a hB a p a k a k a n m e r a h a s r a k a n n y a t
YAl
TIDAK
YAKIN
TIDAKTAHU/TIOAK
2
8
J k a s a u d a r a / k e l u a r g aB a p a k m e n d e n t a A I D S a p a k a h B a p a k
b e r s e d i am e r a w a t n v ad r u m a h B a P a k ?
YA ..
TIDAK
TT/TIDAK
YAKIN/TERGANTUNG
]
2
8
A p a k a h B a p a k k e n a l s e c a r a p r b a d l s e s e o r a n gy a n g t e r n f e k s i
H I V / A I D Sa t a ! s e s e o r a n gy a n g m e n r n g g ak a r e n aH I V / A I D S '
YA1
TIOAK
2
Aoakah Bapak akan membe sayuran segar darl petan alau
p e n l u a l y a n gE a p a kk e t a h u t e r n f e k s H I V / A I D S ?
YA1
T1DAK
TIDAKTAHU
2
8
J r k a s e o r a n g g u r u w a n t a d k e t a h u r t e r t u l a rv r u s H I V / A I D Sl a p l
t d a k k e Lh a t a n s a k i l m e n u r u i p e n d a p a t B a p a k a p a k a h r a
s e b a i k n v ad p e r b oe h k a nt e t a p m e n g a j a rd i s e k o a h ?
YAT
TIDAK
YAKIN/TERGANTUNG
TT/TIDAK
2
8
S e l a n A D S . a o a k a h B a p a k p e r n a h m e n d e n g a rn f e k s l a l n y a n g
d a o a td r t ua r k a n m e l a l u ih u b u n g a ns e k s u a s e p e r t i n f e k s rk e a m l n
a t a ! n f e k s im e n u l a rs e k s u a l t
Dan manakah Bapak memperoeh nfornras tentang InieksL
m e n l ra r s e k s L r a(l M S ) ?
Ada lagr?
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETAP
S U M B E RY A N G D I S E B U I
1
T DAK
2
RADIO
TELEVIS]
SURAT KABAR/N,4AJALAH
SELEBARAN/POSTER
P E T U G A SK E S E H A T A N
KEAGAI\,4AAI
PERKUI\TIPULAN
SEKOLAH/GURU
PERTEMUAN I,IASYARAKAT
TEMAN/KELUARGA
T E M P A TK E R J A
LAINNYA
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
X
(TtJt rsr,AN)
17
801
NO
P E R T A N Y A A ND A N S A R I N G A N
7r8
J r k a s e o f a n g l a k rl a k t e r l L r l a r n f e k s r m e n u l a r s e k s u a t ( t M S ) .
apakair gelala gelalanya?
KODE
Ada a9 ?
J A W A A A NJ A N G A N D I E A C A K A ND A N L I N G K A R S E T I A PK O D E
G E J A L AY A N G D ] S E B U T
TERUSKE
NYERPERUT
N A N A HK E L U A RD A R I A L A T
K E L A M I N( K E N C I N GN A N A H )
C A I R A NB A U K E L U A RD A R I
ALAT KELA[,4IN
RASA NYERI/PANASPADA
S A L U R A NK E N C I N G
K E M E R A H A N/ R A D A N GP A D A
ALAT KELANIIN
EENGKAK PAOA ALAT KELAINN
L U K A/ B I S U LP A D A A L A T
KELAMIN
KUT]L PADA ALAT KELAI!4IN
GATAL PADA ALAT KELAI\4N
K E N C I N GD A R A H
B E R A T E A D A NT U R U N
II.4POTEN
E
G
H
I
J
L
LAINNYA
(TULISKAN)
LAINNYA
dUusrrANtTIDAK EERGEJALA/ TAMPAK
T I D A KT A H U
719
J i k a s e o r a n g o e r e m o l a n t e r l u l a r n f e k s t m e n u l a r s e k s u a l( l M S ) ,
a p a k a hg e j a l a - g e t a l e n y a ?
Ada lagr?
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN
GEJALA
YANGOISEEUT
L I N G K A R I SETIAP
z
NYERIPERUT
KEPUTIHAN
KEPUTIHAN
YANGBERBAU
RASANYERI/PANAS
PADA
SALURAN
KENCING
KEIT,4ERAHAN
/ RADANGPADA
ALATKELAMIN
EENGKAKPADAALATKELA[.4IN
LUKA/ BISULPADAALAI
KELAMIN
KUTILPADAALATKELAMIN
GAIAL PADAALATKELAI,4IN
KENCING
DARAH
EERAIBADANTURUN
SULITHA[4IL
B
c
E
G
I
J
(TtiLtsKAN)
LAINNYA
(ruLCKAr'l
TIDAKBERGEJALA
/ TANIPAK
TIDAKTAHU
720
121
122
a e r i k u ti n d a l a m
A p a k a h E a p a k p e r n a hm e n g a l a m g e t a l a - g e l e lb
1 2 b u l a nt e r a k hr ?
YA TDK
TT
K e u a r n a n a h( c a r r a nb e a b a ! )d a n k e m e l u e n / e l akte a m r n ?
NANAH
1
2
8
L u k a/ b r s u p a d a k e m a l u a n / k e l a m i n ?
ElsuL
I
2
8
LIHAT720
PALING
SEOIKIT
SATU
KODE'1 YANGDILINGKARI
F
tl
TIDAKADA KODE 1
YANGDILINGKARI
Kemana
Bapakmencarnasehat
ataupengobatan?
Adalagr?
J A W A B A NJ A N G A ND I B A C A K A ND A N L I N G K A R S
I E T I A PK O D E
J A W A E A NY A N G D I S E B U T
+
TIDAKDIOBATI
DIOAATISENDIRI
PUSKESI\,4AS
RUI\4AH
SAKIT/KLINIK
DOKTER
PRAKTEK
BIDANPRAKTEK
TOKOOBAT/APOTIK
OUKUN
/ ORANGPINTAR'
TEMAN/SAUOARA
A
8
C
D
E
F
G
H
I
LATNNYA
_
X
(TULISKAN)
801
BAGIAN8. KEMATIANIBU
S e k a r a n gs a y a n g n b e r r a n y al e n t a n g s a u d a r a k a n d u n g a k a k d a n p e r e m p u a nd a n B a p a k . y a r l u a n a k a n a k y a n g d r a h t r k a no l e h b u k a n d u n gB a p a k
m e n @ k u py a n g I n g g a b e r s a r n aE a p a k I n g g a d l e m p a l a n m a ! p u . y a n g l e l a h m e . n g g a B e r a p aJ u m l a ha n a k y a n g d a h r k a n o l e h b ! k a n d u n ga a p a k ?
--T__-l
ANAK DARI BU KANDUNG
JU[,4LAH
JIKAJAWABAN
01 rl
ttl
( R E S P O N D E NA D A L A HA N A K T U N G G A L ) L - - - - . I +
D r a n t a r as e r n u ak e a h i r a n b e r a p ao r a n gy a n g aa-
8]6
," ,r*"t*
J U I , i L A HK E L A H R A N S E E E L U MK E L A HR A N E A P A K
(2)
(1)
P E R T A N Y A A ND A N S A R I N G A N
(6)
(3)
8 0 3 S a p a f a h n a m as a u d a r a
kandlng akrlak dan
na.pmn
:n
R,n:t
)
(CATAT I\,4ULAIDARI
YANGTERTUA)
8 0 4 A p a k a h( N A M A ) a k r -a k i
,I
LK1
PR2
LK1
PR2
LK1
PR2
LKl
PR2
LKl
PR2
TDK
2
KE808!
TT8
KE (2)
'i
E
2OO7
INDONESIA
DANKESEHATAN
" S URVEIDEMOGRAFI
PRIA
DAFTAR
PERTANYAAN
./
KOOE
l. PEtaGEi{ALAll
TEf,lPA:
A.tep
L,/ OL {)
2
(-+^fiw
O
bne+t
0
Atetr
6eta>ateztrt|
PERKoTMN.r
7t
o
o
.{-
d
eenoeseer P
NOMOR
B L O KS E N S U S
NOMORKODESAMPELSDK 2OO7
NOMORURUTRUIIIAHTANGGA
I
NAMAKEPALARUMAHTANGGA
2o,0htr,-,
NOMOR
U R U TR E S P O N D E N
1
2
t
c c
2
NAIIAPEWAWANCARA
0
0
v
L
HASILKUNJUNGAN
"')
*u"rr""o" I
.,rtaon
",}PIL H SALAHSATUDANIS]KANKODEHASL KUNJUNGAN
I
SELESAL
2
RESP TIDAKADA OIRUMAI]
7
5
6
SELESAISEBAGAN
RESPONDEN
TDX/KU
RANGMAMPUMENJAWAB
BAHASADALAMWAWANCARA
BAHASASEHARHARIRESPONDEN
PENERJE'I'AH
J KA BEDAAAI]ASAAPAKAF]
MENGGUNAKAN
YA
1
TIDAK
2
BAGTAi{1. LATARBELAKANGRESPoNDEN
I
I
PERNYATAANPERSFIUJUAN
s € o r . n gp € l J s . s d a r a a d a r P r * t S l a r s l k v a l q s e d a n g
Sea nal oaq lsanq so,e I Nama saya
m e r q € . a l e s e r r . . n l v a i l a p r a c a n a n a k K l m a i a . s a n a a l n e r q t a ' g a k € s e l . a r B a o a kd a a n s u i ' € i s l r a
B a p a k d a n k e J a , g a B a p a k K e r e , a n q a n. a ( a 1 m e r b l n l ! p e m e r n r a hd : : m r e e n c . n a r a n p e a v a r a .
k e s e l r 3 t a nr , ! a w a n . a , aa k a n b e f s . q s L , r qs . ( l a r 3 0 m € . r K e l € 8 . ! a r a p a t u n t a n q a a p a ( b e r k a na k . i : l r a q : r e r a r r a s a a l n / ad . n l o a k
a k a l d b e f r . r r ! k a . k e 0 a d ap t a r a r
l e m r ru u r l o a k m € n , a t a bb € b € r a p a l a ! s e m u ap e d a n
P a 4 s p . s d a a m s J r v e n b e . s l a t s r k a ' e 3 d . . B a p a k d a o am
. a n l a w . b a nB a p a k d a a m s u n e n s a n q d p e i l n q
b e r r r a . aB
p a D a ka k : . r d a k m e n o a k I n r k d { a w a i . . r a k a r e i a D a n d a . q a d
n enseia sufle . ?
s d t a a n o a p a k l ' a d a y a n q , n cn t s a p a k t a r y a k am
Apakah sara b.€h mu a newawan.ara Bapal s€r.ra.!?
anca ran!ar pelawar*r:
R E S P O N O LS-E
NI U J UD W A W A N C A R A ]
J
t
IN
D A KS E T U J U
DWAYiANCARAI
RESPONDE
2-'} SELESA
PERTANYAAN DAN SAR]NGAN
NO
MENT
P : d a b u a n a p a d a . l a h u . b € r a p aB a p a ra a h J k a . )
'IIDAK
TAHUTANUN
Berapa umlf Bapak pada ulan! tahunte,lkh r?
A A N D N G K A N D A N P E R E AK I ] 0 3 D A N A T A U 1 0 9 J I K A T I D A K
S E S U A J K A U M U R K U R A N GD A R 1 5 T A I ] U N A T A U L E B I ]
OAR 54 TAHUN WAWANCARA SELESA PERBAK OAFTAR
S D X 0 7 R T B A G A N K O L O M1 7 )
Apat.f
B a l a l s e k a r a n qb e , s l l l u s b e u m k a w n k a w n c e r a
sELUMKAW]N
KAW N
C E R AH D U P
CERAIMATI
3
L ] M L ] R1 5 5 , 1 T A H I ] N
SELESA
DAN BfRSTATUS /.AYJ N
ApakarBap.kFearahsek. arr?
T OAK
Bapak
Apa(ah renlangse(oalr l€r1nqs yat pe,nafrrseda.e
d u d u ( s € k .a \ d a s a ,s e l o a h : n ] u l a n l n g k a t p e d a nsae k . . r l
a n t J t arrn ! k : 1 a l . s . k a d e n 'a l d u! i v e r s r a s ,
SEKOLAHOASAR
T(T PERTAMA
SEKOLAHLANJUTAN
TKTAIAS
SEKOLA']LANJUTAN
AKAOf:r,l
/lr rolr,D
D VIUNVERSITAS
1
2
3
5
112
KODE
PERIANYMN DAN SAR NGAN
NO
.pdrd
.ad
?9!c
p--o..
PAOATAHUN
PERTAMA= O
113
SD
odda
,rnq aaooL eeeqrrdl
KELASnTNGKAT
TAMAT= 7
F
n
Sek.ranqsayamnta aapakuntlk memba€kankalmal n
T DAK
TUNJUKKAN
SALAHSATUKARTUJIKARESPONDEN
DAPAIMEMAACAXALMATSECARALENGKAPTANYAXAN
Bapakmemba@sebag'.. ka mal n?
Oapatkah
115
^pa.r'Brpd. p- d
program .n yanq menqalarkan
€ra hemba@ alau menuls
KOOE
1ti
F
I
TIDAKB SA MEIIBACASAIIA
SE(ALI
B SA IiEIIBACASEBAGAN
KAL I,iAT
B SA MEMAACASELURUH
KAL MAT
2
YA]
TIDAK
KODE 1
Apaklh Bapakbasanyamefrba* sural kabaratau malaalr
h a m p ,s e t a t h a f p a n 9 s e d k t s e k a ls e f rn g a uF r a . g a l a u
H A M PR S E T . \ : I 1 ! R
PAL Ni sr-Ll K T :iFiA
s!r". NiC]
i'
tARANri
I DA( PERNAI
A p . k l r i B a p a kb a s a n y am e n d e n o a * arna d o f : i r r s . r : r
h a r p a , n gs e dk l s e k a s e mn g l u J a r a n g . ' r Ji r i r . n . r i
H r r [ ] r 'H 3 : r / , P l A R
FA- Na 5r-LlKT fir {iL
M\K
a p l k a f B a p a kb a s a . y a m e n o n l o nl e e v s h a m p r s € l a p l r s r
pa nqsedktseka sem.!au lara.! alaut&kpernahl
ri!f
N L . al
oERNArl
HAMP )t SEI r'1P lrliR
P A LN C S E D ] K T S F K A L
JARANG
T D A KP E R N A H
Apakah a!am! yanq Bapak anut?
a2
c3
BUDI]A
belerla)
A D a t a hB . p a t s e r a r a n O
YAI
T OAK
sep€ft Blpak ketahu orang bsa bekerlauntuk me.dapal
bayaranuang :rau ba€.g aIau lanpa baya.ai tap nembantu
lsarra
menanblh penohaslanAda y..0 berluaan mempunyar
d penanan.lauusahakelarsa
ke. kec'an b€kerramembantu
ApakahBapakm€akukankegatansepen tu mn'ma l tamlerus
m e n e r udsaa ms e m n g uy a n ga u ?
!5
05
2
PERTANYAANDAN SAR NGAN
1208
Oa am l2 bu an terakh r apakah sapak be(erla?
12aC
Apakah B:pak bekerJad b'danA/sekto,pedanan atau but(a.
KOOE
2
123
Apakarrlen s pekerra.n ul!ma Baoak?
( T U L I SS E L E N G M P ] \ I U N G K N J A N G A NI I E L N G K A R K O D E
JAWABAN DAN JANGAN MENG SIKOIAK]
PROFESONAL'IEKNS
1]1
KETATALAKSANMN
A2
DAN IATA USAHA
03
TENACA USAHA PENJUALAN
F
125
04
I E N A G AU S A H A J A S A
05
TENAGA USAHA PERIAN AN
06
T E N A G AP R O D U K S
A7
LAINNYA
96
I O A KT A H U
9A
i].
Apakah aapak bekerl! d ahaf p€nanan m
ahan m 'k o.ang a i1
I,I L K SENDIRI
MI! K KELUARGA
2
SEWA
3
MLKORANGLAN
4
tsERI]SAHAiMEIIIPUNYAI
USAI]A
3
ApakahBapakpekerrak€ uaEa bu:rh/taryawan
araurr 'r!:har
KODE
PERTANYMN DAN SARLNCAN
201
Sekaran! say! nqn bedaiya d€ng€na semua anak Bapak
Ap.kah aapak memFU.ya anak (anrl!no?
YAl
apakah Bap.k mempuny. anak ka^dlnq ak ak atau
Derefpuanyanqse[ara.!tna9a]be6amaaapak?
YAT
T DAK
206
2
TIDAK
BerapalumalranakkandunglakLak yangtngg, beGamaBapakt
oa. beEpa rumah anak ka.dlng percmpuanvan! tngga
JIKAT]DAKADA TLJLSKANOO
anak kandung ak ak ara!
Apakah Bapak m€mplny,
ya.q sekara.! mash hdup lelap lrdak l.oqa
pe,emp!..
2
205
a e r a p al u m a f r . n a k a k L a k y a n q m a s h h d u p t e l a p t d a i t n s q a
D a i b e 6 p a l l m a r r r . a k p e r e m p l a i y a n gm a s l r r r d u p l e l a p
r dak t iqga bersam: Blpak?
J K A T I O A K A O A T U LS ( A N O O
246
Apakalr Bapak m€mplnya anak k.ndu.l
peremp!an yang L.rrr hduptelapr sekarangsraal
3 au
ak :k
Jr ig,ci /
JKA IDAK AOA TANYAKANApak.h a.a:rai !ai-. :rrr
d a a m k e a d a a nf r d u p t e t a pl r a n y ah d u p u n l d t r . L . a p a l a m : r 3 .
2
20r
2C9
A e , a F ! r d m aahn a ( a k a k y a n qs u d a h e n . ! q . 1
mha n a kp € r e m p u ay na i qs r d a i m u ri ! ! a
o a r b € r a p a l ua
ANAK iJEREMP]AN YA\iJ
J KA IIDAKADA IUL1SKANO'
J U I V I L A H K A NS A N O 2 0 3 2 0 5 D A N 2 C 7 D A N T L ] L S K A \
J I.A I OAK ADA TUL SKAN OO
l
211
213
Arakah senua anak kanduno Bap:k d ari lkan oeh seoranA bul
aerapaumu,Bapakketkake ah ra. anakyanopedama?
YA
I DAK
2
BAGIAN3. PENGETIHUAI'I
DAI{PSAKTEKKELUARGA.BEREI'ICAT{A
Sekarangsayainginberbrcra meng6narkeluargaberencanaAda beberapacaraala! alal yangdapatdrgunakan
olehsuat! pasanganlniuk menundaara!
mencegah
terladrnya
kehamilan
IINGKARIKODE 1 PADA 301 UNTUK SETIAPALAT/CARAYANG OISEBUTSPONTAN.KEMUDIANTANYAKANALAT/CARAYANGTIDAKDISEBUT
SPONTANEACAKANNAMA DAN PENJELASAN
MASNG MASNG ALAT/CARA
YANGT DAK DISEEUTSPONTANLINGKARKOOE1 ATAU2 UNTUK
ALAI/CARAYANG'PERNAHO DENGARLALUTANYAKAN
302ATAULINGKARI
KODE3 UNIUK YANG'TIDAKPERNAI-]
DIOENGAR
301
C a r a a p a k a hy a n g B a p a k p e r n a hd e n g a r t
{ A p a k a hB a p a k p e r n a hm e n d e n g a f)
c1
STERILISASI
WANiTA/TUEEKTOMVMOW
Wanrtadapatdioperasi
agartrdakmempunya
anaklagl
ApakahBapakpernah
memakai(ALAT/CARA
KB)?
302
,I
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIOAK
Apakah istri Eapak pernah
d r o p e r a sai g a rt r d a k
m e m p u n y aa n a k l a g r ?
2
3 -l
+
YA
TIOAK
T|DAK
ApekahBapakpernah
dioperasiagartrdak
a -.1 mempunya
anaklagr?
+ YAT
TIOAK
PIL
Wanrtadapatmrnumprlsetiaphar unlukmencegah
kehamrlan
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
3
IUD/AKDR/SPIRAL
Wenitabrsedipesangsprraldalamrahimnya
oleh dokter
YA SPONTAN
YA D]TANYAKAN
TIDAK
1
2
3
05
SUNTIKAN/INJEKSI
W a n r t ab s a d i s u n tk o l e h d o k t e ra t a ! b d a n u n t ! k m e n c e g a h
k e h a r n i a ns e l a m as a t ! b u a n a t e u l e b h
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
3l
06
SUSUKKA/IMPLANT
Wanta dapat dipasang beberapa batang susuk d bawah
kulit engan atas Lrntukmencegah teqadinya kehamian
selama saiu tah!n atau lebih
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
31
c7
KONDOi.I/KARET
KB
Priadapatmemakasar!ngdankaretselamaberhubungan
seksua
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
3
08
INTRAVAG/D
IAFRAGI\.4A
Wanitabisa meletakkantisyuatau diafagmadalamvagrna
sebelumberhubungan
seksual
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
3-l
09
METODEMENYUSUI
ALAMIA4ETODE
AMENORRHEA
LAKTASI(MAL)
Sampaidengan6 bulansetelahkelahirananak,wanitabisa
menggunakan
cara inr yang mengharuskan
lbu untuk
menyusurbayrnyaterus menerussrang den melam elaLr
kapan sala tanpa diberi makanan tambahan sehrngga
hardnva
ledunda
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
3-
a2
03
10
11
12
13
S I E R I L I S A S IP R I A A / A S E K T O M ' M O P
Pfia dapat droporas agar lidak rnemp!nyai anak ag
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
1
2
2
t:
+
YA1
TIDAK
2
I
t
PANTANG BERKALA-/KALENDER
Pasangan sengaja trdak berhub!ngan seksua pada han hari
terlent! pada waktu wanrta berkemungkrnan besar untuk
m e n t a d rh a m i l
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
3-l
SANGGAMA
TERPUTUS
Pre dapatmengeluarkan
airmaninya
di luarvaginaketlka
berhub!nganseksual
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIOAK
1
2
K O N T R A S E P SD
I A R U R A TI EM E R GE N C Y
Wanla dapat mencegah kehamrlendengan mrnum pi
k h u s u sd a a m t g a h a r l s e t e l a hb e r h u b u n g a ns e k s B i a s a n y a
c a r a n d r p a k a ih a n y ad a a m s i t u a s it e r p a k s a( d a r u r a t )
YA SPONTAN
YA DITANYAKAN
TIDAK
1
2
3-
CARA,CARA LAIN
Apakah Bapak pernah mendengar cara atau alat lain yang
dapat drpaka oleh wanrta atau pfia untuk mencegah
k e h a m r l a na t a u k e l a hr a n ?
,I
2
+
TIDAK
2
YA1
TIDAK
2
..:::,.::.
.,:,::t::
I
YA1
-.lTlrsGN_____]TUIEGNITIoAK
,l
21
- : . ::
P€RTANYMN DAN SARINGAN
TERUSKE
KODE
NO
PERTANYMN DAN SARINGAN
309
A p a k a h h a r h a f i t e r s e b u t m e n l e a n g h a r d s e a m a f r a r d .s e g e r a
s e l e l a hh a r db e r a k hr a t a u d t e n g a ha n t a r ad u a h a d ?
M E N J E L A N GI - 1 AD
1
S E L A M AH A I D
2
S E G E R AS E T E L A HI - ] A I DB E R A K H I R
3
D I T E N G A HA N T A R AD U A H A I D
4
LAINNYA
6
(TULISKAN)
310
311
l v f e n u r uBt a p a k .a p a k a hs e o r a n gw a n ( a y a n g m a s h d a l a mm a s a
m e n y u s u d a p a th a r n r b l a b e r h u b u n g a ns e k s d e n q a ns u a m i n y a t
TIDAKTAHU
8
TIDAK
2
T DAKTAHU
8
1
L I H A T3 0 1 I O 7 ]D A N 3 0 2 I O 7 ) P E N G E T A H U A ND A N P E M A K A I A NK O N D O I V
P E R N A HD E N G A R
P E R N A HD E N G A R
r,,,1
tt
T A P I T I D A KP E R N A H L ]
DAN PAKA KONDOfVI
323
P A K A IK O N D O I V
T I D A KP E R N A H
D E N G A RK O N D O I , 4
314
K e l r k aB a p a kb e r h u b u n g a ns e k s a p a k a hB a p a ks e a u r n e n g
g u n a k a nk o n d o m .k a d a n g - k a d a n g
m e n g g u n a k a nk o n d o m a l a !
t r d a kp e r n e hm e n g g u n a k a nk o n d o r ns e l a m as e b ! a n y a n g a L r ?
4
SELALU
1
K A D A N GK A D A N G
2
T I D A KP A K A I
3
324
T I D A K P E R N A HK U I V P U L
A p a k a hB a p a kp e r n a hm e n g a a m m a s a a hs e 3 n ' : . : r r . r i r , : r l i a r
JIKAYA Apalah.ra!,
I
r
l
T A N Y A K A N A d a m . r s . r: | . r - '
I F L A L UI I A H A L
A
IIALU I!4EMBELINYA
B
S U L I TP E M E U A N G A N N Y A
C
S U L I TM E M A K A I N Y A
D
IVENURUNKAN
GAIRAH
E
N4ENGURANG
KIE N Y A I ' A N A N
F
S T R T I D A KS U K A
J A W A B A NJ A N i r i \ I 3 i l : / i ( n f . l t l i \ \ t \ i - ( , \ R
J A W A B A NY , I \ ' ' : ' : ] I i ] I
S E T I A PK O D E
G
S T R I J A OH
I AMIL
H
REPOT
I
K O N D O MR O E E K
J
LAINNYA
X
fuLCKAr'1)
ir-r..:
-c:r?-. ar--i_ -eak!kan hub!ngan seksua dengan
. : i , r - r . r . : r _f - . r J p a' r a n gm a L J p l bn a r a n g ?
:168
316C
Daam 12 buan terakhrr apakah Bapak pernah melakukan
h u b u n g a as e k s u a d e n g a nm e m b e r | m b a a n a t a u r n e r n b a y a r ?
TIDAK IJASALAH
Y
T DAK
2
T DAK
2
TIOAK
2
l
317
l
oaoa saat tu dpalaF Bapal c e^qg- atd_ rondo.r',
1
317
tPERTANYMN DAN SARINGAN
NO
324
P E R T A N Y A A ND A N S A R I N G A N
LIHAT .0 ,02, OAN 302(02
IERUSKE
P t N G E T a h U A ND A N S T E R I | S A S p R r A
RESPONDEN
P E R N A HD E N G A R
DISTERILISASl
T E T A P ]R E S P O N D E N
T I D A KD I S T E R I L I S A S ]
325
KODE
I
326
T I D A KP E R N A H
D E N G A RS T E R I LS A S I
K e t i k a j u m l a h a n a k y a n g d i i n g r n k a ns l d a h t e r p e n u h a p a k a h
E a p a k p e r n a hm e m p e r t l m b a n g k aur ln t u km e l a k u k a ns t e rI s a s ?
+
PERNAH I\,{E M PERT]i!4BANG KAN
T I O A KP E R N A H
I\,4EMPERTIMEANGKAN
T I D A KY A K J N
1
2
3
4
] S T R IS U D A H D I S T E R I L I S A S I
326
M e n u r u lE a p a k e p a s a l a k e u n l u n g a ns t e r i h s a sp r a ?
T A N Y A K A N: A p a a d a k e u n t u n g a nt a r n ?
J A W A B A NJ A N G A N D l B A C A K A ND A N L I N G K A R S
I E T I A PK O D E
J A W A B A NY A N G D I S E B U T
P R I AM E R A S A A M A N
I J E T O D EK B Y A N G E F E K T I F
A
OPERASINYAAMAN
C
L E E I HA M A N D A R IS T E R I L I S A S I
WANITA
BJAYAOPERASI TIDAK MAHAL
E
B
D
B I A Y AO P E R A S IL E B I HM U R A H
O A R IS I E R I L I S A S IW A N I T A
O P E R A S I N Y AM U O A H
..
MEI\,48ERIKEBEBASAN PADA PRIA
G
H
LAINNYA
X
F
(TuLEKAr'])
3264
L I H A T3 2 4
P E R N A HD E N G A R
RESPONDEN
DISIER]LISAS]
+328
T E T A P IR E S P O N D E N
TIDAKDISTERILISASI
327
Mengapa
Bapakbelummempertimbangkan
untukd stertisasi?
TANYAKAN:
Ada a asan a n?
JAWABANJANGANDiBACAKANDAN LINGKARISETIAPKODE
JAWAEAN
YANGDISESUT
BERTENTANGAN
DENGAN AGAMA
T I D A KE A I K U N I U K
A
K E S E H A T A NP R I A
O P E R A S IT I D A KA [ 4 A N
MAS]H AOA ALAT/CARA KB
8
C
L A I NY A N G T E R S E D I A
K E I \ , I U N G K I N AI N G I NA N A K L A G I
K E M U N G K I N A NI N G I N
I V E N I K A HL A G I
BAYA
D
E
F
K E H I L A N G A NF U N G S IS E K S U A L
ISTRITIDAK
SETUJU .,
LA NNYA
G
H
I
X
dULGKAN)
328
S e k a r a n gs a y a a k a n m e m b a c a k a nb e b e r a p ap e m y a t a a nt e n l a n g
K 8 A p a k a hB a p a ks e t l l ! a t a u t d a k s e t u l ud e n g a np e r n y a t a a n
Inl
TDK
SE. SE.
TUJU TUJU
TT
KB adalah urusan wanita dan pfla tak perlLtmerisaukannya
URUSAN
WANITA
1
2
3
W a n r i ay a n g d l s t e r i t s a sdi e p a tb e r g a n t g a n t tp a s a n g a ns e k s u a
GANIIPASANGAN
1
2
3
D i s t e n l i s a sbru e t p r i a a d a l a hs a m a d e n g a nd k e b i r i
DIKEBIR]
1
2
3
W a n t a y a n g b s a h a m i s e h n g g a d r a t a hy a n g s e h a r u s n y a
d s t e rI s a s i
W A N I T AY A N G B I S A
HAMIL
1
128
IERUSKE
KOD€
P E R T A N Y A A NO A N S A R I N G A N
NO
1
2
401
B e r a p ak a I B a p a k m e n k a h ?
SEKALI
LEBIHDARISEKALI
402
Apakah istfl Bapak trnggal bersama Bapak atau tinggal di tempat
lain?
T I N G G A LB E R S A M A . .
T I N G G A LO I T E [ , 4 P A TL A I N
403
404
URUT DARI DAFTAR
TULISKANNAMA ISTRI DAN NOi\,4OR
RUMAH TANGGA JIKA IA TIDAK ADA DALAM DAFTAR
TANGGATULISKAN'00
RUL,!AH
NOMORURUT
L I H A T4 0 1
I.4EN|KAH
f-l
-
LEEIHF
MENIKAH
DARISEKALI
{
405
Apakah Bapak mempLrnyarish yang t dak t nggal d rumah tangga
itlt?
YAl
TIOAK
S i a p a k a hn a m a i s t i E a p a k y a n g t r d a kt i n g g a d i r u m a ht a n g g ar n l ?
447
Pada umur berapa ketika Bapak menikahdengan stri Bapak
(yangpertama)?
UMUR
BerapaumurBapakketikamelak!kanhubunganseksualpertama
kali?
UI\,IUR
409
+
SEKALI
406
408
1
2
...
2
yangpertama
ka|?
aki-akimenikah
Umurberapa
sebaiknya
UMUR
410
yangpertamakali?
perempLran
rnentkah
Umurberapasebarknya
UMUR.
411
U m u r b e r a p as e b a k n y a p e r e r n p u a nm e l a h l l k a ny a n g p e d a m ak a l ?
UMUR
412
l J m u fb e r a p as e b a i k n y ap e r e m p L l a tni d a km e l a h i r k a nl a g i ?
UI\4UR
413
S apa dalam keuarga Sapak yang b asanya mernutuskan
mengenai
RESPONOEN
5IR FESOO\DF\
RESoO\Oa\ Da^tGA\ 5 Pl
OF'NG L'IT.
FESoO\DF\ DLNGA\ Oo.NC Lt \
-ust\
'rDA/
hca.
o a JAiT oAx o ,EPrP^n\
PernerksaankesehatanBapakt
123456
barang
tahanlama?
Pembeiankebutuhan
123456
Pemberankebuluhanseharihari?
123456
famfl ataukeluarga?
Mengunjungi
123456
yangakandrmasak
setlaphant
Jenrsmakanan
123456
Kadang kadang seorang suami merasa kesal atau marah oengan
hngkah laku slflnya Men!rut Bapak apakah seorang suaml
b e r h a ku n t u km e m u k u lr s t r r n y iar k a
_5
-6
YA
TDK
I'
2
8
l s t r p e r g t a n p a m e m b e nt a h u s u a m r n y e ?
PERGITANPAIZ]N
1
l s t r m e n g a b a i k a na n a k - 3 n a k ?
ANAK
MENGABAIKAN
1
2
8
l s t n b e r i e n g k a dr e n g a ns u a m n y a ?
BERTENGKAR
1
2
8
l s t r r n e n o l a ku n t u kb e r h u b u n g a ns e k s d e n g a ns u a m r n y e ?
HUBSEKS .
I.4ENOLAK
1
2
8
l s t r i m a s a km a k a n a ny a n g t d a k b s a d m a k a n ?
MASAKANTIDAK
BISADIMAKAN
1
2
8
'10
407
407
FERNUTAS
BAGIAN5. PREFERENSI
I
NO
542
TERUSKE
KODE
P E R T A N Y A A ND A N S A R ] N G A N
LrHAT302(02)
RESPONDEN
TIDAKE
RESPONDEN
DISTERIL
SASII
502A
I
-fl
DISTERILlSASI
+521
E
T U L I S K A NN A M A I S T R R E S P O N D E NY A N G M A S I HH D U P
M U L A ID A R I Y A N G ' T E R T U A '
E
J I K A L E B ] HD A R I D t J A O R A N GG U N A K A NL E M B A RT A [ , 4 B A H A N
NO URUTART
NO URUTART
503
YA1
TIDAK
A p a k a h( N A M A I S T R I )s e k a r a n gh a m l 2
2
YAl
TIDAK
2
I
I
(rERUsKE505)+--l
YAKIN
TT/TIDAK
8
1
I,ASALAHBESAR
2
I,ASALAHKECIL
3
TIDAKMASALAH
TDKDPTHA[,4IUTDK
MELAKU
KAN
4
H U BS E K S
( T E R UK
S E5 0 7 ) +
M A S A L A HB E S A R
M A S A L A HK E C I L
TIDAK INASALAH
T O K D P T H A I VL / T D K
MELAKUKAN
H U BS E K S
( T E R U SK E 5 0 7 ) -
1
2
3
SAMA
JUMLAH
LEEIH BANYAKANAK
LEBIHSEO K T ANAK
T I D A KT A H U
JUMLAI]SAi/A
L E B I HB A N Y A A
KN A K
L E B I HS E D I K IA
TN A K
TIDAKTAI-]U
TT/TIDAK
YAKIN
504
A p a k a h E a p a k m e m a n gm e n g n g r n k a nk e h a ml a n I n ri e r l a d rw a k t u
r t u ,I n g n h a m l k e m u d a n a t a ! s a m a s e k a i t d a k m e n g n g n k a n
505
D a a m b e b e r a p am r n g g u y a n g a k a n d a t a n g j k a ( N A N 4 AI S I R I )
n a s e l a hb e s a r m a s a l a h
m e n r a d rh a m l a o a k a h t u m e r r , r o a k a m
k e c I a t a u t r d a km a s a a h b a g i B a p a k ?
506
507
508
Menurut
Bapakapekah(NA[4AISTRI)mengngnkan]umlahanak
yang sama ebih banyak atau ebrhsedkt dar yang Sapak
Inginkan?
tentang
DalamsetahunyanglaluberapakahBapakrnembahas
Ka dengan(NA[rAISTRI)?
M e n u r u t B a p a k a p a k a h ( N A [ , | A I S T R I ) s e t u j ua t a u t d a k s e l u ] !
l r k a s u a t ! p a s a n g a n m e n g g u n a k a nm e t o d e k o n t r a s e p s ru n t u k
m e n c e g a hk e h a ml a n ?
I
2
3
8
TIDAK PERNAI.]
l
SEKAL A'AU DUA KALI
2
SERING
l
SETUJU
T I D A KS E T U J U
T ] O A KT A H U
T
2
8
TERUS KE 503 UNTUK
EERIKUTNYA
STR
JIKA TIDAK ADA ISTRI
L A I N T E R U SK E 5 C 9
508A
509
8
4
1
2
3
8
1
T O A KP E R N A H
S E K A L ] A T ADUU AK A L 2
3
S E RN G
SETUJU
T DA( SETUJL-]
l
2
8
T E R U SK E 5 0 3 U N T L ] K
ISTRI
BERIKUTNYA
JIKA TIDAKADA ISTRI
LA N TERUSKE 509
L HAT 503
T DAK ADAJ
T DAK YAKIN
I S T R lH A M I L
S e k a r a n gs a y a n g r n
Te-gdl .ra- oooo.aoa
p e r t a n y a a nr n e n g e n am a s a
y a n ga k a n d a t a n g
A p a k a hB a p a k n g r n
r n e m p u n y aa n a k ( a g r ) a t a u
r n gn a g a r t d a k m e m p l . r n y a
anak( aqr)t
ADA lSTRI
HAMIL
S e k a r a n gs a y a n g n
-e-oa.-la^ beberdo:
p e r t a n y a a nm e n g e n a m a s a
y a n ga k a n d a t a n g S e l e l a h
m e a h r r k a na n a k y a n g
d k a n d u n gs e k a r a n ga p a k a h
B a p a k n g r nm e m p u n y aar n a k
l a g a t a ! n g n a g a rt d a k
m e m p u n y a r a n a ka g r ?
I N G I NA N A K
1
T DAK INGN ANAK
2
I S T R I T I D A KD A P A T H A M I L
3
T I D A KT A H U / TD A K Y A K I N
8
521
NO
510
TERUSKE
KODE
PERTANYAAN DAN SARINGAN
rn!laidarisekarang
sarnpal
BerapalamaBapakngrnmenunggu
kelahrran
anak(berikutnva)?
993
996
(TULISKAN)
TIDAKTAHU
998
LIHAT 3O2A PAKAI ALAT/CARA KB
TIDAKE
TIDAK
SEDANG
PAKAI
J
517
518
519
SEDANG PAKAI
ApakahBapakInginmemaka alavcaraKB untukmenundaatau
mencegah
kehamrlan
drmasayangakandalang?
AlaucaraKB apa yangEapak nginpakar?
TI
..
YA
TIDAK
TIOAK
TAHU ..
PRIA
STERILISASI
KONOOM
PANTANG
EERKALA
TERPUTUS
SANGGAMA
LAINNYA
(TIJL|sKAN)
TIDAKYAKIN
alauc€raKBdi
ApaalasanutameBapaktrdakinginmenggunakan
masayangakandatang?
ALASANFERTILITAS
KUI\,4PUL
JARANG/PUASA
ISTRII\IENOPAUSE/
HISTEREKTOMI
TIDAKSUSUR/[,'IANDUL
INGINANAKSEBANYAK
I\,4UNGKIN
KEPERCAYAAN
MENENTANGUNTUKMEIJAKAI
MENENTANG
RESPONDEN
ISTRIIVIENENTANG
ORANGLAINMENENTANG
LARANGAN
AGAMA
KURANG
PENGETAHUAN
KB
TIDAKTAHUALAT/CARA
TIDAKTAHUSU[,,l8ER
1
2
8
1
2
3
4
6
8
11
12
13
15
21
22
23
31
32
KB
ATASANALAT/CARA
KESEHATAN.,
TAKUTEFEKSAMPING
AKSES/
KURANGNYA
JAUH
TERLALU
BIAYATERLALUIJAHAL
TIDAKNYAMAN
[4ENJADI
GEMUKKURUS
45
46
LAINNYA
96
42
43
(TULISKAN)
TIOAKTAHU
12
98
521
519
521
NO
521.
P E R T A N Y A A ND A N S A R I N G A N
KODE
TERUSKE
L I H A T2 0 3 D A N 2 0 5
ADA ANAK
ft,4ASIHH DUP
S e a n d an y a B a p a k d a p a t k e m b a l
k e w a k t u E a p a k b a r u s a l a r n e nkah dan belum mempunya anak
dan Bapak dapat rnenentlkao
l u m l a ha n a k y a n g B a p a k n g n k a f
seama hdup berapakah
llmah
T ] D A KA D A A N A K
M A S I HH I D U P
Seandarnya
B a p a kd a p a t
m e n e n t l k a nl l r . n l a ha n a k
y a n gB a p a k n g n k a n
se ama h dup be.apa\a.
t ! m l a h a n a kt e r s _ a i r L t )
JUMLAH
LAINNYA
96
(TULISKAN)
A J U K A N P E R T A N Y A A N U N T U K I , 4 E N D A P A T K A NJ A W A A A N
B E R U P AA N G K A
522
D a r t u m a h t e r s e b u t . b e r a p a a n a k l a k i - l a k ty a n g d r n g r n k a n
o e T a p sa n a k p e r e m p L r a n
y a n g d n g n k a n d a n b e r a p aa n a k y a n g
l e n s k e l a m r n n y at r d a kl a d r r n a s aa f t ?
LK
PR
APASAJA
JUMLAH
A P A S A J A A D A L A HJ U I \ I L A HA N A K Y A N G D I N G I N K A N
T A N P A P R E F E R E N S J E N S K E L A M I NT E R T E N T U
LAINNYA
999996
6irLtsKAr,l)
Dalam 6 bulan lerakhrr apakah Bapak pernatr mendengar/
m e l h a t a c a r at e n t a n gK B
5244
Di radro?
RADIO
1
2
D telev s ?
TELEVIS/
1
2
D a a m 6 b u t a nt e r a k hr a p a k a h B a p a k p e r n a hr n e m b a c at e n t a n g
KB
D k o r a na t a u m a j a l a h ?
526
527
VA TIDAK
YA TIDAK
D posier?
KORANA4AJALAH
POSTER
Dl pamllel?
PAI,,IFLET
D a l a m 6 b u a n l e r a k h r r a p a k a h B a p a k p e r n a hm e m bc a r a k a nK B
d e n g a ni e m a n l e t a n g g a .a t a L rk e l u a r g a ?
2
2
2
YAI
TIDAK
2
D e n g a ns r a p a ?
S apa lag ?
J A W A B A NJ A N G A N D B A C A K A ND A N L N G K A R IS E T ] A PK O D E
J A W A B A NY A N G D S E E U T
(TULISKAN)
13
1
1
1
601A
-
rnaenl
KESEHATAH
6. pARttstPAstDALAIIPERAwATAN
P E R T A N Y A A ND A N S A R I N G A N
TERUSKE
619A
TERUSKE
KODE
P E R T A N Y A A ND A N S A R I N G A N
NO
YA]
a p a r a h ( N A M AA N A K ) m a s h h d u p ?
2
TIDAK
621A.
TIDAK
YA TIDAK TAHU
A p a k a h( N A M AA N A K ) p e r n a hm e n d a p a ti m u n r s a s
BCG128
8CG?
POLO
6218
701
1
2
8
DPT?
DPT128
Carnpak?
CAI\,4PAK
1
2
8
H e p a tt s ?
HEPATITIS
1
2
8
L I H A T6 2 1 A S E M U A I I \ , 4 U N I S A S I
SEMUAJAWABANF
'IDAK
I
PALTNG
SED|Krrf_-]
ADA 1 IAWABAN'YA
Apaalasanutama(NAMAANAK)trdakd imunisasi?
+624
01
MAHAL
TERLALU
TIOAKTAHUTET,4PAT
ME\DAPATKANNVA
TIDAKItRSIDIA
NGIN
TIDAKPLNTING/TIDA(
TIDAKBAGUSUNTUK
ANAK
KESEHATAN
A N A KT E R - A - UK F C I I
TERLALU
JAUH/TDAKADA
'ASI
TRANSPOA
O:
03
01
05
06
O:
96
LAINNYA
(T ti L]s KAl.l)
624
625
TIDAKTAHUMUNISASI
TIDAKTAHUMENGAPA
97
98
TIDAK
2
RESPONDEN
IBUANAK
I S T R I / I B UT I R I
SAUDARA PERE[,,1PUAN
RESPONDEN
I ESPONDEN
S A U O A R AL A K I , L A K R
A
B
C
LAINNYA
X
l
A p a k a h{ N A M AA N A K ) t r n g g a b e r s a m aE a p a kd l r u m a hi n L ?
J i k a ( N A M A A N A K ) s a k i t , s r a p a y a n g b i a s a r n e m b u a tk e p u t u s a n
untuk pengobatan?
S apa lagi?
