Perbandingan Kombinasi Ondansetron 2mg IV Dengan Deksametason 4mg IV Dan Ondansetron 4 mg IV Dengan Deksametason 4mg IV Sebagai Profilaksis Pada Pasien Resiko Tinggi Mual Muntah Setelah Operasi Yang Menjalani Tindakan Operasi Dengan Anestesi Umum Intubas

(1)

PERBANDINGAN KOMBINASI ONDANSETRON 2mg IV DENGAN

DEKSAMETASON 4mg IV DAN ONDANSETRON 4 mg IV DENGAN

DEKSAMETASON 4mg IV SEBAGAI PROFILAKSIS PADA PASIEN

RESIKO TINGGI MUAL MUNTAH SETELAH OPERASI YANG

MENJALANI TINDAKAN OPERASI DENGAN ANESTESI UMUM

INTUBASI

TESIS

DONY SIREGAR

PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS

DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN

(2)

PERBANDINGAN KOMBINASI ONDANSETRON 2mg IV DENGAN

DEKSAMETASON 4mg IV DAN ONDANSETRON 4 mg IV DENGAN

DEKSAMETASON 4mg IV SEBAGAI PROFILAKSIS PADA PASIEN

RESIKO TINGGI MUAL MUNTAH SETELAH OPERASI YANG

MENJALANI TINDAKAN OPERASI DENGAN ANESTESI UMUM

INTUBASI

TESIS

Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif / M. Ked pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

DONY SIREGAR

PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS

DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN

(3)

Judul : PERBANDINGAN KOMBINASI ONDANSETRON 2mg IV DENGAN DEKSAMETASON 4mg IV DAN ONDANSETRON 4 mg IV DENGAN DEKSAMETASON 4mg IV SEBAGAI PROFILAKSIS PADA PASIEN RESIKO TINGGI MUAL MUNTAH SETELAH OPERASI YANG MENJALANI TINDAKAN OPERASI DENGAN ANESTESI UMUM INTUBASI

Nama Mahasiswa : DONY SIREGAR

Program Magister : Magister Kedokteran klinik Konsentrasi : Anestesiologi dan Terapi Intensif

Menyetujui

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. SOEJAT HARTO, Sp.An, KAP Dr. A. SANI P NASUTION, Sp.An, KIC NIP. 195505061986111001

Ketua Program Magister Ketua TKP-PPDS

(4)

Telah diuji pada

Tanggal : 1 Oktober 2011

PANITIA PENGUJI TESIS

1. dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn. KAP. KMN NIP. 195301211979021001

2. dr. Hasanul Arifin, SpAn.KAP.KIC NIP. 195104231979021003

(5)

KATA PENGANTAR

Assalamu’Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Segala puji dan syukur hanya kepada Allah SWT karena atas ridho, rahmat dan karunia– Nya kepada saya sehingga dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara serta menyusun dan menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat dalam penyelesaian pendidikan keahlian dibidang Anestesiologi dan Terapi Intensif. Shalawat dan salam saya sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan sahabat-nya Radhiallahu’anhum ajma’in yang telah membawa perubahan dari zaman kejahiliyahan ke zaman berilmu pengetahuan seperti saat ini.

Pada kesempatan ini saya ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada:

Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif di Universitas ini. Bapak Direktur Utama RSUP H Adam Malik Medan, Direktur RS dr Pirngadi Medan dan Direktur RS Haji Medan, Direktur RSUD Gayo Lues Blangkejeren, Direktur Rumkit TNI AD Tk II Putri Hijau Medan yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas untuk belajar dan bekerja di lingkungan rumah sakit tersebut.

Dengan penuh rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn KIC sebagai ketua Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H Adam Malik Medan. Terima kasih yang sebesar-besarnya juga saya sampaikan kepada dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, dr. Akhyar Hamonangan Nasution, SpAn. KAKV sebagai Sekretaris Program Studi.

(6)

Terima kasih saya sampaikan kepada dr. Soejat Harto, SpAn, KAP sebagai pembimbing I penelitian ini, dr. A. Sani P Nasution SpAn. KIC. sebagai pembimbing II penelitian ini serta kepada Dr. Ir. Herna Mutiara, MS sebagai pembimbing statistik yang banyak membantu dalam penelitian ini khususnya dalam hal metodologi penelitian dan analisa statistik.

Rasa hormat dan terima kasih kepada semua guru-guru kami, dr. A. Sani P. Nasution, SpAn.KIC, dr. Chairul M. Mursin, SpAn, Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn KIC, dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC, Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA, dr. Asmin Lubis, DAF. SpAn, KAP. KMN, dr. Akhyar H. Nasution, SpAn. KAKV, dr. Yutu Solihat, SpAn. KAKV, dr. Nadi Zaini Bakri, SpAn, Dr. Soejat Harto, SpAn.KAP, dr. Muhammad A R, SpAn, dr. Syamsul Bahri, SpAn, dr. Walman Sitohang, SpAn, dr. Tumbur, SpAn, dr. Veronica HY, SpAn KIC, dr Tjahaya Indra Utama,SpAn, dr. Nugroho K.S, SpAn, dr. Dadik Wahyu Wijaya, SpAn, dr. M. Ihsan, SpAn, dr. Guido M. Solihin, SpAn.

Terima kasih kepada seluruh teman-teman residen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU terutama kepada dr. Jalaluddin A.Chalil, dr. Ahmad Rusdy Nasution, dr. Muhammad Arsad, dr. Rahmad Dhani, dr. Cut Meliza Zainumi, dr. Dewi Yusmeliasari, dr. Rika Dhanu, dr. Ester Lantika Silaen, dr. John Frans Sitepu dan dr. Sonny Lesmana Surya atas kerja sama dan bantuan serta dorongannya selama ini. Terima kasih kepada teman-teman residen Ilmu Bedah, Ilmu Kebidanan dan Kandungan, Ilmu THT, Penyakit Mata dan bidang ilmu kedokteran lainnya yang banyak berhubungan dengan bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif. Terima kasih kepada rekan-rekan kerja perawat dan penata Anestesiologi, perawat ICU dan perawat lainnya yang banyak berhubungan dengan kami. Terima kasih juga kepada seluruh pasien dan keluarganya sebagai “guru” kedua kami dalam menempuh pendidikan spesialis ini.

Terima kasih yang tak terhingga kepada kedua orang tua saya, Drs. Irwan Effendy Siregar dan Roslainy Lubis, terhadap kasih sayangnya tidak berkesudahan, pengorbanannya tidak terkira, jerih payahnya tidak terbalaskan. Terima kasih kepada istriku tercinta, dr. Aisyah Belladona atas pengorbanannya, kesabarannya dan kesetiaannya. Kepada anakku Razza Adam Siregar yang menginspirasi dan memberi dorongan untuk mewujudkan harapan yang lebih baik. Demikian juga kepada Bapak dan Ibu Mertua saya H. Drs. Anto Subekti Apt dan Hj. Baiti Akip yang telah banyak memberikan bantuan moril maupun materiel selama saya mengikuti program

(7)

pendidikan ini. Demikian juga kepada kakanda Yulia Efliyani Siregar, SE dan Baha Albadri serta Mousa Albadri dan juga Adinda Puspita, SE yang turut membantu saya dalam pendidikan ini.

Akhirnya hanya kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Kuasa, kita berserah diri dan memohon rahmat dan pengampunan. Mudah-mudahan ilmu yang didapat, bermanfaat sebanyak-banyaknya untuk masyarakat, agama,bangsa dan negara.

Medan, September 2011

(8)

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN 1

1.1. Latar Belakang Masalah 1

1.2. Rumusan Masalah 4

1.3. Hipotesis 5

1.4. Tujuan Penelitian 5

1.4.1. Tujuan Umum 5

1.4.2. Tujuan Khusus 5

1.5. Manfaat Penelitian 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 6

2.1. Defenisi 6

2.2. Anatomi dan Patofisiologi Mual Muntah 6

2.3. Faktor Resiko 9

2.4. Penatalaksanaan 12

Ondansetron 13

Deksametason 15

2.5. Kerangka Teori 17

2.6. Kerangka Konsep 17

BAB III METODE PENELITIAN 18

3.1. Desain 18

3.2. Tempat dan Waktu 18

3.3. Populasi dan Sampel 18

(9)

3.5. Kriteria Inklusi dan Ekslusi 18

3.6. Besar Sampel 19

3.7. Bahan dan Cara Kerja 20

3.8. Identifikasi Variabel 20

3.9. Rencana Manajemen dan Analisa Data 21

3.10. Cara Pengukuran Variabel 21

3.11. Defenisi Operasional 22

3.12. Masalah Etika 22

3.13. Alur Penelitian 23

BAB IV HASIL PENELITIAN 24

4.1. Karakteristik Sampel Penelitian Pada Kedua Kelompok 24

4.2. Karakteristik Pekerjaan dan Suku Pada Kedua Kelompok 25

4.3. Jenis Operasi pada Penelitian 27

4.4. Angka Kejadian Mual Muntah pada Kedua Kelompok 29

4.5. Efek Samping Pemberian Kombinasi Obat 24 jam Setelah Operasi pada Kedua Kelompok 30

BAB V PEMBAHASAN 32

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 34

6.1. Kesimpulan 34

6.2. Saran 34

DAFTAR PUSTAKA 35

(10)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 : Anatomi Dan Patofisiologi Mual Muntah I 8 Gambar 2.2 : Anatomi Dan Patofisiologi Mual Muntah II 8 Gambra 2.3 ; Rumus Bangun Ondansetron 13 Gambar 2.4 : Rumus Bangun Deksametason 15

(11)

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1.1 Data Karakteristik Koresponden 24 Tabel 4.2.1 Jenis Pekerjaan Pada Kedua Kelompok Penelitian 26 Tabel 4.2.2 Jenis Suku Pada Kedua Kelompok Penelitian 27 Tabel 4.3.1 Jenis Operasi 28 Tabel 4.4.1 Angka Kejadian Mual Muntah 0 Jam Setelah Operasi 29 Tabel 4.4.2 Angka Kejadian Mual Muntah 2 Jam Setelah Operasi 29 Tabel 4.4.3 Angka Kejadian Mual Muntah 4 Jam Setelah Operasi 29 Tabel 4.4.4 Angka Kejadian Mual Muntah 24 Jam setelah Operasi 30 Tabel 4.5.1 Efek Samping Nyeri Kepala Setelah 24 Jam Operasi 30 Tabel 4.5.2 Efek Samping Peningkatan Enzim Hati Setelah 24 Jam Operasi 30

(12)

DAFTAR DIAGRAM

Diagram 4.2.1 Jenis Pekerjaan 26

Diagram 4.2.2 Jenis Suku 27

Diagram 4.3.1 Jenis Operasi 28 Diagram 4.4.1 Angka Kejadian Mual Muntah 30

(13)

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 : RIWAYAT HIDUP PENELITI 39 LAMPIRAN 2 : JADWAL PERTAHAPAN PENELITIAN 40 LAMPIRAN 3 : PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN 41 LAMPIRAN 4 : FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN 44 LAMPIRAN 5 : LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN 45 LAMPIRAN 6 : RENCANA ANGGARAN PENELITIAN 47 LAMPIRAN 7 : RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL 48

(14)

ABSTRAK

Latar belakang dan tujuan : Kejadian mual muntah (PONV) adalah hal yang paling sering dikeluhkan pasien setelah operasi dengan anestesi umum intubasi selain nyeri. Menurut survey kejadian muntah merupakan keadaan yang paling tidak diinginkan dan mual berada diurutan keempat, dimana nyeri adalah urutan kedua. Mual muntah ini dapat meningkatkan lamanya waktu perawatan di ruang pemulihan, tambahan perawatan dimana hal ini menambah biaya untuk perobatan. Mual muntah setelah operasi dapat meningkatkan angka morbiditas, termasuk dehidrasi, gangguan elektrolit, luka operasi terbuka kembali, perdarahan, rupture esophagus dan gangguan jalan nafas. Oleh sebab itu kejadian mual muntah setelah operasi harus dibuat manajemen yang pasti seperti manajemen nyeri setelah operasi. Ada beberapa terapi yang telah diteliti untuk mencegah mual muntah ini. Pada penelitian ini dibandingkan kombinasi Ondansetron 2mg IV dengan Deksametason 4mg IV dan Ondansetron 4mg IV dengan Deksametason 4mg IV sebagai pencegahan mual muntah setelah operasi.

Metode : Setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik, dengan studi acak, tersamar ganda, dikumpulkan 40 orang sampel penelitian yang sesuai kriteria inklusi dan ekslusi yang akan menjalani operasi dengan anestesi umum intubasi. Terhadap 40 orang sampel ini dibagi menjadi 2 kelompok yakni kelompok A diberikan kombinasi Ondansetron 2mg IV dengan Deksametason 4mg IV dan kelompok B diberikan kombinasi Ondansetron 4mg IV dengan Deksametason 4mg IV. Mual muntah dicatat berdasarkan skor PONV menurut Korean Predictive Model pada 0, 2, 4, 24 jam setelah operasi. Data hasil penelitian di uji dengan uji t independent dan uji chi square. Hasil : Kejadian mual muntah tidak terdapat perbedaan bermakna secara statistik antara kelompok A (Ondansetron 2mg IV dan Deksametason 4mg IV) dan kelompok B (Ondansetron 4mg IV dan Deksametason 4mg IV) pada 0, 2, 4, 24 jam setelah operasi dengan nilai p pada 0, 2, 4 jam setelah operasi adalah 0,487 dan nilai p 24 jam setelah operasi adalah1,000. Kejadian efek samping nyeri kepala dan peningkatan enzim hati pada kelompok A(Ondansetron 2mg IV dan dekametason 4mg IV) dan kelompok B(Ondansetron 4mg IV dan Deksametason 4mg IV) tidak terdapat perbedaan bermakna secara statistik antara kedua kelompok dengan nilai p masing-masing 1,000.

(15)

Kesimpulan : Penggunaan kombinasi Ondansetron 2mg IV dan Deksametason 4mg IV sama efektif nya baik dalam mencegah mual muntah setelah operasi serta efek samping terapi mual muntah dengan kombinasi Ondansetron 4mg IV dan Deksametason 4mg IV.

Kata Kunci : Anestesi umum intubasi, Ondansetron, Deksametason, mual muntah, efek samping

(16)

ABSTRACT

Background and purpose : Apart from pain, nausea and vomiting are most commonly experienced by patients after intubative general anesthesia. According to a survey conducted, vomiting is the most unwanted complain, with nausea being number four and pain being number two. Nausea and vomiting can increase the duration of treatment in the recovery ward in addition to extra treatment which thereby adds to the cost of therapy. Post operative nausea and vomiting can increase the morbidity rate, including dehydration, electrolyte imbalance, reopening of operation wounds, bleeding, esophageal rupture and breathing difficulties. It is due to this that the management of post operative nausea and vomiting should be taken as seriously as the management of pain. There are few therapies that have been studied to prevent this nausea and vomiting. In this research, a combination of Ondansetron 2mg IV with Deksametason 4mg IV is compared with Ondansetron 4mg IV with Deksametason 4mg IV as a prophylaxis after an operation.

Method : After ethical clearance by the Ethical Committee, with a double blinded random study, 40 research samples were found in accordance to the inclusive and exclusive criteria who will be undergoing surgery using intubative general anesthesia. The 40 samples were divided into 2 groups with Group A given a combination of Ondansetron 2mg IV with Deksametason 4mg IV and Group B given a combination of Ondansetron 4mg IV with Deksametason 4mg IV. Nausea and vomiting is recorded according to the PONV score by the Korean Predictive Model on 0, 2, 4, 24 hours after the surgery. The results of the research if then tested using the t independent test and chi square test.

Results : The incidence of nausea and vomiting statistically were not significantly different between Group A (Ondansetron 2mg IV and Deksametason 4mg IV) and Group B (Ondansetron 4mg IV and Deksametason 4mg IV) on 0, 2, 4, 24 hours after the surgery with the p value on 0, 2, 4 hours after the surgery at 0,487 and the p value 24 hours after the surgery at 1,000. Side effects such as headaches and increase in liver enzymes between Group A (Ondansetron 2mg IV and Deksametason 4mg IV) and Group B (Ondansetron 4mg IV and Deksametason 4mg IV) statistically were not significantly different with the p value being 1,000 respectively of both groups.

(17)

Conclusion : The prophylaxis use of the combination of Ondansetron 2mg IV and Deksametason 4mg IV is as effective as the combination of Ondansetron 4mg IV and Deksametason 4mg IV in preventing post operative nausea and vomiting and the side effects of nausea and vomiting therapy.

Key Words : Intubative general anesthesia, Ondansetron, Deksametason, nausea and vomiting, side effect

(18)

ABSTRAK

(19)

Kata Kunci : Anestesi umum intubasi, Ondansetron, Deksametason, mual muntah, efek samping

(20)

ABSTRACT

(21)

Key Words : Intubative general anesthesia, Ondansetron, Deksametason, nausea and vomiting, side effect

(22)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG MASALAH

Gejala yang paling sering muncul pada pasien setelah prosedur anestesi dan pembedahan adalah nyeri dan mual muntah paska operasi atau Post Operative Nausea Vomiting (PONV). Kadang-kadang mual muntah lebih sering terjadi setelah pembedahan dan anestesi.1,2 Seorang anestesiologis dituntut perannya dalam hal ini.3 Patofisiologi dan farmakologi dari mual muntah ini sangat kompleks.1

Pada survey preoperatif, pasien memposisikan emesis atau muntah sebagai keadaan yang paling tidak diinginkan dan nausea di urutan ke empat keadaan yang paling tidak diinginkan dari 10 akibat negatif paska operasi; dimana nyeri merupakan urutan kedua dari studi ini.4 Karena pasien mengganggap PONV keadaan yang sangat tidak diinginkan, telah diusulkan untuk membuat manajemen PONV, sama seperti manajemen nyeri.3 Pada studi lainnya, rata – rata pasien mau membayar US$ 56 untuk menghindari muntah; dan jumlahnya meningkat pada pasien yang pernah mengalami PONV sebelumnya.5

Mual adalah perasaan subjektifitas sensasi untuk muntah. Muntah adalah refleks pengeluaran bahan-bahan dari lambung melewati esophagus sampai ke mulut.1,6,7 Mekanisme muntah terbagi atas dua bagian besar yaitu mekanoreseptor yang berlokasi di dinding otot perut dan diaktivasi dengan kontraksi distensi usus oleh karena manipulasi selama pembedahan dan kemoreseptor yang berlokasi di mukosa usus dan diaktivasi oleh rangsangan kimia.1

PONV mempunyai satu atau beberapa tingkatan, yang biasa muncul dalam beberapa menit, jam, ataupun hari. Gejala awal muncul dalam 2-6 jam setelah pembedahan, dan gejala lanjutan muncul dalam 24-48 jam setelah pembedahan. Ada pendapat bahwa gejala awal ataupun lanjutan mungkin berbeda dalam hal patogenesa nya.3

PONV adalah komplikasi yang umum pada pembedahan dengan menggunakan anestesi umum. PONV dapat meningkatkan lamanya waktu perawatan di ruang pemulihan, penambahan perawatan oleh perawat, dan masalah rumah sakit, dimana semua faktor diatas menambah biaya

(23)

untuk perobatan.8 Pasien melaporkan bahwa PONV lebih mengganggu daripada sakit setelah operasi dan lebih banyak mengeluarkan biaya. Pada pasien yang menjalani operasi dengan anestesi umum, 25%-30% mengeluhkan PONV dalam 24 jam pertama. Pada pasien yang beresiko tinggi, angka kejadian PONV bisa mencapai 70%-80%. PONV dapat meningkatkan morbiditas (contoh : luka terbuka kembali, ruptur esopagus) dan dapat juga menyebabkan aspirasi. Jadi mengenai kasus ini, banyak pertanyaan dalam penanganan PONV ini.2,7,8 Walaupun PONV dapat sembuh sendiri dan tidak fatal, tetapi dapat meningkatkan angka morbiditas, termasuk dehidrasi, gangguan elektrolit, luka operasi terbuka kembali, perdarahan, ruptur esofagus, gangguan jalan nafas.3,8,10

Para peneliti setuju bahwa tidak semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan diberikan profilaksis PONV. Pada pasien yang mempunyai resiko kecil PONV tidak perlu profilaksis PONV, malah bakal sering menimbulkan efek samping obat bila diberikan profilaksis PONV. Oleh karena itu, profilaksis PONV diberikan pada pasien yang mempunyai resiko tinggi sampai sangat tinggi PONV.3,8

