Prevalensi Manifestasi Oral pada Pasien Penyakit Jantung Koroner Terkait Penggunaan Obat-obatan di RSU Dr. Pirngadi Medan

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan *)

Alamat

:

Telah membaca semua keterangan dan mendapatkan penjelasan secara lengkap

tentang risiko, keuntungan dan hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul
Prevalensi Manifestasi Oral pada Pasien Penyakit Jantung Koroner Terkait
Penggunaan Obat-obatan di RSU Dr. Pirngadi Medan. Setelah saya
memahaminya, maka saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia berpastisipasi
dalam penelitian ini untuk diteliti oleh peneliti Dara Puspita sebagai mahasiswa FKG
USU, dengan catatan apabila merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak
membatalkan persetujuan ini.
Biaya penelitian tidak dibebankan kepada saya.

Mahasiswa Peneliti

Medan,
Peserta Penelitian

(Dara Puspita)

(

Keterangan

2013

)

: *) coret yang tidak perlu

Universitas Sumatera Utara

PREVALENSI MANIFESTASI ORAL PADA PASIEN JANTUNG KORONER
TERKAIT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DI RSU DR. PIRNGADI
MEDAN

A. DATA DEMOGRAFI
Nama Lengkap
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Lama pemakaian obat
Jenis Obat

No.

:

Tanggal

:

:
:
: Laki-laki/Perempuan *)
:
:
:
Nitrat
Aspirin
ACE Inhibitor
Beta Adrenergic Blocker
Calcium Channel Blocker
Statin

B. PEMERIKSAAN KLINIS
1.

Gingiva

2.

Mukosa Bukal

3.

Mukosa Labial

Universitas Sumatera Utara

4.

Palatum Durum

5.

Palatum Mole

6.

Lidah

7.

Dasar Mulut

8.

Lain-lain

Jenis Manifestasi Oral
Xerostomia
Reaksi Llikenoid
Gingival Enlargement

Burning Mouth Syndrome
Dysgeusia

Keterangan

: *) coret yang tidak perlu

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER
Prevalensi Manifestasi Oral pada Pasien Penyakit Jantung Koroner
Terkait Penggunaan Obat-obatan di RSU Dr. Pirngadi Medan

No.

:

Tanggal

:

Kotak di bawah ini
diisi oleh Peneliti

A. Xerostomia
1. Apakah mulut Anda terasa kering saat ini?
Ya

A1

Tidak

2. Apakah saat mengonsumsi makanan mulut Anda juga terasa kering?
Ya

Tidak

3. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengonsumsi makanan yang
kering?
Ya

A6

Tidak

7. Apakah pada malam hari Anda bangun untuk minum?
Ya

A5

Tidak

6. Apakah Anda mengisap permen untuk meringankan mulut kering?
Ya

A4

Tidak

5. Apakah Anda membutuhkan air minum saat menelan makanan?
Ya

A3

Tidak

4. Apakah Anda mengalami kesulitan saat menelan makanan?
Ya

A2

A7

Tidak

Universitas Sumatera Utara

B. Burning Mouth Syndrome (BMS)
1. Apakah Anda merasakan adanya sensasi seperti rasa terbakar pada
gusi Anda?
Ya

Tidak

2. Apakah pada gusi Anda tersebut juga terasa gatal?
Ya

B2

Tidak

3. Apakah sensasi seperti rasa terbakar juga Anda rasakan pada lidah?
Ya

B3

Tidak

4. Apakah pada lidah Anda juga disertai rasa gatal?
Ya

B1

B4

Tidak

C. Dysgeusia
1. Apakah Anda pernah mengalami perubahan rasa pada saat
mengonsumsi makanan atau minuman?
Ya

Tidak

2. Apakah perubahan rasa tersebut bersifat permanen (menetap) dan selalu
terjadi?
Ya

C3

Tidak

4. Apakah sampai saat ini anda merasakan adanya perubahan tersebut?
Ya

C2

Tidak

3. Pada saat tidak mengonsumsi makanan atau minuman, apakah Anda
tetap merasakan adanya perubahan rasa?
Ya

C1

C4

Tidak

Universitas Sumatera Utara

Skor:

• Ya
=1
• Tidak = 0

Skor

Kriteria skor:
•
•
•

Xerostomia ≥ 5
BMS ≥ 2
Dysgeusia ≥ 3

Manifestasi Oral

√
x

A

Xerostomia

B

Burning Mouth Syndrome

C

Dysgeusia

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR FOTO PASIEN

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara