LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu Yth, Perkenalkan nama saya: dr. Fridameria Silitonga, saat ini saya
sedang menjalani pendidikan di bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran USU.Bapak/Ibu yang terhormat, disini saya sedang melakukan sebuah
penelitian yang berjudul “PERBANDINGAN PERANAN ANKLE
BRACHIAL PRESSURE INDEX KANAN DAN KIRI SEBAGAI
PREDIKTOR FUNGSI KOGNITIF USIA LANJUTSebelumnya izinkan saya untuk menjelaskan kepada bapak/ibu mengenai fungsi kognitif dan Ankle Brachial pressure Index (ABI) yang akan berkaitan dengan penelitian saya ini.
Dengan meningkatnya jumlah usia lanjut, khususnya pada usia 60
tahun keatas, maka dapat menimbulkan berbagai masalah kesehatan.
Berbagai masalah kesehatan yang sering terjadi pada kelompok usia
lanjut salah satunya adalah gangguan fungsi kecerdasan. Fungsi kognitifatau fungsi kecerdasan yang mempunyai peran penting bagi kehidupan
manusia. Usia lanjut merupakan kelompok yang sering mengalami
gangguan kecerdasan. Fungsi kecerdasan sendiri terdiri dari 5 fungsi
antara lain fungsi perhatian yaitu kemampuan seseorang untukkonsentrasi, ada juga terdapat fungsi bahasa sebagai komunikasi, juga
didapati adanya fungsi memori atau daya ingat, kemudian kemampuan
menggambar atau meniru berbagai macam gambar, dan yang terakhir
adalah kemampuan cara berpikir dalam pemecahan masalah. Gangguan
satu atau lebih dari fungsi kecerdasan ini akan dapat menyebabkan
terjadinya gangguan fungsi sosial, pekerjaan dan aktivitas harian
seseorang. Untuk itu didalam meramalkan adanya perubahan fungsi
kecerdasan pada seseorang maka diperlukan berbagai macam
pemeriksaan.Pada penelitian ini saya menggunakan alat untuk mengukur
tekanan darah (tensi darah) sebagai salah satu macam pemeriksaan
untuk meramalkan perubahan fungsi kecerdasan, dengan cara mengukur
tekanan darah bapak/ibu dengan alat tensimeter biasa sebagai alat pengukur tekanan darah yang sering digunakan bapak/ibu saat berobat kepuskesmas/Rumah sakit/praktek dokter yang diletakkan di lengan atas
kanan atau kiri bapak/ibu. Tetapi pada penelitian saya ini agak sedikit
beda, karena selain kedua lengan atas bapak/ibu baik kanan dan kiri,
saya juga harus mengukur tekanan darah pada kaki kanan dan kiri
bapak/ibu dengan meletakkan alatnya diatas pergelangan kaki. Kemudian
setelah pengukuran tekanan darah selesai saya akan memberi beberapa
pertanyaan yang harus bapak/ibu jawab atau lakukan dan nanti saya akanmemberi nilainya. Pertanyaan yang saya berikan adalah pertanyaan yang
berhubungan dengan fungsi kecerdasan, pertanyaan ini saya sebut
dengan Mini Mental State Examination (MMSE).Saya juga akan mengukur berat badan bapak dan ibu dengan
timbangan berat badan dan mengukur tinggi badan bapak dan ibu dengan
meteran. Untuk mendukung hasil penelitian saya, saya harus mengambil
data mengenai hasil pemeriksaan darah (kadar gula darah untuk menilai apakah bapak / ibu menderita sakit gula atau tidak dan kadar lemak dalam darah) melalui data yang saya peroleh dari status bapak / ibu.Tujuan saya melakukan penelitian ini adalah untuk meramalkan
akan terjadinya gangguan fungsi kecerdasan pada usia tua, sehingga
dapat diupayakan tindakan pencegahan supaya gangguan fungsi
kecerdasan pada usia lanjut dapat menjadi lebih minimal atau lebih
sedikit.Penelitian yang saya lakukan kepada bapak/ibu sangat aman dan
nyaman. Tetapi bila terjadi hal - hal yang tidak diinginkan selama
penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang perlu
ditanyakan, bapak/ibu dapat menghubungi saya dr. Fridameria Silitonga
(Hp 081339105003) untuk mendapat pertolongan.Di sini saya akan menjamin kerahasiaan dari bapak / ibu dan tidak
akan dikenakan biaya. Partisipasi bapak / ibu bersifat sukarela. Semua
biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada bapak / ibu. Dan apabila
bapak / ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini, maka tidak akan terjadi
perubahan mutu pelayanan dari dokter. Bapak / ibu akan tetap mendapat
pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur
pelayanan. Bila bapak / ibu masih belum jelas tentang penelitian ini, maka
setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya.Akhirnya saya ucapkan terimakasih kepada bapak/ibu atas partisipasinya dalam penelitian ini Medan, 2011 Peneliti (dr. Fridameria Silitonga)
LAMPIRAN 2
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jenis kelamin: Umur : Pekerjaan : Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul, “HUBUNGAN ANKLE BRACHIAL PRESSURE
INDEX DENGAN FUNGSI KOGNITIF USIA LANJUT” dan setelah
mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatuyang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya
secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam
penelitian tersebut.Medan, 2011 1.___________________________ 2.__________________________
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN
I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : Pria Wanita
3. Umur :
4. Suku Bangsa :
5. Pendidikan SD SLTP SLTA Akademi Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Negri Pegawai Swasta Ibu Rumah Tangga Pelajar / Mahasiswa Lain-lain
7. Alamat :
8. No.MR :
II. Pemeriksaan Umum
A.Vital sign Sensorium : Tekanan Darah : mmHg HR : x/i RR : x/i Temperatur : ºC
B. Riwayat Diabetes : Ya Tidak
C. Riwayat Hipertensi : Ya Tidak
D. Riwayat Stroke : Ya Tidak
E. Kebiasaan merokok : Ya Tidak Dan lain lain :.............................................
III. Nilai /Skor
a. Nilai ABI :
b. Skor MMSE :
LAMPIRAN 4 Metode Pengukuran ABI Menghitung Ankle Brachial pressure Index.
LAMPIRAN 5 NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION Identitas pribadi Nama : Umur : Jenis Kelamin : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :
No Tes Nilai Nilai Max
Orientasi:
1 Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari)
5
2 Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), (Kota), (RS),
5 (Lantai/Kamar) Registrasi:
3 Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik, pasien disuruh
3 mengulangi ketiga nama benda tadi . Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar . Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan Atensi dan Kalkulasi:
4 Kurangi 100-7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentika setelah 5
5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata “WAHYU” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya UYAHW =2) Mengingat Kembali (RECALL):
5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas
3 Bahasa:
6 Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku)
2
7 Pasien disuruh mengulang kata-kata “ namun” ,“tanpa”, “bila”
1
8 Pasien disuruh melakukan perintah :” Ambil kertas ini dengan tangan anda,
3 lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
9 Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “ PEJAMKANLAH MATA
1 ANDA”
10 Pasien disuruh menulis spontan
1
11 Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini
1 Total
30 Skor : Nilai 24-30 = Normal Nilai 17-23 = Probable gangguan kognitif Nilai 0-16 = Definite gangguan kognitif
LAMPIRAN 6 SKALA DEPRESI GERIATRIK 15 (Yesavage) Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan anda dalam satu minggu terakhir
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? Ya Tidak
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yg buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru ? Ya Tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan orang? Ya Tidak
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya Tidak
Ya
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Tidak
13. Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya Tidak
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda? Ya Tidak Skor : Hitung jumlah jawaban yang tercetak tebal dan huruf besar