form pendaftaran bp 7 jawa barat

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PERINTIS 7 SMA / MA / SMK / SEDERAJAT
SELEKSI JAWA BARAT
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
NISN
Jenis Kelamin
Agama
Tempat / tgl. Lahir
Alamat Tinggal
Asal Kab/Kota
Telp / HP (wajib diisi)
Email
Anak ke

……… dari …….. bersaudara

RIWAYAT PENDIDIKAN
Tingkatan

Nama Sekolah

Tahun

SD
SMP
SMA

DATA KELUARGA
AYAH

(kandung)

(ada/meninggal)

(kandung)

(ada/meninggal)

Nama Lengkap
Agama

Tempat / tgl. Lahir
Alamat Tinggal
Telp / HP
Pendidikan terakhir
Pekerjaan (wajib diisi)
Penghasilan per-bulan
Jumlah Tanggungan
IBU
Nama Lengkap
Agama
Tempat / tgl. Lahir
Alamat Tinggal

1

Telp / HP
Pendidikan terakhir
Pekerjaan (wajib diisi)
Penghasilan per-bulan
Jumlah Tanggungan

RIWAYAT PRESTASI
Nama Prestasi

Tingkat

Tahun

ALASAN MENDAFTARKAN DIRI

I.

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya buat adalah benar.
Dibuat di
Pada tanggal
Foto 3x4

:
:

Saya yang tersebut di atas,

2