Izin Usaha Peternakan Pembaharuan Izin

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN USAHA PETERNAKAN / PEMBAHARUAN IZIN

*)

(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

Tigaraksa,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal

………………………………………
Kepada,
Yth. BUPATI TANGERANG
Cq. Kepala Badan Penanaman

:
: Biasa
: 1 (satu)

: Permohonan
Peternakan

Izin
/

Usaha

Modal dan Pelayanan Terpadu

Pembaharuan

Satu

Izin

Pintu

Kabupaten

Tangerang
DiTIGARAKSA

Dengan hormat ,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Tempat & Tanggal
Lahir
Pekerjaan/Jabatan
Alamat Rumah &
No.Telp

: ………………………………………………………………………
………………………………….
: ………………………………………………………………………
………………………………….
: ………………………………………………………………………
………………………………….
: ………………………………………………………………………
………………………………….

………………………………………………………………………
………………………………….

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/perorangan
Nama Perusahaan
Alamat Kandang

Nomor Telepon/Fax
NPWP

*)

:

: …………………………………………………………………………
……………………………….
: …………………………………………………………………………
……………………………….
…………………………………………………………………………
……………………………….

: …………………………………………………………………………
……………………………….
: …………………………………………………………………………
……………………………….

Dalam rangka pelaksanaan keputusan Menteri Pertanian No.404/kpts/OT.210/6/2002
tentang Pedoman Perizinan dan Pendaftaran Usaha Peternakan, bersama ini kami
mengajukan permohonan untuk mendapatkan :
Izin Usaha Peternakan
Pembaharuan/Perpanjangan Izin Ke ……………..
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

Akte Notaris dan Pengesahannya (bagi yang berbadan Hukum/PT/CV);
Surat Keterangan Domisili Usaha (SKUD)/SITU;
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
Persetujuan Prinsip (untuk Izin baru Peternakan dan skala tertentu);
Izin Usaha Peternakan yang lama (dilampirkan bagi
pembaharuan/perpanjangan izin);
7. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
8. Izin Gangguan (HO);
9. Fotokopi bukti kepemilikan tanah dan Lunas SPPT PBB tahun terakhir;
10.Peta lokasi dan denah bangunan.

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN USAHA PETERNAKAN / PEMBAHARUAN IZIN

*)

(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

11.………………………………………………….
12.………………………………………………….

Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
Materai 6000

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Beri tanda contreng √ untuk yang dimaksud

(Tanda Tangan, Nama Lengkap Dan Stempel
Perusahaan)