Sampai saat ini belum ada suatu formula yang standar untuk mengklasifikasikan resiko untuk terjadinya PONV.11,12 Perkembangan utama dalam sistem skoring terfokus pada simplifikasi untuk kemudahan dalam penilaian. Menurut Apfel dan Koivuranta mengatakan bahwa penambahan lebih dari beberapa faktor resiko hanya sedikit atau tidak sama sekali menambah akurasi.9,12 Salah satu formula yang digunakan adalah berdasarkan Korean Predictive Model untuk PONV, dimana terdapat lima faktor resiko PONV yaitu wanita, riwayat PONV atau

motion sickness sebelumnya, lamanya anestesia lebih dari satu jam, tidak merokok dan riwayat penggunaan opioid.11,13

Faktor resiko untuk terjadinya PONV adalah wanita setelah pubertas, tidak merokok, riwayat PONV atau motion sickness, anak-anak dan dewasa muda, lamanya operasi, penggunaan volatile anestesi, nitrous oksida, Neostigmin dosis tinggi, opioid selama operasi ataupun sesudahnya.3,14,15

Saat ini ada berbagai macam obat profilaksis PONV seperti antagonis 5-HT3, Droperidol,

Metoklopramid, Prometazine, Deksametason dll. Belum ada obat standar yang digunakan untuk profilaksis PONV. Namun antagonis 5-HT3 reseptor merupakan obat yang paling efektif untuk

(24)

profilaksis PONV dibanding dengan obat-obat profilaksis lainnya berdasarkan berbagai penelitian.9,16

Henzi et al melakukan penelitian terhadap 598 pasien menerima Deksametason sebagai profilaksis PONV dan 423 pasien menerima plasebo sebagai profilaksis PONV. Dari hasil perbandingan bahwa pada kelompok Deksametason lebih efektif 16 % daripada kelompok plasebo.17

Wallenborn et all mengatakan dalam hasil penelitiannya bahwa Deksametason 8 mg lebih efektif,aman dan murah daripada penggunaan Metoklopramid sebagai profilaksis PONV.18

Wang et al melakukan penelitian terhadap 120 pasien dimana 40 pasien menerima Deksametason 5mg, 40 pasien menerima Tropisetron 2mg, dan 40 pasien menerima plasebo sebagai profilaksis PONV. Dari hasil penelitian dijumpai bahwa pada kelompok Deksametason dan Tropisetron lebih efektif daripada kelompok plasebo sebagai profilaksis PONV, dan antara kelompok Deksametason dan Tropisetron perbedaannya tidak signifikan.19

Wang et al juga telah melakukan penelitian terhadap waktu pemberian Deksametason yang efektif sebagai profilaksis PONV, dimana grup 1 menerima Deksametason sebelum induksi anestesi, grup 2 menerima Deksametason saat akhir anestesi, grup 3 menerima plasebo. Dari hasil dijumpai grup 1 lebih efektif dari pada grup yang lain sebagai profilaksis PONV.20

Pada penelitian Macario et al mengatakan bahwa ondansetron telah menunjukkan keefektifan daripada Metoklopramide, Deksametason serta Droperidol sebagai propilaksis PONV.21 Pada penelitian Kjellberg et al menyatakan bahwa ondansetron lebih efektif daripada Metoklopramide, Deksametason serta Droperidol dalam penanganan PONV.22

Telah diteliti bahwa ondansetron efektif sebagai anti mual pada preventif PONV. Henzie et al telah menunjukkan bahwa kombinasi Ondansetron 4mg dan Deksametason 4mg lebih efektif daripada Ondasetron 4mg tunggal dalam penanganan PONV.17

Pada penelitian Wihandra Gunadi, Subramaniam et al tentang biaya dan efektifitas antara Ondansetron dengan Deksametason dalam penanganan PONV yang menghasilkan bahwa

(25)

Ondansetron 4 mg lebih efektif tetapi lebih tinggi biayanya dibandingkan Deksametason 5 mg dalam penanganan PONV.23,24

Menurut Tramer et al berdasarkan empat placebo contolled trial terhadap 1043 pasien yang diberikan Ondansentron dengan dosis 1mg, 4mg, 8mg, didapatkan bahwa semua dosis lebih efektif dibandingkan dengan plasebo, namun tidak terdapat perbedaan efektifitas yang signifikan diantara ketiga dosis. Namun pada efek sampingnya mempunyai perbedaan, dimana dosis yang lebih besar mempunyai efek samping yang lebih besar antara dosis 1mg, 4mg, dan 8mg walaupun tidak berbeda bermakna secara statistik.25 Menurut penelitian Honkavaara yang lain menyatakan bahwa dari 100 pasien yang menerima ondansetron sebagai profilaksis PONV, tiga pasien menunjukkan efek samping sakit kepala dan tiga pasien menunjukkan efek samping peningkatan enzim hati walaupun mekanismenya belum jelas.26

Menurut Gan et al menyatakan bahwa terapi kombinasi lebih efektif daripada terapi tunggal untuk profilaksis pada pasien dengan resiko tinggi PONV yang kombinasinya mengandung antagonis 5-HT3 ditambah dengan obat lain seperti Droperidol dan Deksametason,

namun dosis optimal untuk terapi kombinasi masih belum ditetapkan.7 Namun kombinasi Deksametason dengan antagonis 5-HT3 dilaporkan mempunyai angka kesuksesan yang tinggi

dalam penanganan PONV.27

Menurut Rajeeva et al dan Fujii et al berdasarkan penelitian mereka menyatakan bahwa pada pasien yang menerima kombinasi Ondansetron dan Deksametason lebih baik dalam penanganan PONV daripada pemberian Ondansetron tunggal.28,29

Pada penelitian Ledesma et al menyatakan bahwa kombinasi Ondansetron dengan Deksametason lebih baik dalam penanganan PONV daripada kombinasi Ondansetron dengan Droperidol dan kombinasi Droperidol dengan Deksametason.30

1.2. RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang diatas, dapat dirumuskan pertanyaan atau masalah penelitian sebagai berikut :

(26)

Apakah kombinasi Ondansetron 2mg dan Deksametason 4mg sama efektif dibandingkan dengan Ondansetron 4mg dan Deksametason 4mg dalam hal mencegah PONV pada pasien resiko tinggi PONV yang menjalani tindakan operasi dengan general anestesi

1.3. HIPOTESIS

Ada perbedaan efektifitas antara kombinasi Ondansetron 2mg ditambah Deksametason 4mg dengan kombinasi Ondansetron 4mg dan Deksametason 4mg dalam mencegah terjadinya PONV pada pasien resiko tinggi PONV yang menjalani tindakan operasi dengan anestesi umum intubasi

1.4. TUJUAN PENELITIAN

1.4.1. Tujuan Umum

Mendapatkan alternatif obat untuk menurunkan angka kejadian PONV pada pasien resiko tinggi PONV

1.4.2. Tujuan khusus

1. Mendapatkan angka kejadian PONV setelah pemberian kombinasi Ondansetron 2mg dan Deksametason 4mg serta kombinasi Ondansetron 4mg dan Deksametason 4mg

2. Mendapat dosis Ondansetron yang efektif dengan efek samping yang minimal setelah pemberian untuk mengatasi PONV

1.5. MANFAAT PENELITIAN

1. Mendapatkan obat yang lebih efektif untuk mencegah PONV

2. Sebagai dasar untuk penelitian selanjutnya untuk mendapatkan obat yang tepat untuk mencegah PONV

(27)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFENISI

Post Operative Nausea and Vomiting (PONV) adalah perasaan mual muntah yang dirasakan dalam 24 jam setelah prosedur anestesi dan pembedahan.31 Mual didefinisikan sebagai sensasi subjektif tidak nyaman untuk muntah. Muntah adalah suatu refleks paksa untuk mengeluarkan isi lambung melalui esophagus dan keluar dari mulut.14,25

Post operatif Nausea and Vomiting (PONV) adalah komplikasi yang sering terjadi setelah operasi yang menggunakan general anestesi. TONG J et al mengatakan bahwa pasien lebih sering mengeluhkan masalah PONV daripada nyeri setelah operasi.6

2.2. ANATOMI DAN PATOFISIOLOGI MUAL MUNTAH

Jalur alamiah dari muntah juga belum sepenuhnya dimengerti namun beberapa mekanisme patofisiologi diketahui menyebabkan mual dan muntah telah diketahui. Koordinator utama adalah pusat muntah, kumpulan saraf – saraf yang berlokasi di medulla oblongata. Saraf – saraf ini menerima input dari :

 Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area postrema

 Sistem vestibular (yang berhubungan dengan mabuk darat dan mual karena penyakit telinga tengah)

 Nervus vagus (yang membawa sinyal dari traktus gastrointestinal)

 Sistem spinoreticular (yang mencetuskan mual yang berhubungan dengan cedera fisik)

 Nukleus traktus solitarius (yang melengkapi refleks dari gag refleks)

Sensor utama stimulus somatik berlokasi di usus dan CTZ. Stimulus emetik dari usus berasal dari dua tipe serat saraf aferen vagus.

(28)

a) Mekanoreseptor : berlokasi pada dinding usus dan diaktifkan oleh kontraksi dan distensi usus, kerusakan fisik dan manipulasi selama operasi.

b) Kemoreseptor : berlokasi pada mukosa usus bagian atas dan sensitif terhadap stimulus kimia.14,33

Pusat muntah, disisi lateral dari retikular di medula oblongata, memperantarai refleks muntah. Bagian ini sangat dekat dengan nukleus tractus solitarius dan area postrema. Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ) berlokasi di area postrema. Rangsangan perifer dan sentral dapat merangsang kedua pusat muntah dan CTZ. Afferent dari faring, GI tract, mediastinum, ginjal, peritoneum dan genital dapat merangsang pusat muntah. Sentral dirangsang dari korteks serebral, cortical atas dan pusat batang otak, nucleus tractus solitarius, CTZ, dan sistem vestibular di telinga dan pusat penglihatan dapat juga merangsang pusat muntah. Karena area postrema tidak efektif terhadap sawar darah otak, obat atau zat-zat kimia di darah atau di cairan otak dapat langsung merangsang CTZ.9

Kortikal atas dan sistem limbik dapat menimbulkan mual muntah yang berhubungan dengan rasa, penglihatan, aroma, memori dan perasaaan takut yang tidak nyaman.12 Nukleus traktus solitaries dapat juga menimbulkan mual muntah dengan perangsangan simpatis dan parasimpatis melalui perangsangan jantung, saluran billiaris, saluran cerna dan saluran kemih.35 Sistem vestibular dapat dirangsang melalui pergerakan tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada vestibular telinga tengah.14

Reseptor sepeti 5-HT3, dopamin tipe 2 (D2), opioid dan neurokinin-1 (NK-1) dapat

dijumpai di CTZ. Nukleus tractus solitarius mempunyai konsentrasi yang tinggi pada enkepalin, histaminergik, dan reseptor muskarinik kolinergik. Reseptor-reseptor ini mengirim pesan ke pusat muntah ketika di rangsang. Sebenarnya reseptor NK-1 juga dapat ditemukan di pusat muntah. Pusat muntah mengkoordinasi impuls ke vagus, frenik, dan saraf spinal, pernafasan dan otot- otot perut untuk melakukan refleks muntah.9

(29)

Gambar 2.1 Anatomi dan patofisiologi mual muntah

(30)

2.3. FAKTOR RESIKO

34,35

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN MUAL MUNTAH Adapun hal-hal yang berhubungan dengan mual muntah adalah : 1. Faktor pasien :

a. Usia muda b. Wanita c. Obesitas

d. Adanya riwayat mual muntah paska operasi e. Riwayat tidak merokok

f. Kecemasan

g. Penyakit saluran pencernaan

h. Terapi kombinasi (seperti kemoterapi, radioterapi)

i. Kelainan metabolik (seperti diabetes mellitus, uremia dll) j. Kehamilan

2. Faktor pembedahan :

a. Tipe operasi yang merupakan resiko tinggi untuk terjadinya mual muntah seperti operasi mata, tht, gigi, payudara, ortopedi soulder, laparoskopi, ginekologi, dan pada pasien-pasien anak seperti operasi strabismus, adenotonsilektomi, orchidopexy

b. Lamanya waktu operasi dapat meningkatkan lamanya pemaparan obat-obat anestesi 3. Faktor anestesi :

Faktor anestesi yang berpengaruh pada kejadian PONV termasuk premedikasi, tehnik anestesi, pilihan obat anestesi (nitrous oksida, volatile anestesi, obat induksi, opioid, dan

(31)

obat-obat reversal), status hidrasi, nyeri paska operasi, dan hipotensi selama induksi dan operasi adalah resiko tinggi untuk terjadinya PONV

a. Premedikasi

Opioid yang diberikan sebagai obat premedikasi pada pasien dapat meningkatkan kejadian PONV karena opioid sendiri mempunyai reseptor di CTZ, namun berbeda dengan efek obat golongan benzodiazepine sebagai anti cemas, obat ini juga dapat meningkatkan efek hambatan dari GABA dan menurunkan aktifitas dari dopaminergik, dan pelepasan 5-HT3 di otak.

b. Obat anestesi inhalasi

Anestesi general dengan obat inhalasi anestesi berhubungan erat dengan muntah paska operasi. PONV yang berhubungan dengan obat inhalasi anestesi muncul setelah beberapa jam setelah operasi, walaupun ini sesuai dengan lamanya pasien terpapar dengan obat tersebut.36 Kejadian PONV paling sering terjadi setelah pemakaian nitrous oksida. Nitrous oksida ini langsung merangsang pusat muntah dan berinteraksio dengan reseptor opioid. Nitrous oksida juga masuk ke rongga-rongga pada operasi telinga dan saluran cerna, yang dapat mengaktifkan sistem vestibular dan meningkatkan pemasukan ke pusat muntah.

c. Obat anestesi intra vena

Ada perbedaan antara obat anestesi inhalasi, obat anestesi intra vena (TIVA) dengan propofol dapat menurunkan kejadian PONV. Mekanisme kerjanya belum pasti, namun mungkin kerjanya dengan antagonis dopamine D2 reseptor di area postrema.

d. Obat pelumpuh otot

Obat pelumpuh otot golongan non depolarizing biasa digunakan pada prosedur anestesi general, dimana terdapat penggunaan obat penghambat kolinesterase sebagai antagonis obat pelumpuh otot tersebut. Obat penghambat kolinesterase ini dapat meningkatkan PONV, namun etiologinya belum jelas.

(32)

e. Regional anestesi

Regional anestesi memiliki keuntungan dibanding dengan general anestesi, karena tidak menggunakan nitrous oksida, obat anestesi inhalasi, walaupun opioid dapat dihindarkan, namun resiko PONV bias muncul pada regional anestesi bila menggunakan opioid kedalam epidural ataupun intratekal. Penggunaan opioid yang bersifat lipofilik seperti fentanil atau sufentanil penyebarannya terbatas sebelum sefalad dan dapat menurunkan kejadian PONV. Namun bila terjadi hipotensi pada tehnik regional anestesi dapat menyebabkan iskemia batang otak dan saluran cerna, dimana hal ini dapat meningkatkan kejadian PONV

f. Nyeri paska operasi

Nyeri paska operasi seperti nyeri visceral dan nyeri pelvis dapat menyebabkan PONV. Nyeri dapat memperpanjang waktu pengosongan lambung yang dapat menyebabkan mual setelah pembedahan.

Pergerakan tiba-tiba,perubahan posisi setelah operasi, dan pasien ambulatori dapat menyebabkan PONV, terutama pasien yang masih mengkonsumsi opioid.

Pemberian rutin profilaksis PONV pada semua pasien yang menjalani pembedahan tidak direkomendasikan, karena tidak semua pasien yang menjalani pembedahan akan timbul PONV. Dengan pemberian profilaksis PONV tersebut justru kadang-kadang menimbulkan efek samping dari obat sehingga biaya perobatan bertambah besar. Oleh sebab itu, kita harus selektif dalam memilih pasien-pasien yang beresiko untuk terjadinya PONV. Telah banyak penelitian dalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko untuk terjadinya PONV dan membuatnya menjadi suatu formula untuk menghitung faktor resiko PONV.11

Telah banyak penelitian yang telah dibuat untuk mengidentifikasikan faktor resiko untuk terjadinya PONV dan telah dikembangkan perhitungan untuk terjadinya PONV. Salah satunya adalah Korean Predictive Model for PONV. Menurut model ini ada 5 faktor besar dalam menentukan faktor resiko PONV yakni wanita, riwayat PONV sebelumnya atau motion sickness, lama operasi lebih dari 1 jam, riwayat tidak merokok, dan riwayat penggunaan opioid sebelum operasi untuk mengatasi nyeri.11,13

(33)

Menurut model diatas jika pasien memilki jumlah faktor resiko nol, satu, dua, tiga, empat, dan lima, maka insiden PONV nya adalah 12,7%, 19,9%, 29,3%, 40,7%, 53,1%, dan 65,4%. Dari hasil perhitungan tersebut dapat dibagi menjadi 4 kategori yakni resiko kecil-ringan (< 20%), resiko sedang (20-40%), resiko tinggi (40-60%), resiko sangat tinggi (>60%).11

Biaya efektif dari obat anti mual muntah ditentukan oleh penggunaannya. Hill et al melaporkan bahwa terapi profilaksis PONV pada resiko tinggi PONV, biayanya lebih efektif dari pada penggunaan plasebo, karena peningkatan biaya berhubungan dengan PONV. Mereka menentukan bahwa ada penambahan biaya pada pasien yang menggunakan plasebo untuk PONV sampai seratus kali dibandingkan dengan penggunaan profilaksis PONV.8

2.4. PENATALAKSANAAN

Telah banyak penelitian tentang penatalaksanaan PONV ini. Dibawah ini akan dijelaskan tentang penatalaksanaan PONV baik yang bersifat farmakologikal ataupun non farmakologikal. Farmokologikal :

a) Antagonist reseptor Serotonin: bahwa tidak ada perbedaan efek dan keamanannya diantara golongan –golongan Antagonist reseptor Serotonin tersebut, seperti Ondansetron , Dolasetron, Granisetron, dan Tropisetron untuk profilaksis PONV. Obat ini efektif bila diberikan pada saat akhir pembedahan. Banyak penelitian dari golongan obat ini seperti Ondansetron dimana mempunyai efek anti muntah yang lebih besar dari pada anti mual.8,35,36

b) Antagonist Dopamin: Reseptor Dopamin ini mempunyai reseptor di CTZ, bila reseptor ini dirangsang akan terjadi muntah, antagonist Dopamin tersebut seperti:Benzamida (Metoklopramide dan Domperidon),Phenotiazine (Clorpromazine dan Proclorpromazine), dan Butirophenon( Haloperidol dan Droperidol).14,35,36

c) Antihistamin: Obat ini ( Prometazine dan Siklizine ) memblok H1 dan Reseptor muskarinik di pusat muntah. Obat ini mempunyai efek dalam penatalaksanaan PONV yang berhubungan dengan aktivasi sistem vestibular tetapi mempunyai efek yang kecil untuk muntah yang dirangsang langsung di CTZ .14,35,36

(34)

d) Obat Antikholinergik: Obat ini ( Hyoscine hydrobromide atau Scopolamin) mencegah rangsangan di pusat muntah dengan memblok kerja dari acetylcolin di pada reseptor muskarinik di system vestibular .14,35,36

e) E. Steroid : Dalam hal ini obat yang sering digunakan adalah deksametason. Deksametason berguna sebagai profilaksis PONV dengan cara menghambat pelepasan prostaglandin. Efek samping pemakaian berulang deksametason adalah peningkatan infeksi, supressi adrenal, tetapi tidak pernah dilaporkan efek samping timbul pada pemakaian dosis tunggal.8,35,36 Obat ini juga menurunkan motilitas lambung dan rangsangan aferen di pusat muntah, efek samping yang sering terjadi pada obat ini adalah pandangan kabur, retensi urine, mulut kering, drowsiness.14,35,36

Non Farmakologikal

Ada bebagai macam tehnik non farmakologikal termasuk akupuntur, rangsangan saraf melalui transkutaneus, acupoint stimulation, acupressure.14

Ondansetron

Gambar 2.3 Rumus bangun ondansetron

Ondansetron adalah derivate carbazalone yang strukturnya berhubungan dengan serotonin dan merupakan antagonis reseptor 5-HT3 subtipe spesifik yang berada di CTZ dan juga

pada aferen vagal saluran cerna, tanpa mempengaruhi reseptor dopamine, histamine, adrenergik, ataupun kolinergik.38,39 Obat ini memilki efek neurologikal yang lebih kecil dibanding dengan Droperidol ataupun Metoklopramid.38

(35)

Ondansetron efektif bila diberikan secara oral atau intravena dan mempunyai bioavaibility sekitar 60% dengan konsentrasi terapi dalam darah muncul tiga puluh sampai enam puluh menit setelah pemakaian. Metabolismenya di dalam hati secara hidroksilasi dan konjugasi dengan glukoronida atau sulfat dan di eliminasi cepat didalam tubuh, waktu paruhnya adalah 3-4 jam pada orang dewasa sedangkan pada anak-anak dibawah 15 tahun antara 2-3 jam, oleh karena itu ondansetron baik diberikan pada akhir pembedahan.34,38,37

Efek antiemetik ondansetron ini didapat melalui :40

1. Blokade sentral di CTZ pada area postrema dan nukleus traktus solitaries sebagai kompetitif selektif reseptor 5-HT3

2. Memblok reseptor 5-HT3 di perifer pada ujung saraf vagus di sel enterokromafin

di traktus gastrointestinal

Efek samping yang sering timbul pada dosis terapi adalah sakit kepala dan konstipasi, lemas, peningkatan enzim hati.34,38,41 Aritmia jantung dan AV blok telah dilaporkan setelah pemakaian Ondansetron dan Metoklopramid. Iskemia jantung akut yang berat telah dilaporkan pada pasien tanpa kelainan jantung. Ondansetron dan obat golongan antagonis reseptor 5-HT3 lainnya dapat menyebabkan peninggian QT interval di elektrokardiografi tetapi hal ini tidak dijumpai pada pemakaian droperidol.38,41 Belum diketahui adanya interaksi dengan obat SSP lainnya seperti diazepam, alkohol, morfin dan lain-lain.34

Kontraindikasi Ondansetron adalah selain pada pasien yang hipersensitivitas terhadap obat ini, juga pada ibu hamil ataupun yang sedang menyusui karena mungkin disekresi dalam asi. Pasien dengan penyakit hati mudah mengalami intoksikasi, tetapi pada pasien yang mempunyai kelainan ginjal agaknya dapat digunakan dengan aman.39

Dosis Ondansetron 4-8 mg IV sangat efektif untuk menurunkan kejadian PONV. Sebagai profilaksis dosis 1-8 mg IV sangat efektif dalam penanganan PONV.38

(36)

Deksametason

Gambar 2.4 Rumus bangun deksametason

Deksametason adalah obat golongan steroid yang mekanisme kerjanya berhubungan dengan mencegah pembentukan prostaglandin dan merangsang pelepasan endorphin, yang mempengaruhi mood dan tingkat ketenangan.8

Mekanisme kerja deksametason dengan inhibisi pelepasan asam arachidonat, modulasi substansi yang berasal dari metabolisme asam arachidonat, dan pengurangan jumlah 5-HT3.

Deksametason mempunyai efek antiemetik, diduga melalui mekanisme menghambat pelepasan prostaglandin secara sentral sehingga terjadi penurunan kadar 5-HT3 di sistem saraf pusat,

menghambat pelepasan serotonin di saluran cerna sehingga tidak terjadi ikatan antara serotonin dengan reseptor 5-HT3, pelepasan endorphin, dan anti inflamasi yang kuat di daerah

pembedahan dan diduga glukokortikoid mempunyai efek yang bervariasi pada susunan saraf pusat dan akan mempengaruhi regulasi dari neurotransmitter, densitas reseptor, transduksi sinyal dan konfigurasi neuron.40

Reseptor glukokortikoid juga ditemukan pada nukleus traktus solitaries, nucleus raphe, dan area postrema, dimana inti-inti tersebut berpengaruh secara signifikan terhadap aktivitas mual muntah. Efek antiemetik Deksametason juga dihubungkan dengan supresi dari adrenokortikotropin yang telah diteliti responnya terhadap stimuli pergerakan sehingga deksametason sangat efektif dalam penanganan motion sickness.40

Deksametason memiliki waktu kerja yang lama sekitar dua jam dan sangat baik diberikan sebagai profilaksis saat sesudah induksi dibandingkan saat selesai anestesi untuk mencegah PONV.1 Deksametasone mempunyai waktu paruh 36-72 jam.6 Deksametason mempunyai efek yang sama pada anak-anak dan dewasa.34

(37)

Dosis Deksametason 4 sampai 10mg untuk dewasa, dan 150цg/ KgBB untuk anak-anak.19 Deksametason di metabolisme di hepar dan dieksresikan melalui ginjal.40

Deksametason mempunyai efek samping seperti intoleransi glukosa, supressi adrenal, dan peningkatan infeksi.9 Dilaporkan juga belum pernah terjadi efek samping pada pemberian Deksametason dengan dosis tunggal sebagai profilaksis PONV.22

Kombinasi Ondansetron dengan Deksametason

Kombinasi obat ini telah banyak dilaporkan sangat baik sebagai profilaksis PONV khususnya pada pasien-pasien resiko tinggi untuk terjadinya PONV. Cara kerjanya ada 3 yakni :

a. Deksametason menurunkan level 5-hidroksitriptophan di jaringan saraf dengan menurunkan precursor dari triptophan

b. Efek anti inflamasi dari deksametason dapat mencegah pelepasan serotonin di usus. c. Deksametason dapat meningkatkan efek umum dari anti emetic dengan meningkatkan

(38)

KERANGKA

TEORI

Deksametason

Pusat Mual Muntah

CTZ _Higher_Cortical

Vagus

Traktus Solitarius

Vestibular System

Ondansetron

Nyeri Kepala Enzim Hati 

Mobilisasi Paska Operasi N2O Mood Tingkat Ketenangan Benzodiazepin

5‐HT3 di otak

Opiat 5‐HT3   di usus N2O Faring Rangsangan Simpatis dan Parasimpatis

KERANGKA KONSEP

ANESTESI

UMUM

(GA

‐

ETT)

ONDANSETRON

2mg dan

DEKSAMETASON

4mg

ONDANSETRON

4mg dan

DEKSAMETASON

4mg

PONV

(39)

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. DESAIN

Desain pada penelitian ini adalah penelitian prospektif, random, double blind

3.2. TEMPAT DAN WAKTU

Tempat : RSUP Haji Adam Malik Medan Waktu : Agustus - September 2011 3.3. POPULASI DAN SAMPEL a. Populasi

Populasi adalah seluruh pasien yang menjalani pembedahan elektif dengan anestesi umum intubasi di RSUP Haji Adam Malik Medan

B. Sampel

Semua populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi

3.4. CARA PEMILIHAN SAMPEL

Sampel dipilih dengan cara consecutive sampling

3.5. KRITERIA INKLUSI DAN EKSLUSI

Kriteria inklusi :

a. Pasien dengan umur 15 - 79 tahun b. ASA I dan II

(40)

c. Pasien yang beresiko tinggi dan sangat tinggi untuk kejadian PONV sesuai dengan criteria Korean Predictive Model

d. Pasien yang telah menandatangani informed consent

Kriteria Eksklusi

a. Pasien yang menggunakan obat-obatan emesis sebelum operasi b. Pasien dengan peninggian tekanan intrakranial

c. Pasien dengan kehamilan

d. Pasien yang baru mengkonsumsi alkohol e. Pasien dengan gangguan lambung

f. Pasien yang mendapat terapi steroid kronik g. Pasien dengan kelainan fungsi hati

3.6. BESAR SAMPEL

Estimasi besar sampel dalam penelitian ini dihitung berdasarkan rumus sebagai berikut:

n = besar sampel

Z_ = 1,96 (adalah deviat baku pada  0,05) Z_ = 0,842 (adalah deviat baku  0,02)

P1 = proporsi yang mual muntah dengan menggunakan 2 mg Ondansetron dan 4 mg

Deksametason (karena tidak diketahui digunakan 50%). P1 – P2 = pernbedaan proporsi yang diinginkan 40%

S = simpang baku, diambil dari kepustakaan sebesar 1,04

(41)

3.7. BAHAN DAN CARA KERJA

a. Setelah mendapat informed consent dan disetujui oleh komite etik semua sampel dimasukkan dalam kriteria inklusi dan kriteria eksklusi

b. Semua pasien yang menjadi sampel penelitian menerima regimen anestesi yang sama yakni dengan premedikasi Diazepam 0,1 mg/ KgBB, Petidin 1 mg/ KgBB, induksi dengan Propofol 2-2,5 mg/KgBB, dan intubasi dengan menggunakan pelumpuh otot (Rocuronium 1 mg/KgBB) serta menggunakan anestesi inhalasi Isofluran, O2, N2O dan reversal

c. Setelah dilakukan induksi anestesi (sekitar 2-5 menit) pasien diberikan Deksametasone 4mg, selesai pembedahan sebelum 30 menit ekstubasi pasien diberikan Ondansetron 2mg atau 4mg

d. Setelah pasien sadar dan telah diekstubasi, dan diberikan reversal (Sulfas Atropin 0,75 mg dan prostigmin 1,5 mg) maka dinilai masalah PONV pada pasien setelah 0,2,4, dan 24 jam pertama setelah selesai operasi. Pasien diklasifikasikan PONV jika ada mual atau muntah dalam 24 jam. Mual muntah dinilai dengan skala poin dari 0(tidak mual dan muntah), 1(mual), 2(muntah), 3(mual dalam 30 menit dan muntah lebih dari 2 kali)

e. Bila paska operasi dalam 24 jam muncul mual muntah diberikan Ondansetron 4 mg

3.8. IDENTIFIKASI VARIABEL

Penelitian ini memiliki 2 variabel : a) Variable independent :

 Kelompok A : 2mg Ondansetron dan 4mg Deksametason  Kelompok B : 4mg Ondansetron dan 4mg Deksametason

(42)

b) Variabel dependent :  Mual

 Muntah

3.9. RENCANA MANAJEMEN DAN ANALISA DATA

1. Data yang terkumpul dianalisa dengan program software SPSS versi 15. 2. Pengujian kenormalan dilakukan dengan Kolmogorov-Siminov.

3. Analisis data PONV bila distribusinya normal dengan T test tidak berpasangan dan bila distribusinya tidak normal dengan uji chi-square

4. Batas kemaknaan yang ditetapkan 5%. 5. Interval kepercayaan yang dipakai 95 %.

6. Penilaian sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif

3.10. CARA PENGUKURAN VARIABEL

Cara pengukuran PONV dengan memakai sistem skor numerik, yaitu : 0 = Penderita tidak merasa mual dan muntah

1 = Penderita hanya merasa mual 2 = Penderita mengalami muntah

3 = Penderita mengalami mual lebih dari 30 menit atau muntah lebih 2 kali

3.11. DEFENISI OPERASIONAL

1. Mual didefinisikan sebagai sensasi tidak enak yang bersifat subjektif yang berhubungan dengan keinginan untuk muntah.

2. Muntah adalah ekspulsi dengan tenaga penuh dari isi gaster.

3. Motion sickness adalah penyakit yang disebabkan oleh goncangan yang dialami dalam berbagai perjalanan seperti mabuk laut, mabuk kereta, mabuk darat, dan mabuk udara.

(43)

4. PONV adalah mual atau muntah yang dialami pasien dalam 24 jam paska operasi. Dinilai dengan mual dinilai dengan skala 3 poin dari 0 (tidak mual dan tidak mual), 1(mual), 2(muntah), 3(mual dalam 30 menit dan muntah lebih dari 2 kali)

5. Opioid paska operasi adalah pemberian golongan opioid pada paska operasi.

3.12. MASALAH ETIKA

Penelitian ini dilakukan setelah mendapat izin dari komite etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Pasien ataupun keluarga pasien sebelumnya diberi penjelasan tentang tujuan, manfaat serta resiko dari hal yang terkait dengan penelitian. Kemudian diminta mengisi formulir kesediaan menjadi subjek penelitian (informed consent).

Tindakan yang dilakukan dalam penelitian ini adalah tindakan yang sudah lazim dikerjakan pada pemeriksaan pasien dan dikerjakan sesuai standar. Bila terjadi kegawat daruratan selama proses tindakan, baik yang berhubungan langsung akibat tindakan ataupun suatu proses dari perjalanan penyakitnya, maka langsung dilakukan penanganan sesuai dengan teknik, alat dan obat standar seperti yang telah disiapkan sesuai standarisasi penanganan gawat darurat.

(44)

3.12. ALUR PENELITIAN

POPULASI

INKLUSI EKSLUSI SAMPEL

RANDOMISASI

A B

PREMEDIKASI

MIDAZOLAM 0,1 mg/KgBB PETIDIN 1 mg/KgBB

INDUKSI

PROPOFOL 2-2,5 mg/KgBB ROCURONIUM 1 mg/KgB

DEKSAMETASON 4mg INTUBASI DEKSAMETASONE 4 mg

ISOFLURAN,O2,N2O,

ONDANSETRON 2mg ONDANSETRON 4mg REVERSAL( SA 0,75 mg dan PROSTIGMIN 1,5 mg)

EKSTUBASI

PENILAIAN PONV 0,2,4, DAN 24 JAM PASKA OPERASI ANALISA DATA

(45)

BAB IV

HASIL PENELITIAN

Penelitian dilakukan dari bulan Agustus sampai September tahun 2011, dan diperoleh 40 pasien yang bersedia mengikuti penelitian dengan status phisik ASA I dan II yang menjalani tindakan pembedahan dengan anestesi umum intubasi. Dari 40 pasien yang menjadi subjek penelitian dibagi secara random dalam 2 kelompok dengan menggunakan obat anti mual muntah yang berbeda, yakni kelompok A menggunakan Ondansetron 2mg IV dan Deksametason 4mg IV dan kelompok B menggunakan Ondansetron 4mg IV dan Deksametason 4mg IV.

4.1. Karakteristik sampel penelitian pada kedua kelompok

Karakteristik umum subjek penelitian dinilai dari umur, jenis kelamin, BMI, lama operasi, status merokok, dan pemakaian opioid. Hasil penelitian terlihat pada tabel dibawah ini (tabel 4.1.1)

Tabel 4.1.1 Data karakteristik responden

Kelompok A Kelompok B P

Umur (tahun)

Jenis kelamin : Lk P

37,4 + 16,7 9 (45,0%) 11 (55,0%)

39,2 + 16,6 9 (45,0%) 11 (55,0%)

0,741 1,000

BMI (kg/m2) 21,2 + 5,3 20,8 + 4,9 0,289

Lama operasi (menit) 140,5 + 42,8 151,2 + 45,6 0,451 Status merokok :Tidak 19 (95,0%) 20 (100,0%) 1,000 Ya 1 (5,0%) 0 (0,0%)

Pemakaian Opioid: Tidak 17 (85,0%) 17 (85,0%) 1,000 Ada 3 (15,0%)

4 (20%)

3 (15,0%)

(46)

Motion Sickness/ : Tidak Riw. PONV Ada

16 (80%) 10 50%)

Data Numerik disajikan dalam nilai rerata (SD) Data kategorik disajikan dalam jumlah (persen) * Uji t independent

**Uji chi square

Umur sampel yang termasuk dalam penelitian 15-79 tahun dengan rerata 37,4 (SD 16,7) pada kelompok A dan 39,2 (SD 16,6) pada kelompok B dengan uji t independent didapati nilai p

= 0,741 berarti tidak ada perbedaan secara statistik umur pada kedua kelompok penelitian.

Indeks massa tubuh sampel penelitian berkisar antara 17,1 – 27,3 dengan rerata 21,2 (SD 5,3) pada kelompok A dan 20,8 (SD 4,9) pada kelompok B dengan uji t independen didapati nilai

p = 0,289 berarti tidak ada perbedaan secara statistik indeks massa tubuh pada kedua kelompok penelitian.

Lama operasi pada penelitian berkisar antara 1 jam 15 menit – 4 jam 25 menit mempunyai rerata 140,5 (SD 42,8) pada kelompok A dan 151,2 (SD 45,6) pada kelompok B dengan uji t independen didapati nilai p = 0,451 berarti tidak ada perbedaan lama operasi pada kedua kelompok.

Status merokok dan pemakaian opioid pada kedua kelompok tidak ada perbedaan bermakna secara statistik dengan nilai p 1,000 namun pada kriteria motion sickness/ riwayat PONV ada perbedaan bermakna antara kedua kelompok dengan nilai p 0,003.

4.2. Karakteristik pekerjaan dan suku pada kedua kelompok penelitian

Karakteristik sosial dan ekonomi pada sampel penelitian dinilai dari pekerjaan. Hasil penelitian terdapat pada tabel dibawah ini (tabel 4.2.1).

(47)

Tabel 4.2.1 Jenis pekerjaan pada kedua kelompok penelitian

Jenis Pekerjaan A B

Pegawai Swasta 5(25%) 2(10%)

PNS 2(10%) 4(20%)

IRT 5(25%) 6(30%)

SISWA 3(15%) 2(10%)

MAHASISWA 2(10%) 3(15%)

WIRASWASTA 1(5%) 1(5%)

PENSIUNAN 2(10%) 2(10%)

Diagram 4.2.1 Jenis pekerjaan

0 1 2 3 4 5 6

P Swasta PNS IRT Siswa Mahasiswa Wiraswasta Pensiunan

A B

Ket : PNS = Pegawai Negeri Sipil IRT = Ibu Rumah Tangga

Karakteristik sosial dan ekonomi pada sampel penelitian dinilai dari suku. Hasil penelitian terdapat pada tabel dibawah ini (tabel 4.2.2).

(48)

Tabel 4.2.2 Jenis suku pada kedua kelompok penelitian

Suku A B

Batak 8(40%) 7(35%)

Melayu 5(25%) 5(25%)

Aceh 2(10%) 1(5%)

Jawa 4(20%) 5(25%)

Minang 1(5%) 2(10%)

Diagram 4.2.2 Jenis suku

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Batak Melayu Aceh Jawa Minang

A B

Jenis pekerjaan terbanyak dalam penelitian ini adalah pegawai swasta dan siswa pada kelompok A yakni masing-masing 5 orang (25%) dan ibu rumah tangga pada kelompok B yakni 6 orang (30%). Jenis suku terbanyak dalam penelitian ini adalah suku batak pada kelompok A yakni 8 orang (40%) dan suku batak pada kelompok B yakni 7 orang (35%)

(49)

4.3. Jenis operasi pada penelitian

Jenis operasi pada penelitian dapat dilihat dari tabel dibawah ini (tabel 4.3.1) Tabel 4.3.1 Jenis operasi

Jenis operasi Jumlah Persen (%)

Bedah Digestive 5 12,5

Bedah Onkologi 11 27,5

Bedah Ortopedi 3 7,5

Bedah Urologi 2 5,0

Bedah Plastik 8 20,0

Obgyn 2 5,0

THT 5 12,5

Mata 2 5,0

Gigi dan Mulut 2 5,0

Diagram 4.3.1 Jenis Operasi

B. Digestive B. Onkologi B. Ortopedi B. Urologi B. Plastik Obgyn THT Mata Gimul

(50)

4.4. Angka kejadian mual muntah pada kedua kelompok

Angka kejadian mual muntah 0 jam setelah operasi pada kelompok A dan kelompok B (tabel 4.4.1)

Tabel 4.4.1 Angka kejadian mual muntah 0 jam setelah operasi

Kelompok A Kelompok B 95% CI P

T0 0 (0,0%) 2 (10,0%) 0,3-0,7 0,487

Hasil kejadian mual muntah 0 jam setelah operasi pada kelompok A adalah 0 dan kelompok B adalah 2 dengan nilai p = 0,487.

Angka kejadian mual muntah 2 jam setelah operasi pada kelompok A dan kelompok B (tabel 4.4.2)

Tabel 4.4.2 Angka kejadian mual muntah 2 jam setelah operasi

Kelompok A Kelompok B 95% CI P

T2 0 (0,0%) 2 (10,0%) 0,3-0,7 0,487

Hasil kejadian mual muntah 2 jam setelah operasi pada kelompok A adalah 0 dan kelompok B adalah 2 dengan nilai p = 0,487.

Angka kejadian mual muntah 4 jam setelah operasi pada kelompok A dan kelompok B (tabel 4.4.3)

Tabel 4.4.3 Angka kejadian mual muntah 4 jam setelah operasi

Kelompok A Kelompok B 95% CI P

T4 0 (0,0%) 2 (10,0%) 0,3-0,7 0,487

Hasil kejadian mual muntah 4 jam setelah operasi pada kelompok A adalah 0 dan kelompok B adalah 2 dengan nilai p = 0,487.

Angka kejadian mual muntah 24 jam setelah operasi pada kelompok A dan kelompok B (tabel 4.4.4)

(51)

Tabel 4.4.4 Angka kejadian mual muntah 24 jam setelah operasi

Kelompok A Kelompok B 95% CI P

T24 1 (0,0%) 0 (10,0%) 0,4-0,7 1,000

Hasil kejadian mual muntah 24 jam setelah operasi pada kelompok A adalah 1 dan kelompok B adalah 0 dengan nilai p = 1,000.

Diagram 4.4.1 Angka kejadian mual muntah

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2

0 Jam 2 Jam 4 Jam 24 Jam

Kel A Kel B

4.5. Efek samping pemberian kombinasi obat 24 jam setelah operasi pada

kedua kelompok

Tabel 4.5.1. Efek samping nyeri kepala setelah 24 jam setelah operasi

Kelompok A Kelompok B 95% CI P

Nyeri kepala 1 (5,0%) 2 (10,0%) 0,3-7,9 1,000

Ternyata kedua kombinasi tidak berbeda bermakna dalam hal efek samping nyeri kepala. Tabel 4.5.2. Efek samping peningkatan enzim hati setelah 24 jam operasi

Kelompok A Kelompok B 95% CI P

Peningkatan enzim hati

(52)

Ternyata kedua kelompok tidak berbeda bermakna dalam hal efek samping peningkatan enzim hati

Diagram 4.4.2 Efek Samping

0 0.5 1 1.5 2

Nyeri kepala Peningkatan enzim hati

A B

(53)

BAB V

PEMBAHASAN

Dari data karakteristik umum sampel penelitian terlihat bahwa umur, indeks massa tubuh dan lama operasi pada kedua kelompok tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik dan juga tidak tedapat perbedaan bermakna secara statistik dalam hal jenis kelamin, status merokok dan pemakaian opioid yang berarti sampel yang diambil relative homogen dan layak dibandingkan (tabel 4.1.1). Namun pada kriteria motion sickness/ riwayat PONV ada perbedaan bermakna secara statistik antara kedua kelompok.

Pada karakteristik pekerjaan dan suku, pekerjaan yang paling banyak di kelompok A adalah pegawai swasta dan siswa yakni masing-masing 5 orang (25%) dan ibu rumah tangga pada kelompok B yakni 6 orang (30%), suku yang paling banyak adalah batak di kedua kelompok dengan jumlah masing-masing 8 orang (40%) di kelompok A dan 7 orang (35%) di kelompok B.

Pada penelitian ini, tidak ada perbedaan bermakna antara kedua kelompok penelitian secara statistik kejadian mual muntah setelah pemberian profilaksis kombinasi ondansetron dan deksametason pada kelompok A dan kelompok B saat 0, 2, 4 jam paska operasi yakni dengan nilai p 0,487 dan 24 jam paska operasi dengan nilai p 1,000.

Pada penelitian Rajeeva et al juga mempunyai hasil yang sama pada perbandingan kombinasi ondansetron 4mg dengan deksametason 8mg dan ondansetron 4mg pada 0 jam setelah operasi (p<0,01), 2 jam setelah operasi (p<0,05), 4 jam setelah operasi (p<0,01) dan 24 jam setelah operasi (p<0,01).28 Menurut Henzie et al bahwa terapi kombinasi ondansetron 4mg dengan deksametason 8mg berbeda bermakna secara statistik dibanding dengan ondansetron 4mg dalam profilaksis PONV dengan nilai p < 0,01.17

Sebagai tujuan penelitian yang menilai keefektifisan antara kedua kelompok dalam hal mencegah mual muntah pada 0, 2, 4, 24 jam setelah operasi juga dinilai masalah efek samping dari pemakaian Ondansetron yakni nyeri kepala dan peningkatan enzim hati. Dari hasil

(54)

penelitian tidak dijumpai perbedaan yang bermakna secara statistik antara kedua kelompok baik dalam hal nyeri kepala dan peningkatan enzim hati yakni nilai p nya 1,000.

Pada penelitian sebelumnya menurut Tramer et al menyatakan bahwa dosis Ondansetron 1mg, 4mg, dan 8mg tidak ada perbedaan bermakna dalam hal mencegah mual muntah paska operasi, namun pada penelitian Honkavaara dari 100 pasien yang diberi ondansetron 4mg muncul efek samping yakni 3 pasien mengalami nyeri kepala dan 3 pasien mengalami peningkatan enzim hati.25,26

(55)

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. KESIMPULAN

1.

Terdapat kesamaan efektifitas antara kombinasi Ondansetron 2mg IV dengan Deksametason 4mg IV dan kombinasi Ondansetron 4mg IV dan Deksametason 4mg IV dalam mencegah PONV pada pasien resiko tinggi yang menjalani tindakan operasi dengan anestesi umum

2.

Angka kejadian PONV setelah pemberian kombinasi Ondansetron 2mg IV dengan Deksametason 4mg IV adalah 1 orang pada 24 jam setelah operasi dan pada kombinasi Ondansetron 4mg IV dengan Deksametason 4mg IV adalah 2 orang pada masing-masing pada 0, 2, 4 jam setelah operasi

3.

Dosis Ondansetron yang efektif dengan efek samping yang minimal untuk mengatasi PONV adalah 2mg IV

6.2. SARAN

1. Pada pasien resiko tinggi dan sangat tinggi untuk kejadian mual muntah setelah operasi yang menjalani tindakan pembedahan dengan anestesi umum intubasi direkomendasikan pemberian kombinasi Ondansetron 2mg IV atau 4 mg IV dengan Deksametason 4mg IV sebagai profilaksis mual muntah setelah operasi sesuai dengan kesimpulan 1 diatas. 2. Efek samping yang muncul pada pemberian Ondansetron 2mg IV dan 4mg IV tidak

berbeda bermakna secara statistik, sehingga antara kedua dosis Ondansetron diatas bisa diberikan sebagai profilaksis mual muntah setelah operasi sesuai kesimpulan 2 diatas

(56)

DAFTAR PUSTAKA

1. Islam S, Jain PN. Post-operative nausea and vomiting (PONV) : A Review Article. Indian J. Anesth 2004;48(4):253 – 8.

2. Glass P. PONV : What is the role of the anesthesiologist. Anesthesia SUNY Stony Brook. 1997; 162 – 84.

3. Gan TJ. Risk factor for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2006;102:1884 – 98.

4. Macario A, Weinger M, Carney S, Kim A. Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid? The perspective of patients. Anesth Analg. 1999;89:652 – 8.

5. Gan TJ, Sloan F, de L Dear G. How much are the patients willing to pay to avoid postoperative nausea and vomiting?. International Anesthesia Research Society. 2001;92:393 – 400.

6. Ku CM, Ong BC. Postoperative nausea and vomiting : A Review of Current Literature. Singapore Med J. 2003;44(7):366 – 74.

7. Deane-Valentine Y. An audit of nausea and vomiting in a post anasesthetic care unit. British Journal of anaesthetic & Recovery Nursing. 2005;6: 4 – 6.

8. Gan TJ. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomitting. Anesth Analg 2003;97:62 – 71.

9. Ho KY, Chiu JW. Mutltimodal antiemeyic therapy and emetic risk profiling. Ann Acad Med Singapore. 2005;34:196 – 205.

10. Williams KS. Postoperative nausea and vomiting. Surg Clin N Am. 2005;1229 – 1241. 11. Kim EJ, Ko JS, Kim CS, Lee SM, Choi DH. Combination of antiemetics for the

prevention of postoperative nausea and vomiting in high-risk patients. J Koren Med Sci. 2007;22:878 – 82.

12. Zainumi C M. Perbandingan Antara Skor Apfel Dengan skor Koivuranta Terhadap Prediksi Terjadinya Post Operative Nausea And Vomiting Pada Anestesi Umum.

13. Choi DH, Ko JS, Ahn HJ, Kim JA. A Korean predictive model for postoperative nausea and vomiting. J Korean Med Sci. 2005;20:811 – 5.

14. Rahman MH, Beattie J. post-operative nausea and vomiting. The Pharmaceutical Journal. 2004;273;786 – 8.

(57)

15. Aftab S, Khan AB, Raza G. The assessment of risk factors for postoperative nausea and vomiting. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan. 2008;18(3):137 – 41.

16. Habib AS, Gan TJ. Evidence-based management of postoperative nausea and vomiting: a review. Can J Anesth. 2004;51(4):326 – 41.

17. Henzi I, Walder B, Tramer M. Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg. 2000;90:186 – 94.

18. Martin R Tramer, Moore R, Reynold D, Henry J. A Quantitative Systemic review of Ondansetron In Treatment of Established Postoperative Nausea And Vomiting. British Journal of Anaesthesia. 1997:314.

19. Wang JJ, Ho ST, Uen YH. Small-dose dexamethasione reduces nausea and vomiting after laparascopic cholecystectomy: a comparison of tropisetron with saline. Anesth Analg. 2002;95:229 – 32.

20. Wang JJ. The Effect of timing of dexamethasone administration on its efficacy as prophylactic antiemetic for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2000;91:136 – 9.

21. Macario A, Claybon L, Pergolizzi J. Anesthesiologists’ practice patterns for treatment of postoperative nausea and vomiting in the ambulatory post anesthesia care unit. BMC Anesthesiology. 2006;6(6):1 – 7.

22. Kazemi-Kjellberg F, Henzi I, Tramer MR. Treatment of established postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. BMC Anesthesiology. 2001;1(2).

23. Gunadi W. Perbandingan analisis biaya dan efektivitas antara ondansetron dengan deksametason dalam mencegah nual dan muntah pasca bedah pada pasien bedah elektif. Tesis Program Pendidikan Dokter Spesialis Bidang Studi Anestesiologi dan Reanimasi. 2006;xiii – xv.

24. Subramaniam B, Madan R, Sadhasivam S. Dexamethasone is a cost-effective alternative to ondansetron in preventing PONV after paediatric strabismus repair. British Journal of Anaesthesia. 2001;86(1):84 – 9.

25. Fujii Y, Tanaka H, Toyooka H. The effects of dexamethasone on antiemetics in female patients undergoing gynecologic surgery. Anesth Analg. 1997;85:913 – 7.

(58)

26. Gan TJ. Evidence-based management of postoperative nausea and vomiting. Can J Anesth. 2003;50(6):R1 – R4.

27. Watcha MF. Postoperative nausea and emesis. Anesthesiology Clin N Am. 2002;709 – 22.

28. Rajeewa V, Bhardwarj N, Batra YK, Dhaliwal LK. Comparison of ondansetron with ondansetron and dexamethasone in prevention of PONV in diagnostic laparoscopy. Can J Anesth. 1999; 46(1):40 – 4.

29. Sanchez-Ledesma MJ, Oloando-Lopez L, Pueyo FJ, Carrascosa F, Ortega A. A comparison of three antiemetic combinations for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2002;95:1590 – 5.

30. Gundzik K. Nausea and vomiting in the ambulatory surgical setting. Orthopaedic Nursing. 2008;27:182 – 7.

31. Apfel CC, Kranke P, Katz MH. Volatile anesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. British Journal of Anaesthetics. 2002;88(5):659 – 68.

32. Honkavaara P. Effect of ondansetron on nausea and vomiting after middle ear surgery during general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 1995;76:316 – 8.

33. Turcasso N, Burleson M, Lapointe M. serotonin receptor (5HT3) antagonist use in pediatric and adult populations. Medication Use Evaluation Criteria. 2001.

34. Lobato E, Gravenstein N, Kirby R. Complication IN Anesthesiology, Lippincott Williams & Wilkins. 2008

35. Morgan Jr GE, Mikhail MS, Murray Mj. Clinical Anesthesiology. 4th ed, New York. Mcgraw-Hill Companies. 2006

36. Wallenborn J, Gelbrich G, Bulst D. prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclopramide combined with dexamethasone: randomized double blind multicenter trial. BMJ. 2006;1 – 6.

37. Stoelting R, Miller R. Basic Of Anesthesia. 5th ed. Churchill Livingstone. 2007

38. Stoelting R, Hillier S. Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 4th ed, Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2006

(59)

39. Farmakologi Dan Terapi edisi 4. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1995

40. Nurwinarsih F. Perbandingan Efektivitas Premedikasi Ondansetron dan Deksametason Dalam Mencegah Mual Dan Muntah Paska Operasi

41. Katzung B. Farmakologi Dasar Dan Klinik. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 2001

(60)

LAMPIRAN Lampiran 1

RIWAYAT HIDUP PENELITI

Nama : dr . Dony Siregar Tempat / Tgl Lahir : Medan, 28 Januari 1982 Agama : Islam

Alamat Rumah : Komp. Cemara Hijau blok G no 6 Nama Ayah : Drs. Irwan Effendy Siregar Nama Ibu : Roslainy Lubis

Status : Menikah

Nama Istri : dr. Aisyah Belladona Nama Anak : 1. Razza Adam Siregar

Riwayat Pendidikan

1988 – 1994 : SD SUTOMO 1 Medan 1994 – 1997 : SMP SUTOMO 1 Medan 1997 – 2000 : SMU SUTOMO 1 Medan

2001 – 2007 : Fakultas Kedokteran USU Medan

2008 – Sekarang : PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif FK – USU Medan

(61)

Lampiran 2

JADWAL PERTAHAPAN PENELITIAN

1 Bimbingan Proposal Mei-Juni 2011

2 Seminar Proposal Juli 2011

3 Perbaikan Proposal Juli 2011

4 Komisi Etika FK USU Agustus 2011

5 Pengumpulan Data Agustus-Sep 2011

6 Pengolahan & Analisis Data September 2011

7 Seminar Akhir Penelitian September 2011

Agenda Mei 2011 Juni 2011 Juli 2011 Agustus 2011

September 2011 Bimbingan

Proposal

Seminar Proposal

Perbaikan Proposal

Komisi Etik FK USU

Pengumpulan Data

Pengolahan & Analisa Data

(62)

Lampiran 3

PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN:

Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul:

“PERBANDINGAN KOMBINASI ONDANSETRON 2mg IV DENGAN DEKSAMETASON 4mg IV DAN ONDANSETRON 4 mg IV DENGAN DEKSAMETASON 4mg IV SEBAGAI PROFILAKSIS PADA PASIEN RESIKO TINGGI MUAL MUNTAH SETELAH OPERASI YANG MENJALANI TINDAKAN OPERASI DENGAN ANESTESI UMUM INTUBASI” Yang menyangkut pelayanan tindakan pembiusan pada pasien yang menjalani pembedahan terencana dengan pembiusan umum. Pada lazimnya bahwa pada pembiusan umum selain pasien ditidurkan pasien juga dipasang alat bantu nafas yaitu endo tracheal tube (ETT). ETT merupakan sarana masuknya obat bius yang diuapkan untuk memelihara kondisi pembiusan pasien. Semua faktor diatas serta tindakan pembedahan itu sendiri dapat menyebabkan mual muntah setelah operasi.

Banyak obat-obatan yang dapat digunakan untuk menangani mual muntah setelah operasi. Terapi kombinasi anti mual muntah sangat efektif dalam menangani mual muntah setelah operasi. Kombinasi yang paling efektif adalah Ondansetron dengan Deksametason. Obat ini sudah lazim digunakan di RS. H. Adam Malik Medan dan di berbagai negara sebagai obat anti mual muntah. Bapak/Ibu/Saudara/i Yth

Kombinasi obat tersebut diatas juga mempunyai efek samping seperti sakit kepala dan peningkatan suatu zat dalam hati yang tidak baik walaupun jarang terjadi, namun saya sudah mempersiapkan penanganan bila hal itu terjadi. Dan bila mual muntah setelah operasi masih terjadi, saya akan memberikan obat untuk menanganinya.

(63)

Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan pada penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mendapatkan dosis ondansetron yang efektif dalam kombinasi dengan deksametason untuk pencegahan mual muntah setelah operasi. Caranya adalah dengan menilai skor mual muntah dalam 0,2,4,24 jam paska operasi.

Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:

1. Setelah sukarelawan di hantarkan ke ruang tunggu kamar operasi lalu sukarelawan dipasang infus.

2. Satu jam sebelum pembedahan berlangsung sukarelawan akan dibagi menjadi 2 grup secara acak, kedua grup akan diberikan Deksametason 4mg IV sesaat setelah induksi anestesia. Pada grup pertama akan diberikan Ondansetron 2mg IV dan pada grup kedua akan diberikan Ondansetron 4mg IV 30 menit sebelum alat bantu nafas dicabut tanpa diketahui peneliti maupun sukarelawan.

3. Selanjutnya kedua grup menjalani tindakan anestesi yang sama sampai selesai pembedahan.

4. Dalam kondisi terbius (pasien tidur), sukarelawan dilakukan tindakan pemasangan alat bantu nafas.

5. Setelah tindakan pembedahan dan pembiusan selesai maka sukarelawan berangsur pulih dan sadar kembali seperti sedia kala.

6. Dalam 0,2,4,24 jam paska operasi pasien dinilai skor mual muntahnya.

Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian dapat menghubungi dr. Dony Siregar (Telp: 061-77557360) untuk mendapat pertolongan.

Kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini (+ 1 hari). Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti: dr. Dony Siregar.

(64)

Setelah memahami berbagai Hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.

Medan, Juli 2011 Peneliti

(65)

Lampiran 4

Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian

Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai penelitian yang dilakukan oleh dr. Dony Siregar dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat tindakan yang akan dilakukan keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin akan dijumpai, saya

Nama :

Alamat :

Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian tersebut.

Medan, 2011

Peserta Uji Klinis Saksi

(66)

Lampiran 5

LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN

Nama : MR :

Jenis Kelamin : BB : Kg

Umur : TB : cm

Pekerjaan : BMI : Kg/m2

Alamat :

Pendidikan Terakhir : Suku / Bangsa :

Diagnosa : Tindakan :

PS ASA : 1 / 2

MP : 1

Status Merokok : Ya/Tidak

Riw. Pemakaian opioid : Ada/Tidak Ada Riwayat PONV/ Motion Sickness : Ada/Tidak Ada Mulai Anestesi : Selesai:

Mulai Operasi : Selesai:

Premedikasi : Midazolam mg, Pethidine mg Induksi : Propofol mg, Rocuronium mg

(67)

1. Skor Mual Muntah

Waktu (Jam) 0 2 4 24

Skor

0 : Tidak mual dan tidak muntah

1 : Mual

2 : Muntah

3 : Mual dalam 30 menit atau muntah lebih dari 2 kali

2. Efek samping

Sakit kepala : Ada / Tidak Ada

(68)

Lampiran 6

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian :

1.Penyediaan obat dan laboratorium yang diteliti : Rp 5.000.000,-

2.Pengadaan bahan seminar usulan penelitian : Rp 350.000,-

3.Pengadaan bahan seminar hasil penelitian : Rp 500.000,-

4.Cetak tesis : Rp 250.000,-

5.Lain-lain : Rp 300.000,-

(69)

Lampiran 7 : RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL Nomor Sekuens

00-04 AAABBB

05-09 AABABB

10-14 AABBAB 15-19 AABBBA 20-24 ABAABB 25-29 ABABAB 30-34 ABABBA 35-39 ABBAAB 40-44 ABBABA 45-49 ABBBAA 50-54 BAAABB 55-59 BAABAB 60-64 BAABBB 65-69 BABAAB 70-74 BABABA 75-79 BABBAA 80-84 BBAAAB 85-89 BBAABA 90-94 BBABAA 95-99 BBBAAA

Kelompok A : Ondansetron 2mg IV dan Deksametason 4mg IV Kelompok B : Ondansetron 4mg IV dan Deksametason 4mg IV

Pena jatuh di angka 11, maka angka berikutnya adalah: 40:6 = 7 langkah, berarti angka berikutnya adalah 24, 31, 83, 49, 21, 30

(1)

Medan, Juli 2011 Peneliti

(2)

Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian

Nama :

Alamat :

Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian tersebut.

Medan, 2011

Peserta Uji Klinis Saksi

(3)

Lampiran 5

LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN

Nama : MR :

Jenis Kelamin : BB : Kg

Umur : TB : cm

Pekerjaan : BMI : Kg/m2

Alamat :

Pendidikan Terakhir : Suku / Bangsa :

Diagnosa : Tindakan :

PS ASA : 1 / 2

MP : 1

Status Merokok : Ya/Tidak

Riw. Pemakaian opioid : Ada/Tidak Ada Riwayat PONV/ Motion Sickness : Ada/Tidak Ada Mulai Anestesi : Selesai:

Mulai Operasi : Selesai:

Premedikasi : Midazolam mg, Pethidine mg

(4)

Waktu (Jam) 0 2 4 24

Skor

0 : Tidak mual dan tidak muntah

1 : Mual

2 : Muntah

3 : Mual dalam 30 menit atau muntah lebih dari 2 kali

2. Efek samping

Sakit kepala : Ada / Tidak Ada

(5)

Lampiran 6

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian :

1.Penyediaan obat dan laboratorium yang diteliti : Rp 5.000.000,-

2.Pengadaan bahan seminar usulan penelitian : Rp 350.000,-

3.Pengadaan bahan seminar hasil penelitian : Rp 500.000,-

4.Cetak tesis : Rp 250.000,-

5.Lain-lain : Rp 300.000,-

(6)

00-04 AAABBB

05-09 AABABB

Kelompok A : Ondansetron 2mg IV dan Deksametason 4mg IV

Kelompok B : Ondansetron 4mg IV dan Deksametason 4mg IV

Pena jatuh di angka 11, maka angka berikutnya adalah: 40:6 = 7 langkah, berarti angka berikutnya adalah 24, 31, 83, 49, 21, 30