surat pernyataan belum menikah sm 3t 2014

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G)
PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL

SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK AKAN MENIKAH
SELAMA MENGIKUTI PROGRAM SM-3T DAN PPG SM-3T

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Tempat, Tgl Lahir :

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Jenis Kelamin

:

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Program Studi

: …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………...

Agama

:

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

No. KTP / SIM

:

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Alamat

:

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan sanggup tidak
akan menikah selama mengikuti Program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia
melalui Sarjana Mendidik di Daerah Terdepan, Terluar, dan Tertinggal (SM-3T) dan
Program Pendidikan Profesi Guru (PPG) SM-3T.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak
benar ataupun saya langgar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
………… .............2014
Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000
……………………………………………………………