Gambaran Status Psikososial Remaja Dengan Maloklusi Gigi Anterior pada Siswa-Siswi SMA Harapan Medan
LAMPIRAN 1
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN STATUS PSIKOSOSIAL REMAJA DENGAN MALOKLUSI
ANTERIOR PADA SMA HARAPAN MEDAN
Data Responden
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Kelas
Jenis Kelamin :
: ______________________
: ______________________
: ______________________
Laki-laki
Perempuan
Karakteristik Maloklusi Anterior:
Protrusi
Crowded
Diastema
Crossbite Anterior
Openbite
Edge to edge
Deepbite
Petunjuk
Bacalah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan teliti. Jawablah setiap pertanyaan
dengan memberi tanda centang ( v ) pada satu kolom jawaban yang tepat menurut
anda.
Keterangan Jawaban:
Tidak
Sedikit
Agak
Setuju
Sangat Setuju
No
1.
2.
=
=
=
=
=
Tidak sesuai dengan keadaan diri saya
Sedikit sesuai dengan keadaan diri saya
Agak sesuai dengan keadaan diri saya
Sesuai sesuai dengan keadaan diri saya
Sangat sesuai dengan keadaan diri saya
Pernyataan tentang diri sendiri
Tidak
Sedikit
Agak
Setuju
Sangat
Setuju
Saya menyukai gigi saya
Saya suka menunjukkan gigi ketika
tersenyum
Universitas Sumatera Utara
3.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Saya puas melihat gigi saya sewaktu
bercermin
Saya puas melihat gigi saya sewaktu
bercermin
Gigi saya menarik menurut orang lain
Saya puas dengan penampilan gigi saya
Saya memiliki posisi gigi yang baik
Saya sedikit menahan diri sewaktu
tersenyum agar gigi saya tidak terlalu
terlihat
Saya seringkali khawatir terhadap
pendapat orang tentang gigi saya dan
orang yang tidak cukup saya kenal
Saya takut orang lain akan berkomentar
yang tidak enak mengenai gigi saya
Saya seringkali kurang bisa bersosialisasi
dikarenakan keadaan gigi saya
Kadang-kadang saya menutup mulut saya
dengan tangan
Kadang-kadang saya merasa orang lain
memperhatikan gigi saya
Komentar-komentar mengenai gigi saya
sangat mengganggu saya meskipun hanya
untuk bercanda
Kadang-kadang saya khawatir terhadap
pendapat lawan jenis mengenai gigi saya
Saya merasa iri dengan bentuk dan
keadaan gigi orang lain yang rapi
Saya merasa rendah diri ketika melihat
gigi orang lain
Kadang-kadang saya merasa tidak senang
dengan penampilan gigi saya
Saya merasa kebanyakan orang memiliki
gigi yang lebih bagus daripada saya
Saya merasa rendah diri jika memikirkan
penampilan gigi saya
Saya berharap gigi saya terlihat lebih
bagus
Saya tidak suka melihat gigi saya ketika
bercermin
Saya tidak suka melihat gigi saya dalam
foto diri saya sendiri
Saya tidak suka melihat gigi saya ketika
menyaksikan video diri saya sendiri
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
: ______________________________________________________
Kelas
: _____________
Jenis Kelamin :
L /
P
Menyatakan bersedia untuk menjadi sampel dalam penelitian mengenai
Gambaran Status Psikososial Remaja Dengan Maloklusi Gigi Anterior pada SiswaSiswi SMA Harapan Medan dan tidak akan menyatakan keberatan maupun tuntutan
dikemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya berikan dalam keadaan pikiran sehat/ sadar dan
tanpa paksaan apapun dari pihak manapun juga.
