Lampiran KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN FAKTOR INTERNAL DAN EKSTERNAL IBU DALAM PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN PEKAN BAHOROK KECAMATAN BAHOROK KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2013 IDENTITAS RESPONDEN
Lampiran
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN FAKTOR INTERNAL DAN EKSTERNAL IBU DALAM
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI KELURAHAN PEKAN BAHOROK
KECAMATAN BAHOROK KABUPATEN LANGKAT
TAHUN 2013
IDENTITAS RESPONDEN
1. : No. Responden 2. : Nama 3. : Umur 4. : Suku 5. : Pendidikan 6. : Penolong ibu bersalin 7. : Tempat ibu bersalin 8. : 0 = Bekerja Pekerjaan ibu
1 = Tidak bekerja
I. Pemberian ASI Eksklusif 1.
Kapan ibu memberi ASI pertama kali: Alasan: Sampai kapan ibu rencana memberikan ASI: Alasan: Apakah ibu masih memberikan ASI : Jika tidak, kapan dihentikan :
2. Kapan ibu memberikan makanan/minuman tambahan selain ASI pada bayi pertama kali: Alasan: Makanan/minuman apa yang pertama ibu beri selain ASI :
3. Apakah ibu memberikan ASI yang pertama kali (kolostrum) kepada bayi? Alasan:
4. Jika ibu sedang bekerja apakah ibu tetap memberikan ASI? a.
JIka Ya, bagaimana caranya: Alasan ibu tidak memberikan Hanya ASI saja selama 6 bulan pertama.
a.
Jika ibu bekerja, kenapa: b.
Jika ibu tidak bekerja, kenapa:
II. Pengetahuan Ibu Tentang ASI Eksklusif Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda ( X ) pada jawaban yang paling sesuai. Jawaban tidak harus sama dengan orang lain karena setiap orang mempunyai kebebasan untuk menjawab.
1. ASI yang pertama kali keluar adalah baik untuk bayi? a.
Ya b.
Tidak 2. Tahukah ibu bahwa hanya memberikan ASI saja selama 6 bulan pertama dapat menjarangkan kehamilan? a.
Ya b.
Tidak 3. Menurut ibu apakah dengan hanya memberikan ASI saja selama 6 bulan pertama sudah mencukupi kebutuhan bayi: a.
Ya b.
Jika tidak, kenapa: 4. Apa yang terbaik untuk bayi 0-6 bulan? a.
Hanya ASI b.
Susu Formula c. ASI ditambah dengan susu formula d.
ASI ditambah dengan yang lain-lain, Sebutkan :…..
5. Kapan sebaiknya ASI pertama kali diberikan : Alasannya :
6. Kapan sebaiknya anak disapih: Alasannya :
7. Kapan sebaiknya makanan/minuman pertama kali diberikan pada bayi : Alasannya :
8. Apakah ibu tahu cara penyimpanan ASI yang baik? a.
Tahu, sebutkan: b.
Tidak tahu 9. Apakah ibu tahu tempat penyimpanan ASI yang baik a.
Tahu, sebutkan b.
Tidak tahu 10. Apakah ibu langsung memberikan ASI yang disimpan kepada bayi? a.
Ya, kenapa: b.
Tidak, kenapa: 11. Sebaiknya ASI diberikan kepada bayi berapa jam sekali? a.
Sesering mungkin b.
> 3 jam, alas an: III.
Sikap ibu terhadap ASI eksklusif Petunjuk pengisian : Berilah tanda ( X ) pada jawaban yang paling sesuai. Jawaban tidak harus sama dengan orang lain karena setiap orang mempunyai kebebasan untuk menjawab. SS : Sangat Setuju S : Setuju RR : Ragu-ragu KS : Kurang Setuju TS : Tidak Setuju 1. Hanya ASI makanan yang terbaik untuk bayi 0-6 bulan a.
c. Ragu-ragu
e. Tidak setuju Sangat setuju b.
d. Kurang setuju Setuju
2. Memberikan ASI saja selama 6 bulan pertama memberikan banyak manfaat kepada bayi.
a.
c. Ragu-ragu
e. Tidak setuju pSangat Setuju b.
d. Kurang Setuju Setuju
3. Memberikan ASI saja selama 6 bulan pertama memberikan banyak manfaat kepada ibu.
a.
c. Ragu-ragu
e. Tidak setuju Sangat Setuju b.
