FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

NPSN 2032---FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TK/SD/SMP/SMA ……
KEC. …… KAB. ….
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. IDENTITAS CALON SISWA
Nama
Lengkap
1.
2.

Calon Siswa
Jenis Kelamin
Tempat,
Tanggal

3.
4.

Lahir
Asal Sekolah
Agama

5.
6

Laki – laki / Perempuan

( Coret salah satu )
( Tahun

.(Tenpat Lahi )

)

TK/RA :

/

Kepercayaan
Alamat Tempat

Dusu
RT

Tinggal

RW

n
Kecamat

Desa
Kab/Kot

7.

( Tgl )

.( Bulan )

Tinggal Bersama

a
1)

an

Orang Tua,

2) Wali, 3) Pondok, 4) Panti Asuhan

5)..................................

Telp

yg

dapat

8. dihubungi
9. Jumlah Saudara

B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Ayah
Tempat,
Tanggal
2.

( Tahun

Lahir

.(Tenpat Lahi )

( Tgl )

.( Bulan )

)

1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma,

3.
4.
5.

Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Lengkap

6)Sarjana
Dusu
RT

RW

n
Kecamat

Desa
Kab/Kot

an

a

6.
7.

Nama Ibu
Tempat,

Tanggal

( Tahun

Lahir

.(Tenpat Lahi )

( Tgl )

.( Bulan )

)

1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma,

8.

Pendidikan Terakhir

6)Sarjana

9.
10.

Pekerjaan
Alamat Lengkap

Dusu
RT

RW

n
Kecamat

Desa
Kab/Kot

an

a

C. IDENTITAS WALI
1. Nama Wali
Tempat,
Tanggal
2.

( Tahun

Lahir

.(Tenpat Lahi )

( Tgl )

.( Bulan )

)

1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma,

3.
4.

Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Lengkap

6)Sarjana
Dusu
RT

5.

RW

n
Kecamat

Desa
Kab/Kot

an

a

D. PERSYARATAN PENDAFTARAN ( Diisi oleh guru )
1 Akta Kelahiran

Ada / Tidak Ada
2 Kartu Keluarga
Ada / Tidak Ada
Raport
/
Ijazah
3

TK/SD/SMP

Ada / Tidak Ada
Jakarta, ............................................2
Mengetahui,
015
Kepala Tk/SD/SMP/SMA ……
Orang Tua / Wali

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
NIP. ………………….

__________________________________
( Nama Terang )

NPSN 2032----