Medan,
November 2015
Pembuat pernyataan,
(
)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
DATA HASIL PEMERIKSAAN DAN KUESIONER PENELITIAN PADA SISWA-SISWI DI SMA HARAPAN MEDAN
No
Nama
Jenis Kelamin
Karakteristik Maloklusi Anterior
Skor kuesioner
1
NN
Perempuan
Crossbite
29
2
RH
Laki-laki
Edge to edge
17
3
NK
Perempuan
Crowded
62
4
S
Perempuan
Crossbite
49
5
KK
Perempuan
Diastema
25
6
AN
Perempuan
Crossbite
50
7
SS
Perempuan
Crowded
51
8
MS
Perempuan
Crossbite
59
9
DH
Perempuan
Diastema
26
10
AA
Laki-laki
Deepbite
39
11
RR
Perempuan
Crossbite
17
12
DM
Laki-laki
Edge to edge
31
13
MR
Laki-laki
Deepbite
24
14
NI
Laki-laki
Deepbite
24
15
HH
Perempuan
Crossbite
76
Universitas Sumatera Utara
16
KA
Laki-laki
Edge to edge
21
17
AN
Perempuan
Crossbite
50
18
AM
Laki-laki
Diastema
53
19
YF
Laki-laki
Deepbite
29
20
AR
Perempuan
Crowded
40
21
MA
Laki-laki
Edge to edge
20
22
MF
Laki-laki
Crowded
34
23
MF
Laki-laki
Deepbite
32
24
AF
Laki-laki
Protrusi
33
25
AA
Perempuan
Crossbite
41
26
IS
Laki-laki
Edge to edge
22
27
RM
Laki-laki
Deepbite
16
28
DH
Perempuan
Diastema
26
29
KN
Perempuan
Crowded
30
30
AF
Laki-laki
Crowded
41
31
FA
Laki-laki
Diastema
17
32
AH
Laki-laki
Crossbite
18
33
AG
Perempuan
Deepbite
24
34
AN
Perempuan
Crowded
47
Universitas Sumatera Utara
35
CN
Perempuan
Diastema
38
36
NP
Perempuan
Crowded
58
37
PP
Perempuan
Deepbite
26
38
MD
Laki-laki
Edge to edge
35
39
AW
Perempuan
Edge to edge
35
40
HA
Perempuan
Deepbite
53
41
FN
Perempuan
Diastema
25
42
YA
Perempuan
Deepbite
27
43
EF
Perempuan
Crowded
23
44
JC
Perempuan
Crowded
37
45
AT
Laki-laki
Deepbite
44
46
LA
Laki-laki
Deepbite
43
47
RF
Laki-laki
Crossbite
43
48
SI
Laki-laki
Edge to edge
35
49
ZA
Laki-laki
Crowded
34
50
AA
Laki-laki
Edge to edge
22
51
RS
Laki-laki
Edge to edge
30
52
TA
Laki-laki
Edge to edge
24
53
TR
Laki-laki
Edge to edge
26
Universitas Sumatera Utara
54
MZ
Laki-laki
Diastema
47
55
IF
Laki-laki
Edge to egde
40
56
AL
Laki-laki
Openbite
36
57
YQ
Laki-laki
Crowded
59
58
AA
Perempuan
Protrusi
43
59
MM
Laki-laki
Protrusi
40
60
AE
Laki-laki
Protrusi
14
61
AA
Laki-laki
Crowded
36
62
WU
Laki-laki
Crowded
17
63
FH
Laki-laki
Crossbite
67
64
DA
Laki-laki
Edge to edge
29
65
MF
Laki-laki
Crossbite
24
66
NH
Laki-laki
Crossbite
60
67
TR
Laki-laki
Deepbite
30
68
SM
Laki-laki
Crowded
23
69
I
Laki-laki
Edge to edge
32
70
YK
Laki-laki
Diastema
68
71
MR
Laki-laki
Crowded
73
72
RL
Laki-laki
Edge to edge
35
Universitas Sumatera Utara
73
HN
Laki-laki
Diastema
41
74
IA
Laki-laki
Protrusi
44
75
FA
Laki-laki
Edge to edge
35
76
FH
Laki-laki
Protrusi
34
77
AS
Laki-laki
Protrusi
39
78
MA
Laki-laki
Crossbite
33
79
AD
Laki-laki
Protrusi
36
80
FM
Perempuan
Deepbite
44
81
DB
Perempuan
Deepbite
24
82
IS
Laki-laki
Deepbite
38
83
RF
Laki-laki
Deepbite
40
84
MY
Perempuan
Crowded
52
85
NR
Perempuan
Edge to edge
35
86
UN
Perempuan
Edge to edge
23
87
AR
Perempuan
Diastema
55
88
AI
Perempuan
Crowded
34
89
AN
Perempuan
Deepbite
54
90
NV
Perempuan
Deepbite
39
91
SD
Perempuan
Protrusi
49
Universitas Sumatera Utara
92
IO
Perempuan
Protrusi
49
93
FE
Perempuan
Edge to edge
25
94
TR
Perempuan
Deepbite
43
95
PB
Perempuan
Crowded
32
96
SN
Perempuan
Diastema
13
97
FF
Laki-laki
Crowded
34
98
HD
Laki-laki
Edge to edge
21
99
MR
Laki-laki
Edge to edge
41
100
MI
Laki-laki
Crowded
18
101
MR
Laki-laki
Edge to edge
21
102
RT
Laki-laki
Edge to edge
24
103
ZA
Laki-laki
Edge to edge
47
104
DA
Laki-laki
Deepbite
22
105
MD
Laki-laki
Diastema
43
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
Reliability Statistics
Cronbach's Alpha
N of Items
.765
23
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN STATUS PSIKOSOSIAL REMAJA DENGAN MALOKLUSI
ANTERIOR PADA SMA HARAPAN MEDAN
Data Responden
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Kelas
Jenis Kelamin :
: ______________________
: ______________________
: ______________________
Laki-laki
Perempuan
Karakteristik Maloklusi Anterior:
Protrusi
Crowded
Diastema
Crossbite Anterior
Openbite
Edge to edge
Deepbite
Petunjuk
Bacalah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan teliti. Jawablah setiap pertanyaan
dengan memberi tanda centang ( v ) pada satu kolom jawaban yang tepat menurut
anda.
Keterangan Jawaban:
Tidak
Sedikit
Agak
Setuju
Sangat Setuju
No
1.
2.
=
=
=
=
=
Tidak sesuai dengan keadaan diri saya
Sedikit sesuai dengan keadaan diri saya
Agak sesuai dengan keadaan diri saya
Sesuai sesuai dengan keadaan diri saya
Sangat sesuai dengan keadaan diri saya
Pernyataan tentang diri sendiri
Tidak
Sedikit
Agak
Setuju
Sangat
Setuju
Saya menyukai gigi saya
Saya suka menunjukkan gigi ketika
tersenyum
Universitas Sumatera Utara
3.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Saya puas melihat gigi saya sewaktu
bercermin
Saya puas melihat gigi saya sewaktu
bercermin
Gigi saya menarik menurut orang lain
Saya puas dengan penampilan gigi saya
Saya memiliki posisi gigi yang baik
Saya sedikit menahan diri sewaktu
tersenyum agar gigi saya tidak terlalu
terlihat
Saya seringkali khawatir terhadap
pendapat orang tentang gigi saya dan
orang yang tidak cukup saya kenal
Saya takut orang lain akan berkomentar
yang tidak enak mengenai gigi saya
Saya seringkali kurang bisa bersosialisasi
dikarenakan keadaan gigi saya
Kadang-kadang saya menutup mulut saya
dengan tangan
Kadang-kadang saya merasa orang lain
memperhatikan gigi saya
Komentar-komentar mengenai gigi saya
sangat mengganggu saya meskipun hanya
untuk bercanda
Kadang-kadang saya khawatir terhadap
pendapat lawan jenis mengenai gigi saya
Saya merasa iri dengan bentuk dan
keadaan gigi orang lain yang rapi
Saya merasa rendah diri ketika melihat
gigi orang lain
Kadang-kadang saya merasa tidak senang
dengan penampilan gigi saya
Saya merasa kebanyakan orang memiliki
gigi yang lebih bagus daripada saya
Saya merasa rendah diri jika memikirkan
penampilan gigi saya
Saya berharap gigi saya terlihat lebih
bagus
Saya tidak suka melihat gigi saya ketika
bercermin
Saya tidak suka melihat gigi saya dalam
foto diri saya sendiri
Saya tidak suka melihat gigi saya ketika
menyaksikan video diri saya sendiri
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
: ______________________________________________________
Kelas
: _____________
Jenis Kelamin :
L /
P
Menyatakan bersedia untuk menjadi sampel dalam penelitian mengenai
Gambaran Status Psikososial Remaja Dengan Maloklusi Gigi Anterior pada SiswaSiswi SMA Harapan Medan dan tidak akan menyatakan keberatan maupun tuntutan
dikemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya berikan dalam keadaan pikiran sehat/ sadar dan
tanpa paksaan apapun dari pihak manapun juga.