d. Kurang setuju Setuju
4. Jika Ibu bekerja apakah ibu tetap memberikan ASI 0-6 bulan tanpa ditambah dengan makanan atau minuman lain.
c.
c. Ragu-ragu
e. Tidak setuju Sangat Setuju d.
d. Kurang setuju Setuju
5. Sebaiknya ASI yang pertama kali keluar harus diberikan kepada bayi.
a.
c. Ragu-ragu
e. Tidak setuju Sangat Setuju b.
d. Kurang setuju Setuju
6. Susu formula yang mahal lebih baik dibandingkan dengan ASI pada bayi 0-6 bulan.
a.
c. Ragu-ragu
e. Tidak setuju Sangat Setuju b.
d. Kurang Setuju Setuju
7. Bayi 0-6 bulan diberi ASI dan ditambah dengan makanan atau minuman lain.
a.
c. Ragu-ragu
e. Tidak Setuju Sangat Setuju b.
d. Kurang Setuju Setuju
IV. Faktor Fisik Petunjuk : Berilah tanda ( X ) pada jawaban yang paling sesuai. Jawaban tidak harus sama dengan orang lain karena setiap orang mempunyai kebebasan untuk menjawab
1. Selama Menyusui apakah Putting susu ibu ada lecet a.
Ya b.
Tidak 2. Apakah ibu ada menderita suatu penyakit : a.
Jika ya, apakah ibu tetap memberikan ASI…….
Alasannya: b. Jika tidak, alsannya…… 3.
Apakah ibu ada mengkonsumsi obat-obatan selam menyusi a.
Ya b.
Tidak 4. Apak ibu ada melakukan pemijatan payudara pada saat ibu hamil a.
Ya
V. Dukungan Keluarga Petunjuk :
Berilah tanda ( X ) pada jawaban yang paling sesuai. Jawaban tidak harus sama-sama dengan orang lain.
1. Apakah suami menyarankan agar ibu hanya memberi ASI saja pada bayi 0-6 bulan.
a.
Ya b.
Tidak 2. Apakah ibu anda menyarankan agar anda hanya memberi ASI saja pada bayi 0-6 bulan.
a.
Ya b.
Tidak 3. Apakah ibu mertua menyarankan agar ibu hanya memberi ASI saja pada bayi 0-6 bulan.
a.
Ya b.
Tidak 4. Apakah suami menemani anda pada saat memberi ASI dimalam hari.
a.
Ya b.
Tidak 5. Apakan suami melarang ibu untuk memberikan makanan selain ASI pada bayi 0-6 bulan.
a.
Ya b.
Tidak 6. Apakah ibu anda melarang anda untuk memberikan makanan selain ASI pada bayi 0-6 bulan.
a.
Ya b.
Tidak 7. Apakah ibu mertua melarang ibu untuk memberikan makanan selain ASI pada bayi 0-6 bulan.
a.
VI. Budaya Petunjuk :
Berilah tanda ( X ) pada jawaban yang paling sesuai. Jawaban tidak harus sama dengan orang lain karena setiap orang mempunyai kebebasan untuk menjawab.
1. Apakah dilingkungan keluarga atau tetangga ibu ada kebiasaan memberikan madu pada bayi begitu lahir.
a.
Ya b.
Tidak 2. Apakah dilingkungan keluarga atau tetangga ibu ada kebiasaan memberikan pisang pada bayi, agar bayi merasa kenyang, sebalum bayi berumur 6 bulan.
a.
Ya b.
Tidak 3. Apakah dilingkungan keluarga atau tetangga ibu ada kebiasaan memberikan
air tajin pada bayi agar bayi lebih sehat, sebelum bayi berumur 6 bulan.
a.
Ya b.
Tidak VII.
Pengaruh Tenaga Kesehatan Petunjuk : Berilah tanda ( X ) pada jawaban yang paling sesuai. Jawaban tidak harus sama dengan orang lain karena setiap orang mempunyai kebebasan untuk menjawab.
1. Apakah ibu pernah datang ke posyandu a.
Ya b.
Tidak 2. Apakah ibu ada mendapatkan penyuluhan tentang ASI eksklusif a.
Ya b.
Tidak 3. Apakah penolong persalinan ibu pada saat ibu bersalin langsung memberikan bayi susu formula.
a.
4. Apakah penolong persalinan ibu ada melakukan inisiasi menyusu dini pada ibu.
a.