J A W A E A NJ A N G A N D I E A C A K A ND A N L I N G K A R I S E I I A PK O D E
J A W A B A NY A N G D I S E B U T
621
D
E
O'JLISTGN)
A N A K T I D A K P E R N A HS A K I T
627
628
Saya Ingn menanyakan apakah Eepak akan marah dengan
( N A M AI B U A N A K ) t k ar a
YA
TIDAK
TIDAK TAhU
[ , 4 e m b a w (aN A M AA N A K ) u n l u kd r m u n r s a sl a n p a 2 r nB a p a k ?
ll\,4uNtsAs
1
2
8
[,4embawa(NAlv4AANAK) ke dokier/petugaskesehatantanpa rz n
B a p a kk a r e n e a m e n g a n g g a p( N A M AA N A K )s a k t ?
hEDOKTER
1
2
8
A p a k a hB a p a k r n e r o k o k ?
YA ROKOKPUTH/KRETEK
. i l K AY A A p a k a hl e n s r o k o ky a n g d r h r s a p ?
YA PIPACANGKLONG
B
. ] A W A A A NJ A N G A N D I B A C A K A ND A N L N G K A R IS E T I A PK O O E
J A W A E A NY A N G D I S E E U T
YA LAINNYA
C
TIDAK
629
LIHAT628
KODE'A'
DILINGKARI
630
KODEA
T DAK DILINGKARI
'
D a a m 2 4 t a m t e r a k h r rb e r a p ab a t a n gr o k o ky a n g B a p a kh i s a p ?
B A T A N GR O K O K
'15
701
BAGIAN7, HIV/AIDSDANINFEKSIMENULARSEKSUALL.AINNYA
NO
PERTANYMN DAN SARINGAN
701
na l l a r n
S e k a r a n gs a y a n g r nm e m b r c a r a k a h
A p a k a h B a p a k p e r n a h m e n d e n g a rl e n t a n g s u a t ! p e n y a k t y a n g
drsebuA
t IDS?
YA1
TIDAK
t IDS?
D a n m a n a E a p a km e n g e t a h ut e n l a n gp e n y a k rA
RAD O
TELEVISI
S U R A TK A E A R / M A J A L A H
SELEBARAN/POSTER
P E T U G A SK E S E H A T A N
P E R K U M P U L A NK E A G A M A A N
SEKOLAH/GURU
PERTEI,4UANMASYARAKAT
TEMAN/KELUARGA
T E M P A TK E R J A
]NTERNET
LATNNYA
_
(TULISKAN)
701A
J A W A B A NJ A N G A ND I A A C A K A ND A N L I N G K A R S
i E T I A PK O D E
J A W A A A NY A N G D I S E A U T
t-04
r05
706
107
748
708A
709
711
712
; t24
KODE
TERUSKE
2
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
X
Brsakahseseorang
menladberkurang
kemungkinannya
tertLrlar
jlka berh!br.rngan
virus HIV/AIOS
seks hanyadenganseorang
yangt dakmemplnyapasangan
a n?
YA1
TIDAK
TIDAKTAHU
2
8
Brsakah seseorang dapat terkena HIV/AIDS karena ggrten
nyamuk?
YA1
TIDAK
TIDAKTAHU
2
8
Apakah seseorang dapat berkurang kemungkinannya terinfeks
l l I V / A I D Sd e n g a nc a r a : m e m a k a ik o n d o ms e i i a pk a l i b e r h u b u n g a n
seks?
YA1
TIDAK
TIDAK
TAHU ..
2
8
B s a k a h s e s e o r a n gt e d u a r v r r u s H I V / A I D Sd e n g a n c a r a m a k a n
s e p r i n g d e n g a no r a n g y ? n g s u d a ht e r k e n av l r u sH I V / A I D S t
YAT
TIDAK
TIDAKTAHU
2
8
I sakah seseorang menlad berk!rang kemr.rngkrnan
tertular v rus
H I V / A I D Sd e n g a n c a r a t r d a k m e a k u k a n h u b u n g a ns e k s s a m a
sekal?
YAl
TIOAK
TIDAKTAHU
2
8
karenad guna-guna
Brsakahseseorang
tertularvrus HIV/AIOS
ataud dukuniataudrsantet?
YAl
TIDAK
TIDAKTAHU
2
8
Apakahmungkn seseorangyang penarnprlannya
tampaksehat
ternyataia telahtertularviftrsHIV/AIDS?
YA1
TIDAK
TIDAKTAHU
2
8
A p a k a h v r u s p e n y e b a b p e n y a k i t A I D S d a p a i d i t ua r k a n d a r
seorang lbu ke anaknya?
YA1
TIDAK.
TIDAKTAHU
2
8
A p a k a h v i r u s p e n y e b a b p e n y a k i t A I D S d a p a t d i t u l a r k a nd a i
s e o r a n gr o u K e a n a K n y a
YA
TDK
S e l a r n ah a m l ?
S E L A M AH A M I L
1
2
8
Saatmelahrrkan?
SAAT MELAHIRKAN
1
2
3
O e n g a nm e n y u s L?. r
DENGANMENYUSUI
1
2
8
Bagarmanacara mengetahurseseorang lerinfeks HIV/AIDS?
117
D E N G A NI \ 4 E N G E N A LFII S I K
TT
A
D E N G A N[ , 4 E N G E N A LPIE R I L A K U
Ada lag t
ORANG
B
D E N G A NT E S D A R A H A / C T( K O N S E
L I N G & T E S T I N GH V S U K A R E L A )
. J A W A B A NJ A N G A N D I B A C A K A ND A N L I N G K A R S
I E T I A PK O D E
.JAWABANYANG SESUAI
LAINNYA
(-,uLl.sKAt\r)
TIDAK
TAHU
1128
A p a k a hB a p a kt a h u l e n t a n ga d a n y at e s H I V / A I 0 Ss e c € r as u k a r ea
y a n g d ' d a h u l l i d e n g a n k o n s e i n g ( V C f V a l u n t a r yC o u n c e l l t n g
and Iesttng)?
C
X
Z
I
TIDAK
2
711
112C
TERUSKE
KODE
P E R T A N Y A A ND A N S A R N G A N
NO
A p a k a hB a p a km e n g e t a h u r dm a n a m e m p e r o l e hp e l a y a n a nV C T ?
O manaag,
J I K A T I D A K D A P A T I . 4 E N E N T U K A NA P A K A H R U I ! ' I A HS A K I T
A T A U K L I N I KD I K E L O L AO L E H P E M E R N T A H A T A U S W A S T A
T U L I S K A NN A N I A N Y A
( N A M AT E M P A T )
J A W A B A NJ A N G A ND I E A C A K A ND A N L N G K A R S E T I A PK O D E
J A W A B A NY A N G S E S U A
PEMERINTAH
RUMAHSAK]T
PUSKESIMAS/PUSTU
K L I NK U M U M
K L I N I K H U S UVSC T
LAINNYA
(iuL|SKAl'l)
A
B
C
D
E
SWASTA
RUMAHSAKIT
KLINIKUft,,IU[4
VCT
KLINIK
KHUSUS
PRAKTEK
DOKTER
BIDAN/PERAWAT
LA NNYA
(TULISKAN)
F
G
H
I
J
K
LAINNYA
(TULISKAN)
713
L I I - ] A T1 0 6 A S T A T U S P E R K A W I N A NR E S P O N D F N
KAWINfl
|714
715
'*"
117
715
C E R A IH I D U P / CERAI IVATI LJ
Apakah Bapak pernah membcarakan dengan istn Bapak cara
agar trdak tertulafl v rus penyebab penyak t A DS?
