Asuhan Keperawatan pada Tn.M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUD dr. Pirngadi Medan

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Dx Hari/ tanggal

1.

Rabu/ 4 juni 2014

Pukul

08.00

Implementasi

Evaluasi

keperawatan

(SOAP)

-

Memonitor adanya

S: Klien

pucat, kesulitan

mengatakan

bernafas,

sangat sesak

penggunaan otot

nafas

bantu nafas,
penggunaan oksigen

O:
- Kulit pucat

08.10

-

Mengkaji tandatanda vital pasien

- Terpasang
oksigen 3
liter/menit

-

09.30

Memberikan posisi

- Ada

yang nyaman pada

pernafasan

klien, posisi

cuping hidung
- Nafas pendek

semifowler

- Penggunaan

10.00
-

Mengajarkan klien

otot bantu

terapi inhalasi

nafas

dengan tehnik tarik
nafas dalam

11.30

- TD :
130/80 mmHg
- HR :

-

Menganjurkan klien
istirahat

13.00

96x/menit
- RR :
26x/menit
- Suhu : 36,6ºC
A:
Masalah belum
teratasi

Universitas Sumatera Utara

P:
Intervensi
dilanjutkan

No Dx

2.

Hari/ tanggal

Kamis/ 5 juni 2014

Pukul

08.00

-

Implementasi

Evaluasi

keperawatan

(SOAP)

Memonitor adanya,

S: Klien

pucat, kesulitan

mengatakan

bernafas,

masih sesak

penggunaan otot
bantu nafas,
penggunaan oksigen

O:
- Kulit pucat
- Terpasang

08.10

-

-

09.30

Mengkaji tanda-

oksigen 3

tanda vital pasien

liter/menit

Memberikan posisi

- Ada

yang nyaman pada

pernafasan

pasien, posisi

cuping hidung

semifowler
- Nafas pendek
10.00

-

Menganjurkan klien
tarik nafas dalam.

- Penggunaan
otot bantu
nafas

11.30

-

Menganjurkan klien - TD:120/90
istirahat

mmHg

- HR :
90x/menit
- RR :
26x/menit
- Suhu : 36,6ºC

Universitas Sumatera Utara

A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

No Dx

3.

Hari/ tanggal

Jum’at/ 6 juni 2014

Pukul

08.00

-

Implementasi

Evaluasi

keperawatan

(SOAP)

Memonitor

S : Klien

kembali adanya

mengatakan

pucat, kesulitan

sudah tidak

bernafas,

sesak nafas

penggunaan otot

dalam keadaan

bantu nafas,

istirahat

penggunaan
O:

oksigen.

- Kulit tidak

09.10
-

Mengkaji tandatanda vital pasien.

pucat
- Tidak
menggunakan

11.00
-

Menganjurkan klien

otot bantu

istirahat dan tidak

nafas

melakukan
aktivitas.

banyak - RR: 22x/menit
- TD : 120/90
mmHg

- HR :
80x/menit
- Tidak ada
pernafasan
cuping hidung
- RR :

Universitas Sumatera Utara

22x/menit
- Suhu : 36,6ºC

A : Masalah
teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara