Perbandingan Efek Koinduksi Ketamin 0,3 MG/KGBB IV Dengan Midazolam 0,03 MG/KGBB IV Terhadap Pengurangan Dosis Induksi Propofol

  Lampiran 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

  Nama :dr Wahyu Satria Kencana NIM :107114003 Tempat/Tgl Lahir :Medan, 07 Februari 1984 Pekerjaan : PNS Kab. Serdang Bedagai Agama :Islam Alamat Rumah :Jl. Bunga Sedap Malam XVI No.9 Medan Nama Ayah :dr. H.Surya Dharma, MPH Nama Ibu :Hj. Nur Aisah, SH Status : Menikah Nama Istri :dr. Astri Nurhandini Nama Anak :Arkan Surya Wiratama

  Riwayat Pendidikan

  1989-1995 :SD AL Azhar Medan 1995-1998 :SMPN 41 Medan 1998-2001 :SMUN 17 Medan 2002-2008 :Fakultas Kedokteran UISU Medan 2010-Sekarang : PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USUMedan

  Riwayat Pekerjaan

  2008-Sekarang : PNS Kabupaten Serdang Bedagai

  Lampiran 2

JADWAL PERTAHAPAN PELAKSANAAN PENELITIAN

  September Oktober November Desember Januari Agenda 2014 2014 2014 2014 2015

  Bimbingan Proposal Seminar Proposal Perbaikan Proposal Komisi Etika FK USU Pengumpulan Data Pengolahan & Analisa data Seminar Akhir Penelitian

  Lampiran 3

LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN

Bapak /Ibu/Saudara/i/adik-adik yth.

  Saya, dr. Wahyu satria kencana, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU dan akan melakukan penelitian yang berjudul :

  

“PERBANDINGAN EFEK KOINDUKSI KETAMIN 0,3 MG/KGBB

DENGAN MIDAZOLAM 0,03 MG/KGBB TERHADAP

PENGURANGAN DOSIS INDUKSI PROPOFOL”

  Penelitian ini menyangkut pelayanan tindakan anestesi pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan anestesi umum. Seperti yang kita ketahui bahwa pada anestesi umum pasien ditidurkan. Pada waktu menidurkan pasien ada 2 tahap yang harus dilakukan yaitu tahap awal menidurkan yang disebut dengan induksi dan tahap selanjutnya mempertahankan pasien tetap tidur.

  Banyak obat – obatan dan cara yang dapat digunakan untuk tahap awal menidurkan dan mempertahankan pasien tetap tidur. Diantara obat – obatan tadi yang sering digunakan di RSUP Haji Adam Malik Medan adalah propofol. Cara menggunakan obat ini adalah dengan menyuntikkan lewat pembuluh darah balik sebelum tindakan pembiusan dimulai.

  Propofol merupakan obat yang ideal digunakan karena sangat poten dalam memberikan efek menidurkan yang baik dan waktu pulih yang cepat. Efek samping yang tersering dari propofol adalah penurunan tekanan darah yang pada dasarnya dapat diatasi dengan berbagai cara. Salah satu cara yang dianggap aman dan mudah adalah teknik pengurangan dosis obat induksi propofol dengan teknik ko-induksi, yaitu dengan memberikan obat anestesi lain dalam dosis kecil. Teknik ini juga bermanfaat oleh karena disamping dapat meminimalkan efek samping juga akan mengurangi beban biaya mengingat obat tersebut relative mahal.

  Pada penelitian ini , saya hendak membandingkan kemampuan dua jenis obat koinduksi yang berbeda yaitu midazolam dan ketamin. Obat tersebut relatif aman dan selama ini telah sering digunakan dalam praktek anestesi umum. Efek samping kedua obat tersebut dalam dosis kecil hampir diabaikan, tetapi jika timbul juga, kami akan langsung melakukan antisipasi dan penanganan sesuai dengan teknik, alat dan obat standar seperti yang sudah dipersiapkan sebelumnya.

  Bapak/Ibu/Saudara/I sekalian akan diambil sebagai sukarelawan penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Seluruh biaya yang berhubungan dengan penelitian ini akan ditanggung oleh peneliti. Bila anda setuju untuk diikutsertakan dalam penelitian ini, maka saya sangat mengharapkan kerja sama yang baik dan menandatangani surat persetujuan ini. Namun apabila anda tidak bersedia kami akan tetap memberikan pelayanan sebagaimana mestinya.

  Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/I akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:

1. Satu hari sebelum pembedahan dilakukan, saat mulai puasa sukarelawan akan dipasang infus dikamar sukarelawan dirawat.

  2. Pagi harinya sukarelawan dibawa kekamar operasi. Sukarelawan akan dibagi menjadi 2 kelompok secara acak.

  3. Kelompok I akan disuntikkan ketamin dosis 0,3 mg/kgBB 1 menit sebelum pembiusan dimulai, sedangkan kelompok II akan disuntikkan midazolam dosis 0,03 mg/kg/BB 3 menit sebelum pembiusan dimulai.

  4. Semua sukarelawan dicatat tekanan darah dan laju jantung sebelum pembiusan dan pada saat pembiusan.

  5. Selanjutnya sukarelawan akan dipertahankan tetap tidur sampai pembedahan selesai.

  6. Setelah pembedahan selesai sukarelawan akan dibangunkan dan selanjutnya akan dirawat di ruangan atau ICU sesuai dengan kondisi sukarelawan.

  Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal – hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, namun apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan selama penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi dr. Wahyu Satria Kencana (08126065384) untuk mendapatkan pertolongan. Selain dari itu, penelitian ini juga diawasi konsultan – konsultan di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, sehingga bila terjadi hal – hal yang tidak diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian tersebut.

  Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini (± 1 hari). Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti dr.Wahyu Satria Kencana.

  Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/I yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.

  ………………..………….

  Medan 2014 Peneliti

  (dr. Wahyu Satria Kencana)

  

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(‘INFORMED CONSENT’)

  Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : No RM : Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan , manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul:

  “PERBANDINGAN EFEK KOINDUKSI KETAMIN 0,3

MG/KGBB IV DENGAN MIDAZOLAM 0,03 MG/KGBB IV

TERHADAP PENGURANGAN DOSIS INDUKSI PROPOFOL”

  Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu –waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.

  Medan,……………………2014 Mengetahui Yang Menyatakan

  Penanggung Jawab Penelitian Peserta Uji Klinik

  ( dr. Wahyu Satria Kencana ) (..…….…………………)

  Lampiran 5

LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN

Perbandingan efek koinduksi Ketamin 0,3 mg/kgBB IV dengan Midazolam

  

0,03 mg/kgBB IV terhadap pengurangan dosis induksi propofol

Identitas penderita

  Nama : Jenis kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat : Pendidikan terakhir : Suku /Bangsa : Berat badan : No. Reg. Medis : Diagnosa : Tindakan : PS ASA : Mulai Anestesi : Selesai : Mulai Operasi : Selesai :

  Awal Sebelum Koinduksi Setelah Koinduksi Setelah induksi TD Sistolik TD Diastolik MAP HR

  Dosis Propofol saat eyelid reflex (-) : Kejadian Alergi : (a) Ada (b) Tidak ada Kejadian Hipotensi : (a) Ada (b) Tidak ada Komplikasi pulih sadar : (a) Ada (b) Tidak ada

  LAMPIRAN 6

TABEL ANGKA RANDOM

  Nomor Sekuens

  00-04 AAABBB 05-09 AABABB

  10-14 AABBAB 15-19 AABBBA 20-24 ABAABB 25-29 ABABAB 30-34 ABABBA 35-39 ABBAAB 40-44 ABBABA 45-49 ABBBAA 50-54 BAAABB 55-59 BAABAB 60-64 BAABBA 65-69 BABAAB 70-74 BABABA 75-79 BABBAA 80-84 BBAAAB 85-89 BBAABA 90-94 BBABAA 95-99 BBBAAA

  Kelompok A : Ketamin 0,3 mg/kgBB IV Kelompok B : Midazolam 0,03 mg/kgBB IV Pena jatuh diangka 16, maka angka berikutnya adalah : 12, 90, 54, 81, 28, 60, 04 dan 59.

  Lampiran 7 ANGGARAN PENELITIAN

  Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian 1. Bahan dan peralatan penelitian 60 x Rp 42.000 = Rp 2.520.000,-

• Fentanyl

  ®

  ) 60 x Rp 138.000 = Rp 8.280.000,-

• Propofol 1% (Propofol Lipuro

  ®

• 100) 3 x Rp 237.000 = Rp 711.000,-
• Ketamin 10% (KTM

  ®

  ) 27 x Rp 7.250 = Rp 195.750,-

• Midazolam 0,1% (Miloz 54 x Rp 3.000 = Rp 162.000,-
• Aquadest steril 54 x Rp 3.000 = Rp 162.000,-
• Extension tube

  ®

  27 x Rp 3.000 =Rp 81.000,-

• Spuit 1 cc Terumo

  ®

  108 x Rp 1.000 =Rp 108.000,-

• Spuit 5 cc Terumo

  ®

  54 x Rp 30.000 =Rp 1.620.000,-

• Spuit 50cc Terumo

  ®

  1 x Rp 600.000 =Rp 600.000,-

• Tensimeter OMRON

  ®

  1 x Rp 200.000 =Rp 200.000,-

• Stop Watch LAZEBO

  = Rp 32.400,-

• Fotocopy lembar observasi pasien 54 x Rp 600 2.

  Seminar usulan penelitian 25 x Rp 20.000,- = Rp 500.000,-

• Pengadaan bahan seminar 3.

  = Rp 500.000,- Izin Etical Clearance FK USU

  4.

  = Rp 168.000,- Izin Penelitian di RS HAM 5.

  Seminar hasil penelitian 25 x Rp 25.000,- = Rp 625.000,-

• Pengadaan bahan seminar Total biaya penelitian = Rp 16.465.150,-

  ( Enam belas juta empat ratus enam puluh lima ribu seratus lima puluh rupiah)

  Lampiran 8

  Lampiran 9