1. Home
  2. Lainnya

Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipenjara, Narkoba dll

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir

: ……………………………………………………………....

Agama

: ................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Painan,

2014

Yang membuat pernyataan,
materai

(


)

Dokumen yang terkait

9 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM.docx

0 0 1

Surat Pernyataan Kebenaran Pernah Mengajar

0 0 1

4. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

0 0 1

PERNYATAAN 1 - Tidak pernah dihukum

0 0 1

PERNYATAAN 2 - Tidak pernah diberhentikan tidak hormat

0 0 1

PERNYATAAN 3 - Tidak pernah terlibat gerakan illegal

0 1 1

contoh surat pernyataan dll

0 0 3

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

0 0 1

[9] SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

0 0 1

Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman

0 0 1