YA1
IIDAK
2
J i k a s a a h s a t u a n g g o t a k e l u a r g a t e l 1 ua r v l r u s p e n y e b a b
H I V / A I D Sa p a k a hB a p a k a k a n m e r a h a s r a k a n n y a t
YAl
TIDAK
YAKIN
TIDAKTAHU/TIOAK
2
8
J k a s a u d a r a / k e l u a r g aB a p a k m e n d e n t a A I D S a p a k a h B a p a k
b e r s e d i am e r a w a t n v ad r u m a h B a P a k ?
YA ..
TIDAK
TT/TIDAK
YAKIN/TERGANTUNG
]
2
8
A p a k a h B a p a k k e n a l s e c a r a p r b a d l s e s e o r a n gy a n g t e r n f e k s i
H I V / A I D Sa t a ! s e s e o r a n gy a n g m e n r n g g ak a r e n aH I V / A I D S '
YA1
TIOAK
2
Aoakah Bapak akan membe sayuran segar darl petan alau
p e n l u a l y a n gE a p a kk e t a h u t e r n f e k s H I V / A I D S ?
YA1
T1DAK
TIDAKTAHU
2
8
J r k a s e o r a n g g u r u w a n t a d k e t a h u r t e r t u l a rv r u s H I V / A I D Sl a p l
t d a k k e Lh a t a n s a k i l m e n u r u i p e n d a p a t B a p a k a p a k a h r a
s e b a i k n v ad p e r b oe h k a nt e t a p m e n g a j a rd i s e k o a h ?
YAT
TIDAK
YAKIN/TERGANTUNG
TT/TIDAK
2
8
S e l a n A D S . a o a k a h B a p a k p e r n a h m e n d e n g a rn f e k s l a l n y a n g
d a o a td r t ua r k a n m e l a l u ih u b u n g a ns e k s u a s e p e r t i n f e k s rk e a m l n
a t a ! n f e k s im e n u l a rs e k s u a l t
Dan manakah Bapak memperoeh nfornras tentang InieksL
m e n l ra r s e k s L r a(l M S ) ?
Ada lagr?
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETAP
S U M B E RY A N G D I S E B U I
1
T DAK
2
RADIO
TELEVIS]
SURAT KABAR/N,4AJALAH
SELEBARAN/POSTER
P E T U G A SK E S E H A T A N
KEAGAI\,4AAI
PERKUI\TIPULAN
SEKOLAH/GURU
PERTEMUAN I,IASYARAKAT
TEMAN/KELUARGA
T E M P A TK E R J A
LAINNYA
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
X
(TtJt rsr,AN)
17
801
NO
P E R T A N Y A A ND A N S A R I N G A N
7r8
J r k a s e o f a n g l a k rl a k t e r l L r l a r n f e k s r m e n u l a r s e k s u a t ( t M S ) .
apakair gelala gelalanya?
KODE
Ada a9 ?
J A W A A A NJ A N G A N D I E A C A K A ND A N L I N G K A R S E T I A PK O D E
G E J A L AY A N G D ] S E B U T
TERUSKE
NYERPERUT
N A N A HK E L U A RD A R I A L A T
K E L A M I N( K E N C I N GN A N A H )
C A I R A NB A U K E L U A RD A R I
ALAT KELA[,4IN
RASA NYERI/PANASPADA
S A L U R A NK E N C I N G
K E M E R A H A N/ R A D A N GP A D A
ALAT KELANIIN
EENGKAK PAOA ALAT KELAINN
L U K A/ B I S U LP A D A A L A T
KELAMIN
KUT]L PADA ALAT KELAI!4IN
GATAL PADA ALAT KELAI\4N
K E N C I N GD A R A H
B E R A T E A D A NT U R U N
II.4POTEN
E
G
H
I
J
L
LAINNYA
(TULISKAN)
LAINNYA
dUusrrANtTIDAK EERGEJALA/ TAMPAK
T I D A KT A H U
719
J i k a s e o r a n g o e r e m o l a n t e r l u l a r n f e k s t m e n u l a r s e k s u a l( l M S ) ,
a p a k a hg e j a l a - g e t a l e n y a ?
Ada lagr?
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN
GEJALA
YANGOISEEUT
L I N G K A R I SETIAP
z
NYERIPERUT
KEPUTIHAN
KEPUTIHAN
YANGBERBAU
RASANYERI/PANAS
PADA
SALURAN
KENCING
KEIT,4ERAHAN
/ RADANGPADA
ALATKELAMIN
EENGKAKPADAALATKELA[.4IN
LUKA/ BISULPADAALAI
KELAMIN
KUTILPADAALATKELAMIN
GAIAL PADAALATKELAI,4IN
KENCING
DARAH
EERAIBADANTURUN
SULITHA[4IL
B
c
E
G
I
J
(TtiLtsKAN)
LAINNYA
(ruLCKAr'l
TIDAKBERGEJALA
/ TANIPAK
TIDAKTAHU
720
121
122
a e r i k u ti n d a l a m
A p a k a h E a p a k p e r n a hm e n g a l a m g e t a l a - g e l e lb
1 2 b u l a nt e r a k hr ?
YA TDK
TT
K e u a r n a n a h( c a r r a nb e a b a ! )d a n k e m e l u e n / e l akte a m r n ?
NANAH
1
2
8
L u k a/ b r s u p a d a k e m a l u a n / k e l a m i n ?
ElsuL
I
2
8
LIHAT720
PALING
SEOIKIT
SATU
KODE'1 YANGDILINGKARI
F
tl
TIDAKADA KODE 1
YANGDILINGKARI
Kemana
Bapakmencarnasehat
ataupengobatan?
Adalagr?
J A W A B A NJ A N G A ND I B A C A K A ND A N L I N G K A R S
I E T I A PK O D E
J A W A E A NY A N G D I S E B U T
+
TIDAKDIOBATI
DIOAATISENDIRI
PUSKESI\,4AS
RUI\4AH
SAKIT/KLINIK
DOKTER
PRAKTEK
BIDANPRAKTEK
TOKOOBAT/APOTIK
OUKUN
/ ORANGPINTAR'
TEMAN/SAUOARA
A
8
C
D
E
F
G
H
I
LATNNYA
_
X
(TULISKAN)
801
BAGIAN8. KEMATIANIBU
S e k a r a n gs a y a n g n b e r r a n y al e n t a n g s a u d a r a k a n d u n g a k a k d a n p e r e m p u a nd a n B a p a k . y a r l u a n a k a n a k y a n g d r a h t r k a no l e h b u k a n d u n gB a p a k
m e n @ k u py a n g I n g g a b e r s a r n aE a p a k I n g g a d l e m p a l a n m a ! p u . y a n g l e l a h m e . n g g a B e r a p aJ u m l a ha n a k y a n g d a h r k a n o l e h b ! k a n d u n ga a p a k ?
--T__-l
ANAK DARI BU KANDUNG
JU[,4LAH
JIKAJAWABAN
01 rl
ttl
( R E S P O N D E NA D A L A HA N A K T U N G G A L ) L - - - - . I +
D r a n t a r as e r n u ak e a h i r a n b e r a p ao r a n gy a n g aa-
8]6
," ,r*"t*
J U I , i L A HK E L A H R A N S E E E L U MK E L A HR A N E A P A K
(2)
(1)
P E R T A N Y A A ND A N S A R I N G A N
(6)
(3)
8 0 3 S a p a f a h n a m as a u d a r a
kandlng akrlak dan
na.pmn
:n
R,n:t
)
(CATAT I\,4ULAIDARI
YANGTERTUA)
8 0 4 A p a k a h( N A M A ) a k r -a k i
,I
LK1
PR2
LK1
PR2
LK1
PR2
LKl
PR2
LKl
PR2
TDK
2
KE808!
TT8
KE (2)