Sindrom Depresif pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 di RSUP Haji Adam Malik Medan
LAMPIRAN 1
CURRICULUM VITAE
Nama
: Septian Malau
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat/TanggalLahir
: Balimbingan, 22 September 1994
Warga Negara
: Indonesia
Status
: Belum Menikah
Agama
: Kristen
Alamat
:Jl.Bunga Mawar XXI, no.14 Koserna Pasar 5 Padang
Bulan, Medan Baru
Nomor Handphone
: 085277951779
Alamat Email
: malauseptian@yahoo.co.id
Riwayat Pendidikan
:
1. SD Swasta F. Tandean Tebing Tinggi (2000-2006)
2. SMP Swasta RK. Bintang Timur Pematangsiantar (2006-2009)
3. SMA Swasta RK. Budi Mulia Pematangsiantar (2009-2012)
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-Sekarang)
Universitas Sumatera Utara
Riwayat Pelatihan
:
1. Peserta PMB (Penerimaan Mahasiswa Baru) FK USU 2012
2. Peserta MMB (Manajemen Mahasiswa Baru) FK USU 2012
3. Peserta Pelatihan Balut Bidai TBM FK USU 2012
4. Peserta Pelatihan Basic Life Support TBM FK USU 2012
5. Peserta Symposium SRF (Scripta Research Festival) 2015
Riwayat Organisasi
:
1. Anggota Divisi Dana Usaha SCORA PEMA FK USU 2013-2014
2. Anggota Seksi Peralatan dan Tempat Panitia Paskah 2014
3. Koordinator Seksi Peralatan dan Tempat Panitia Natal 2014
4. Wakil Ketua Panitia Baksos KMK FK USU 2015
5. Anggota Peralatan dan Tempat SRF FK USU 2015
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN
Bapak/Ibu Yth,
Saya yang bernama Septian Malau, mahasiswa program S1 Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara akan melakukan penelitian yang
bertujuan untuk mengetahui gambaran sindrom depresif pada penderita diabetes
melitus tipe 2. Setelah itu, hasil skor yang didapat dari responden akan dianalisis.
Bila telah didapatkan hasil, maka dapat diupayakan usaha yang lebih optimal
sehubungan dengan hasil yang telah didapat.
Untuk memperoleh keterangan di atas, suatu alat penelitian yang disebut
kuesioner akan digunakan. Kuesioner yang diberikan terdiri dari 9 pertanyaan
yang berhubungan dengan penelitian. Identitas responden akan dirahasiakan dan
data penelitian hanya digunakan untuk keperluan penelitian serta tidak akan
dipublikasi dalam bentuk apapun.
Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa
paksaan maupun tekanan dari siapapun. Seandainya Saudara/i menolak untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan terdapat sanksi apapun.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
Bapak/Ibu yang terpilih menjadi sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi
lembar persetujuan ikut dalam penelitian yang telah dipersiapkan.
Medan, ____________2015
Hormat Saya,
Septian Malau
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PERNYATAAN
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti secara terperinci dan jelas tentang
penelitian “Gambaran Sindrom Depresif pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”, maka dengan ini saya
secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia diikutkan dalam
penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,_______________2015
Yang membuat pernyataan
(_______________________)
Nama dan Tanda Tangan
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
LEMBAR KUESIONER
Petunjuk Pengisian :
-
Berilah tanda CENTANG
(√)pada
jawaban yang sesuai dengan yang
Bapak/Ibu/Saudara/I. rasakan saat ini.
-
Satu jawaban untuk 1(satu) soal danSEMUA soal harus diisi.
A. Data Demografi
1. Jenis kelamin :
Laki-laki
Perempuan
2. Usia : ….. Tahun
3. Status Pernikahan:
Menikah
Tidak menikah/ Cerai
4. Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
Guru
PNS
Pensiunan
Wiraswasta
5. Lama MenderitaPenyakit
< 5 Tahun
≥ 5 Tahun
Universitas Sumatera Utara
B. Data Khusus
Kuesioner Tingkat Depresi – Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)
Selama 2 minggu terakhir, seberapa sering anda terganggu oleh masalah-masalah
berikut?
1. Kurang tertrik atau bergairah dalam melakukan apapun
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu yang dimaksud.
Hampir setiap hari.
2. Merasa murung, muram, atau putus asa
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu yang dimaksud.
Hampir setiap hari.
3. Sulit tidur atau mudah terbangun, atau lebih banyak tidur
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu yang dimaksud.
Hampir setiap hari.
4. Merasa lelah atau kurang bertenaga
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu .
Hampir setiap hari.
5. Kurang nafsu makan atau terlalu banyak makan
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu.
Hampir setiap hari.
Universitas Sumatera Utara
6. Kurang percaya diri atau merasa bahwa anda adalah orang yang gagal
atau telah mengecewakan diri sendiri dan keluarga
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu yang dimaksud.
Hampir setiap hari.
7. Sulit berkonsentrasi pada sesuatu, misalnya membaca koran atau
menonton televisi
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu yang dimaksud .
Hampir setiap hari .
8. Bergerak atau berbicara sangat lambat sehingga orang lain
memperhatikannya atau sebaliknya merasa resah atau gelisah
sehingga anda lebih sering bergerak dari biasanya
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu yang dimaksud.
Hampir setiap hari .
9. Merasa lebih baik mati atau ingin melukai diri sendiri dengan cara
apapun
Tidak pernah
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu yang dimaksud.
Hampir setiap hari
TERIMA KASIH BANYAK ATAS PARTISIPASI ANDA
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8
Data Induk Responden
Nama
D.P
K.S
M
R
R.D
A
S.S
F.P
P
MA
M.S
D
T.S
R.G
T
B.T
S.S
I.K
F.L
H.M
P
R.S
MR
Umur Jenis Kelamin Status Pekerjaan Pernikahan Lama Penyakit Skor Depresi
55
58
35
55
56
66
74
52
73
62
44
60
51
77
59
75
78
70
66
73
61
70
56
Laki - laki
Laki - laki
Perempuan
Laki - laki
Laki - laki
Perempuan
Laki - laki
Laki - laki
Laki - laki
Perempuan
Perempuan
Laki - laki
Laki - laki
Perempuan
Laki - laki
Laki - laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki - laki
Laki - laki
Perempuan
Perempuan
Wiraswasta
Wiraswasta
Wiraswasta
PNS
PNS
Ibu Rumah tangga
Pensiunan
Wiraswasta
Pensiunan
Guru
Ibu Rumah tangga
Pensiunan
PNS
Ibu Rumah tangga
PNS
Pensiunan
Ibu Rumah tangga
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Wiraswasta
Ibu Rumah tangga
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
CURRICULUM VITAE
Nama
: Septian Malau
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat/TanggalLahir
: Balimbingan, 22 September 1994
Warga Negara
: Indonesia
Status
: Belum Menikah
Agama
: Kristen
Alamat
:Jl.Bunga Mawar XXI, no.14 Koserna Pasar 5 Padang
Bulan, Medan Baru
Nomor Handphone
: 085277951779
Alamat Email
: malauseptian@yahoo.co.id
Riwayat Pendidikan
:
1. SD Swasta F. Tandean Tebing Tinggi (2000-2006)
2. SMP Swasta RK. Bintang Timur Pematangsiantar (2006-2009)
3. SMA Swasta RK. Budi Mulia Pematangsiantar (2009-2012)
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-Sekarang)
Universitas Sumatera Utara
Riwayat Pelatihan
:
1. Peserta PMB (Penerimaan Mahasiswa Baru) FK USU 2012
2. Peserta MMB (Manajemen Mahasiswa Baru) FK USU 2012
3. Peserta Pelatihan Balut Bidai TBM FK USU 2012
4. Peserta Pelatihan Basic Life Support TBM FK USU 2012
5. Peserta Symposium SRF (Scripta Research Festival) 2015
Riwayat Organisasi
:
1. Anggota Divisi Dana Usaha SCORA PEMA FK USU 2013-2014
2. Anggota Seksi Peralatan dan Tempat Panitia Paskah 2014
3. Koordinator Seksi Peralatan dan Tempat Panitia Natal 2014
4. Wakil Ketua Panitia Baksos KMK FK USU 2015
5. Anggota Peralatan dan Tempat SRF FK USU 2015
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN
Bapak/Ibu Yth,
Saya yang bernama Septian Malau, mahasiswa program S1 Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara akan melakukan penelitian yang
bertujuan untuk mengetahui gambaran sindrom depresif pada penderita diabetes
melitus tipe 2. Setelah itu, hasil skor yang didapat dari responden akan dianalisis.
Bila telah didapatkan hasil, maka dapat diupayakan usaha yang lebih optimal
sehubungan dengan hasil yang telah didapat.
