Institutional Repository | Satya Wacana Christian University: Status Gizi dan Kecerdasan pada Anak dengan Riwayat dibawah Garis Merah Kms di Desa Watuagung Kecamatan Tuntang

55
LAMPIRAN 1
Lembar Persetujuan Riset Partisipan
LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK MENJADI RISET PARTISIPAN
(Informed Consent)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama

: ………………………….

2. Umur

: ………………………….

3. Jenis kelamin : ………………………….
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai orang tua,
BERSEDIA untuk menjadi responden pada penelitian yang
dilakukan mahasiswa Fakulas Ilmu Kesehatan, Universitas Kristen
Satya Wacana Salatiga yang bernama Wahyu Fendy dengan judul
penelitian “Status Gizi, Konsumsi dan Kecerdasan Pada Anak
Dengan Riwayat Berat Badan Dibawah Garis Merah KMS di Desa

Watuagung, Kecamatan Tuntang“. Penelitian ini dilakukan untuk
menyelesaikan tugas akhir /skripsi, dengan catatan:
1. Bersedia mengisi lembar pertanyaan yang telah disediakan
dan menjawab pertanyaan relevan yang diajukan
2. Tidak mencantumkan nama asli, cukup dengan inisial
3. Hasil penelitian ini dapat dipublikasikan hanya dalam
konteks pengembangan keilmuan dan pengetahuan dengan
tetap menghargai kerahasiaan identitas asli saya
4. Peneliti diperkenankan menggunakan alat rekam, dan atau
audio visual saat pengambilan data
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
tidak berada dalam tekanan apapun serta dari siapapun.
Salatiga, .........................2012
Responden
(.......................................)

56
LAMPIRAN 2
Surat ijin melakukan penelitian

57
LAMPIRAN 3
Surat keterangan telah melaksanakan penelitian