FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI KURIPAN
Terakregitasi “B”
Alamat: Desa Kuripan Kec.Watumalang Kab.Wonosobo 56352, E-mail: yahoo.co.id
NSS. 101030710006

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
Tahun Pelajaran 2014/2015
A KETERANGAN SISWA
1. Nama lengkap
2. Nama panggilan
3. Jenis Kelamin
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Agama
6. Kewarganegaraan
7. Anak nomor ke
8. Jumlah saudara kandung
9. Jumlah saudaraa tiri
10. Jumlah saudara angkat

11. Bahasa sehari hari
12. Berat badan
13. Tinggi badan
14. Golongan darah
15. Penyakit berat yang pernah diderita
16. \Alamat tempat tinggal,nomor telepon
17. Bertempat tinggal pada
B ORANG TUA /WALI
18 Nama
-ayah kandung
-Ibu kandung.
19 Pendidikan tertinggi
Ayah kandung
Ibu kandung
20 Pekerjaan
ayah kandung
Ibu kandung
21 Nama wali siswa
22 Pendidikan tertinggi
23 Hubungan terhadap anak

24 Pekerjaan
C ASAL MULA ANAK
25 Masuk sekolah ini sebagai
26 a.Asal anak
s.Nama taman kanak kanak
c Nomor /tahun surat ketrangan
d.Lama belajar
27 Pindahan dari
a Nama sekolah asal
b.Tanggal
c Dari kelas
28 Diterima di sekolah ini
a.Tanggal
b.Di kelas

:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................

: WNI/WNA KETURUNAN
: .....................................................(dari satu ibu)
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: Orang tua/menumpang/asrama
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................

: ............................................................................
: ............................................................................
: siswa baru kelas satu/pindahan
: rumah tangga
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
:.............................................................................
: ...........................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ...........................................................................
Kuripan...................................................

Diterima /di tolak,
alasan...........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………................
Kepala Sekolah
Orang tua/wali murid
Heru Sutomo,S.Pd.,M.M.

NIP.196711161990031006

..................................

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI MUTISARI
Alamat:. Desa Mutisari Kec.Watumalang,Email: sd1 _ mutisari @ yahoo.co.id

PENGUMUMAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK KELAS I
Diberitahukan kepada segenap warga masyarakat Desa Mutisari (Dusun Mutisari, Bendungan,
Maron, Pagergunung dan Pagersari) bahwa SD Negeri Mutisari mulai menerima calon

peserta

didik kelas 1,menurut ketentuan sebagai berikut:
A. Waktu
Pendaftaran calon siswa kelas 1 dilaksanakan mulai hari Selasa, 30 Juni 2009 sampai dengan
Selasa, 7 Juli 2009 pukul 07.30 sampai 12.00 WIB.

B. Tempat
Pendaftaran dilaksanakan di SDNegeri Mutisari.
C. Syarat-syarat
1.

Umur calon siswa pada hari pertama masuk sekolah, 6 Juli 2009 sudah genap 6 tahun.(l
lahir sebelum tanggal 6 Juli 2003).

2.

Orang tua/wali murid datang ke SDNegeri Mutisari dengan membawa surat kelahiran.

Demikian pengumuman penerimaan peserta didik baru, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terimakasih.
Mutisari,30 Juni 2009
Kepala Sekolah,

Heru Sutomo,S.Pd.
guru dewasa tingkat I
NIP.196711161990031006