FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU. pdf

FM/A02/01

SMK TELKOM SANDHY PUTRA MAKASSAR
STATUS : AKREDITASI " A "
Nomor Formulir
NO. MK 000053 TAHUN 2007
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
PILIHAN JURUSAN
KEPARIWISATAAN

TEKNIK TELEKOMUNIKASI

TEKNIK KOMPUTER JARINGAN

Isilah setiap kotak dengan huruf balok/angka sesuai data yang diminta
I DATA CALON SISWA
1 Nama Lengkap
:
2 Nama Panggilan

:

3 Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan *)

4 Tempat Kelahiran

:

5 Tanggal Kelahiran

:

6 Agama

:

7 Kewarganegaraan

: WNI/WNA Keturunan *)

8 Anak ke

:

9 Jumlah Saudara

:

10 Bahasa Sehari-hari

:

11 Alamat di Makassar

:

12 No. Telepon/HP

:

13 Bertempat Tinggal Pada

: (Orang Tua)

14 Golongan Darah

:

15 Penyakit Yang Pernah Diderita

:

16 Berat/Tinggi Badan

:

Kandung

Tiri

(Saudara)

Kilogram
17 Hobby
II DATA SEKOLAH
1 Asal Sekolah

(Asrama)

(Menumpang)

*)

Centimeter

:

:

2 Alamat Sekolah

:

3 Tamatan Tahun

:

III DATA ORANG TUA
1 AYAH

Angkat

KANDUNG/TIRI *)

a. Nama Lengkap

:

b. Tempat Kelahiran

:

c. Tanggal Kelahiran

:

d. A g a m a

:

e. Kewarganegaraan

: WNI/WNA Keturunan *)

f. Pendidikan Terakhir

:

g. Pekerjaan

:

h. Alamat Kantor

:

i. Penghasilan Perbulan

: (Rp. ………………………) (…………………………………………………………….…)

j. Alamat Rumah

:

k. No. Telepon/HP

:

*) Coret yang tidak perlu

STATUS REVISI :03

2. IBU ….

FM/A02/01
2 IBU

KANDUNG/TIRI *)

a. Nama Lengkap

:

b. Tempat Kelahiran

:

c. Tanggal Kelahiran

:

d. A g a m a

:

e. Kewarganegaraan

: WNI/WNA Keturunan *)

f. Pendidikan Terakhir

:

g. Pekerjaan

:

h. Alamat Kantor

:

i. Penghasilan Perbulan

: (Rp. ………………………) (…………………………………………………………….…)

j. Alamat Rumah

:

k. No. Telepon/HP

:

3 WALI

KANDUNG/TIRI *)

a. Nama Lengkap

:

b. Tempat Kelahiran

:

c. Tanggal Kelahiran

:

d. A g a m a

:

e. Kewarganegaraan

: WNI/WNA Keturunan *)

f. Pendidikan Terakhir

:

g. Pekerjaan

:

h. Alamat Kantor

:

i. Penghasilan Perbulan

: (Rp. ………………………) (…………………………………………………………….…)

j. Alamat Rumah

:

k. No. Telepon/HP

:

IV NAMA-NAMA SAUDARA KANDUNG
NO
NAMA

UMUR

BEKERJA/KULIAH/SEKOLAH

DIBIAYAI OLEH

FORMULIR INI SAYA ISI DENGAN DATA SEBENARNYA DAN DENGAN RASA TANGGUNG JAWAB
Makassar, ………………………………20
Orang Tua/Wali
Calon Siswa

(……………………………………………)

STATUS REVISI :03

(……………………………………………)