Medan,
November 2015
Pembuat pernyataan,
(
)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
DATA HASIL PEMERIKSAAN DAN KUESIONER PENELITIAN PADA SISWA-SISWI DI SMA HARAPAN MEDAN
No
Nama
Jenis Kelamin
Karakteristik Maloklusi Anterior
Skor kuesioner
1
NN
Perempuan
Crossbite
29
2
RH
Laki-laki
Edge to edge
17
3
NK
Perempuan
Crowded
62
4
S
Perempuan
Crossbite
49
5
KK
Perempuan
Diastema
25
6
AN
Perempuan
Crossbite
50
7
SS
Perempuan
Crowded
51
8
MS
Perempuan
Crossbite
59
9
DH
Perempuan
Diastema
26
10
AA
Laki-laki
Deepbite
39
11
RR
Perempuan
Crossbite
17
12
DM
Laki-laki
Edge to edge
31
13
MR
Laki-laki
Deepbite
24
14
NI
Laki-laki
Deepbite
24
15
HH
Perempuan
Crossbite
76
Universitas Sumatera Utara
16
KA
Laki-laki
Edge to edge
21
17
AN
Perempuan
Crossbite
50
18
AM
Laki-laki
Diastema
53
19
YF
Laki-laki
Deepbite
29
20
AR
Perempuan
Crowded
40
21
MA
Laki-laki
Edge to edge
20
22
MF
Laki-laki
Crowded
34
23
MF
Laki-laki
Deepbite
32
24
AF
Laki-laki
Protrusi
33
25
AA
Perempuan
Crossbite
41
26
IS
Laki-laki
Edge to edge
22
27
RM
Laki-laki
Deepbite
16
28
DH
Perempuan
Diastema
26
29
KN
Perempuan
Crowded
30
30
AF
Laki-laki
Crowded
41
31
FA
Laki-laki
Diastema
17
32
AH
Laki-laki
Crossbite
18
33
AG
Perempuan
Deepbite
24
34
AN
Perempuan
Crowded
47
Universitas Sumatera Utara
35
CN
Perempuan
Diastema
38
36
NP
Perempuan
Crowded
58
37
PP
Perempuan
Deepbite
26
38
MD
Laki-laki
Edge to edge
35
39
AW
Perempuan
Edge to edge
35
40
HA
Perempuan
Deepbite
53
41
FN
Perempuan
Diastema
25
42
YA
Perempuan
Deepbite
27
43
EF
Perempuan
Crowded
23
44
JC
Perempuan
Crowded
37
45
AT
Laki-laki
Deepbite
44
46
LA
Laki-laki
Deepbite
43
47
RF
Laki-laki
Crossbite
43
48
SI
Laki-laki
Edge to edge
35
49
ZA
Laki-laki
Crowded
34
50
AA
Laki-laki
Edge to edge
22
51
RS
Laki-laki
Edge to edge
30
52
TA
Laki-laki
Edge to edge
24
53
TR
Laki-laki
Edge to edge
26
Universitas Sumatera Utara
54
MZ
Laki-laki
Diastema
47
55
IF
Laki-laki
Edge to egde
40
56
AL
Laki-laki
Openbite
36
57
YQ
Laki-laki
Crowded
59
58
AA
Perempuan
Protrusi
43
59
MM
Laki-laki
Protrusi
40
60
AE
Laki-laki
Protrusi
14
61
AA
Laki-laki
Crowded
36
62
WU
Laki-laki
Crowded
17
63
FH
Laki-laki
Crossbite
67
64
DA
Laki-laki
Edge to edge
29
65
MF
Laki-laki
Crossbite
24
66
NH
Laki-laki
Crossbite
60
67
TR
Laki-laki
Deepbite
30
68
SM
Laki-laki
Crowded
23
69
I
Laki-laki
Edge to edge
32
70
YK
Laki-laki
Diastema
68
71
MR
Laki-laki
Crowded
73
72
RL
Laki-laki
Edge to edge
35
Universitas Sumatera Utara
73
HN
Laki-laki
Diastema
41
74
IA
Laki-laki
Protrusi
44
75
FA
Laki-laki
Edge to edge
35
76
FH
Laki-laki
Protrusi
34
77
AS
Laki-laki
Protrusi
39
78
MA
Laki-laki
Crossbite
33
79
AD
Laki-laki
Protrusi
36
80
FM
Perempuan
Deepbite
44
81
DB
Perempuan
Deepbite
24
82
IS
Laki-laki
Deepbite
38
83
RF
Laki-laki
Deepbite
40
84
MY
Perempuan
Crowded
52
85
NR
Perempuan
Edge to edge
35
86
UN
Perempuan
Edge to edge
23
87
AR
Perempuan
Diastema
55
88
AI
Perempuan
Crowded
34
89
AN
Perempuan
Deepbite
54
90
NV
Perempuan
Deepbite
39
91
SD
Perempuan
Protrusi
49
Universitas Sumatera Utara
92
IO
Perempuan
Protrusi
49
93
FE
Perempuan
Edge to edge
25
94
TR
Perempuan
Deepbite
43
95
PB
Perempuan
Crowded
32
96
SN
Perempuan
Diastema
13
97
FF
Laki-laki
Crowded
34
98
HD
Laki-laki
Edge to edge
21
99
MR
Laki-laki
Edge to edge
41
100
MI
Laki-laki
Crowded
18
101
MR
Laki-laki
Edge to edge
21
102
RT
Laki-laki
Edge to edge
24
103
ZA
Laki-laki
Edge to edge
47
104
DA
Laki-laki
Deepbite
22
105
MD
Laki-laki
Diastema
43
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
Reliability Statistics
Cronbach's Alpha
N of Items
.765
23
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
Universitas Sumatera Utara