formulir pendaftaran house stick 2017

4TH CONFEST 2017
FORMULIR PENDAFTARAN
UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG

LAMPIRAN 1
FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Tim
Asal Sekolah
Alamat Sekolah

:
:
:

Telepon
Faksmile
E-mail

:
:
:

Peserta 1 (Ketua TIM)
Nama Lengkap
N I M / Angkatan
TTL
Agama
Alamat Rumah
Telepon/HP
E-mail

:
:
:
:
:
:
:

Peserta 2 (Anggota TIM)
Nama Lengkap

:
N I M / Angkatan :
TTL
:
Agama
:
Alamat Rumah
:
Telepon/HP
:
E-mail
:

3x4

3x4

HOUSE STICK COMPETITION
TARI KREASI
“Rancang Bangun Rumah Modern

“Tari
Berbasis
Keberagaman
Kearifan
Budaya”
Lokal
Website: hmtsubb.weebly.com
Website: hmtsubb.weebly.com

1

4TH CONFEST 2017
FORMULIR PENDAFTARAN
UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG

Peserta 3 (Anggota TIM)
Nama Lengkap
:
N I M / Angkatan :
TTL

:
Agama
:
Alamat Rumah
:
Telepon/HP
:
E-mail
:

Pendamping
Nama Lengkap
TTL
Agama
Alamat Rumah
Telepon/HP
E-mail

:
:

:
:
:
:

3x4

3x4

,……….............................2017

Ketua Tim
(Nama Terang)

HOUSE STICK COMPETITION
TARI KREASI
“Rancang Bangun Rumah Modern
“Tari
Berbasis
Keberagaman

Kearifan
Budaya”
Lokal
Website: hmtsubb.weebly.com
Website: hmtsubb.weebly.com

2