Ya b.
Tidak
MASTER DATA Nama U UK S P PP TP SP PA1 PA2 PA2KAT PA3 PA4 PATOT PAKAT P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11
18
1
1
1
1
1
1
1
2
1
3
3
2
3
2
3
1
2
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
3
1
2
1
1
3
28
3 Ria
1
5
1
1
2
1
17
2
3
2
2
2
4
1
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
4
1
1 Saripah Hanim 34
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
3
1
1
1
19
2
3
2
2
1
3
4
7
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
4
32
1 Masni
2
1
1
1
1
1
1
1
1
7
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
30
4
4
1
4
5
5
4
7
1
1
1
7
1
1 Yasmiati
1
3
2
2
1
3
29
2
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1 Fuzi
2
1
1
3
1
1
1
2
1
1
5
1
1
1
1
24
1
1
1
2
3
7
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
19
2
1
1 Dian
2
1
1
3
1
1
2
1
1
1
5
1
1
1
1
19
2
2
3
3
2
3
2
3
4
1
1
3
1
1
1
1
1
1
2
2
3
2
1
5
1
1
1
1
29
4
5
2
1
4
4
5
9
1
1
1
1
6
1
1
1
2
3
2
5
39
3 Asni
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
7
1
1
1
1
1
1
1
1
18
3
2
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
18
1 Asmarida
2
2
1
32
5
1
1
1
1
1
1
33
5
7
5
4
4
5
5
1
5
1
1
1
1 Tika
1
2
2
3
3
3
28
2
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
5
1
1
1
1
1
29
4
5
5
1
1
4
1
1
1
4
1
1
1
1
1
2
1
2
4
3
3
25
3 Kiki
1
1
1
1
5
1
5
5
4
4
5
5
7
1
33
1
1
1
1
1
4
1
5
1
1
2
2
1
1
3
1
1
1
1
1
1
7
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
1
27
4
4
5
2
4
3
4
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1 Mei
1
2
2
4
3
2
23
2
1
1
1
3
1
1
1
1
1
4
5
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
2
2
7
4
2
1
2
1
1
7
1
1
1
1
2
1
1
25
4
3
3
4
4
2
1
1
2
3
2
3
2
3
4
5
1
1
1
1
1
1
1
2
19
1
24
1
3 Hardiyanti
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
7
1
1
1
1
1
1
1
10
1
2
24
1 Fauzia
2
1
1
3
1
4
1
1
1
1
7
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
3
2
1
1
1
1
1
1
2
3
1
2
2
21
1 Sarah
2
1
1
4
1
1
4
1
28
4
5
5
1
4
5
1
10
1
1
1
1
1
1
1
1
5
PTO T PKAT S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 STO T SKAT DK1 DK2 DK3 DK4 DK5 DK6 DK7 DKTOT DKKAT B1 B2 B3 BTOT BKAT DTK1 DTK2 DTK3 DTK4 DTKTOT DTKKAT FF1 FF2 FF3 FF4 FFTOT FFKAT Sri rezeki
6
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
30
4
1
2
5
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1 Dina
1
3
2
4
1
3
28
3
4
1
1
42
3 Teti
1
1
1
3
1
1
3
3
1
1
1
4
1
1
6
3
4
1
5
5
8
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
5
1
17
1
1
1
2
1
1
1
2
1
3
2
2
3
2
3
7
1
1
1
2
1
2
1
1
1
2
2
1
1
4
34
3 Risnawati S
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
25
1
3
4
4
3
4
3
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
3
4
31
1 Mustika Rini
2
1
1
1
33
1
2
1
1
1
1
1
2
2
3
1
3
25
3 Nana
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
16
3
2
2
1
2
2
4
1
5
1
1
2
1
4
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
2
3
2
2
21
1
7
1
1
1
1
7
1
1
1
1
1
4
1
24
2
5
4
2
3
4
1
1
5
1
2
4
1
5
3 Rumondang 35
1
1
3
1
1
1
1
2
1
1
4
2
1
1
1
5
5
4
4
5
5
8
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1 Noella
1
2
2
4
1
4
30
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
19
3
2
2
3
2
4
1
1
5
1
1
1
1
1
4
1
1
5
1
1
1
4
1
1
1
1
1
1
2
2
4
2
2
24
1 Putri
1
1
1
31
1
5
1
1
1
1
1
4
5
5
5
4
4
4
5
1
2
1
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
8
1
1
1
2
2
3
1
1
3
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
18
3
2
3
2
2
1
1
26
1
2
3
3
3
29
1 Ana
2
1
1
3
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
4
4
4
5
5
6
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
7
1
1
2
1
1
1
1
2
2
3
3
1
25
3 Vina
1
1
1
3
1
1
4
1
4
1
1
1
1
30
5
4
4
1
4
4
5
1
4
1
1
1
3
1 Aisyah
1
3
1
1
17
2
2
3
2
2
1
3
8
1
1
1
1
1
1
1
1
2
6
41
3 Maya
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
7
1
1
1
1
2
5
1
1
1
1
1
27
3
4
6
3
4
4
4
1
5
1
1
1
4
3
1
1
1
1
2
2
3
3
1
28
3 Ati
1
1
1
3
1
1
2
2
2
1
4
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
3
3
2
30
1
1
1
1
2
1
1
1
1
3
1
2
1
1
1
16
1
2
4
1 Widiana
3
1
3
2
2
3
4
1
5
1
2
1
1
1
1
2
1
1
2
18
2
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
7
1
1
1
1
1
1
1
1 Hanim
19
1
1
1
1
1
1
2
1
5
1
2
2
2
3
3
26
1
1
1
1
1
6
1
1
1
1
1
1
3
18
2
3
2
3
2
3
3 Asni
1
1
1
4
6
1
1
1
1
1
3
1
2
1
1
1
2
2
4
2
1
5
3
1
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
24
4
3
1
2
2
1
2
3
3
1
19
4 Zanah
1
1
1
1
3
1
1
1
2
3
1
1
7
4
4
4
2
3
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
2
3
1
1
1
1
3
3
1
1
5
36
3 Lastri
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
25
4
4
4
3
1
4
4
8
1
1
1
1
3
4
1
1
2
1
1
5
1
1
1
1
1
26
3
4
4
3
4
1
1
4
2
1
1
1
2
1
1
1
2
3
3
3
3
26
1 Evi
1
1
4
1
1
1
3
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
22
2
3
1
1
5
1
1
1
1
1
1
1
2
1
3 Susi
1
2
2
3
3
4
30
1
1
30
7
3
4
3
4
4
4
1
25
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
3 Santi
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
6
1
1
1
1
2
1
1
19
1
1
1
1
1
1
2
1
3
3
3
2
3
3
6
1
7
1
2
2
2
3
2
2
24
1 Linda
1
1
1
1
2
1
1
2
1
25
1
2
8
4
4
2
4
4
5
1
27
1
1
1
1
1
1
1
4
1
2
1
3
3
2
22
3 Ririn
1
1
3
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
2
4
1
1
1
26
4
4
2
1
3
4
5
1
5
1
1
3
1
1
3 Siska
1
2
2
3
1
4
31
1
1
1
1
3
1
1
1
1
2
1
1
1
4
4
4
1
5
1
1
4
1
1
3
1
1
1
2
4
3
4
2
1
1
1
3
1
1
1
1
4
1
4
1
1
1
1
27
2
2
1
5
4
3
4
4
4
1
1
4
1
1
1
1
1
2
1
3
26
3
1
26
1 Dedek
2
1
1
3
1
1
1
2
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
4 Estetika
1
1
1
1
3
1
3
1
2
1
1
1
3
1
27
2
1
1
4
7
1
1
1
1
1
1
4
1
2
1
1
1
1
1
1
24
4
1
3
2
3
26
4 Misniah
1
1
2
1
3
1
1
1
1
3
2
1
2
1
3
4
3
4
4
4
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
3
1
26
5
1
1
1
1
1
4
1
4
4
3
3
4
4
8
1
1
1
3
2
1
1
2
2
4
1
25
1
1 Mindah
2
1
1
1
2
1
1
1
4
1
1
3
1
1
1
1
1
1
2
3
1
1
1
25
2
4
1
1 Verry
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
22
1
1
2
2
3
1
2
4
3
1
1
1
1
1
6
1
1
1
3
1
1
29
4
4
4
4
1
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
6
41
1 Hanipah
2
4
4
1
1
1
1
1
1
2
1
1
26
1
1
5
1
1
1
1
3 Margaret
3
7
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
4
1
7
24
2
1
1
24
2
4
4
4
3
4
4
9
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
3
5
36