Untuk memperoleh keterangan di atas, suatu alat penelitian yang disebut
kuesioner akan digunakan. Kuesioner yang diberikan terdiri dari 9 pertanyaan
yang berhubungan dengan penelitian. Identitas responden akan dirahasiakan dan
data penelitian hanya digunakan untuk keperluan penelitian serta tidak akan
dipublikasi dalam bentuk apapun.
Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa
paksaan maupun tekanan dari siapapun. Seandainya Saudara/i menolak untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan terdapat sanksi apapun.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
Bapak/Ibu yang terpilih menjadi sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi
lembar persetujuan ikut dalam penelitian yang telah dipersiapkan.
Medan, ____________2015
Hormat Saya,
Septian Malau
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PERNYATAAN
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti secara terperinci dan jelas tentang
penelitian “Gambaran Sindrom Depresif pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”, maka dengan ini saya
secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia diikutkan dalam
penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,_______________2015
Yang membuat pernyataan
(_______________________)
Nama dan Tanda Tangan
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
LEMBAR KUESIONER
Petunjuk Pengisian :
-
Berilah tanda CENTANG
(√)pada
jawaban yang sesuai dengan yang
Bapak/Ibu/Saudara/I. rasakan saat ini.
-
Satu jawaban untuk 1(satu) soal danSEMUA soal harus diisi.
A. Data Demografi
1. Jenis kelamin :
Laki-laki
Perempuan
2. Usia : ….. Tahun
3. Status Pernikahan:
Menikah
Tidak menikah/ Cerai
4. Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
Guru
PNS
Pensiunan
Wiraswasta
5. Lama MenderitaPenyakit
< 5 Tahun
≥ 5 Tahun
Universitas Sumatera Utara
B. Data Khusus
Kuesioner Tingkat Depresi – Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)
Selama 2 minggu terakhir, seberapa sering anda terganggu oleh masalah-masalah
berikut?
1. Kurang tertrik atau bergairah dalam melakukan apapun
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu yang dimaksud.
Hampir setiap hari.
2. Merasa murung, muram, atau putus asa
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu yang dimaksud.
Hampir setiap hari.
3. Sulit tidur atau mudah terbangun, atau lebih banyak tidur
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu yang dimaksud.
Hampir setiap hari.
4. Merasa lelah atau kurang bertenaga
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu .
Hampir setiap hari.
5. Kurang nafsu makan atau terlalu banyak makan
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu.
Hampir setiap hari.
Universitas Sumatera Utara
6. Kurang percaya diri atau merasa bahwa anda adalah orang yang gagal
atau telah mengecewakan diri sendiri dan keluarga
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu yang dimaksud.
Hampir setiap hari.
7. Sulit berkonsentrasi pada sesuatu, misalnya membaca koran atau
menonton televisi
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu yang dimaksud .
Hampir setiap hari .
8. Bergerak atau berbicara sangat lambat sehingga orang lain
memperhatikannya atau sebaliknya merasa resah atau gelisah
sehingga anda lebih sering bergerak dari biasanya
Tidak pernah.
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu yang dimaksud.
Hampir setiap hari .
9. Merasa lebih baik mati atau ingin melukai diri sendiri dengan cara
apapun
Tidak pernah
Beberapa hari.
Lebih dari separuh waktu yang dimaksud.
Hampir setiap hari
TERIMA KASIH BANYAK ATAS PARTISIPASI ANDA
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8
Data Induk Responden
Nama
D.P
K.S
M
R
R.D
A
S.S
F.P
P
MA
M.S
D
T.S
R.G
T
B.T
S.S
I.K
F.L
H.M
P
R.S
MR
Umur Jenis Kelamin Status Pekerjaan Pernikahan Lama Penyakit Skor Depresi
55
58
35
55
56
66
74
52
73
62
44
60
51
77
59
75
78
70
66
73
61
70
56
Laki - laki
Laki - laki
Perempuan
Laki - laki
Laki - laki
Perempuan
Laki - laki
Laki - laki
Laki - laki
Perempuan
Perempuan
Laki - laki
Laki - laki
Perempuan
Laki - laki
Laki - laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki - laki
Laki - laki
Perempuan
Perempuan
Wiraswasta
Wiraswasta
Wiraswasta
PNS
PNS
Ibu Rumah tangga
Pensiunan
Wiraswasta
Pensiunan
Guru
Ibu Rumah tangga
Pensiunan
PNS
Ibu Rumah tangga
PNS
Pensiunan
Ibu Rumah tangga
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Pensiunan
Wiraswasta
Ibu Rumah tangga
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah