Hubungan Indeks Volume Atrium Kanan Dan Disfungsi Disfungsi Sistolik Ventrikel Kanan Pada Pasien Gagal Jantung Kronik

LAMPIRAN 1

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang bapak/ibu, pada hari ini, saya Dr. Mila, saat ini sedang menjalani
pendidikan program dokter spesialis penyakit dalam di departemen ilmu penyakit dalam FK
USU akan melakukan pengambilan sampel darah dan pemeriksaan ekokardiografi untuk
penelitian yang berjudul “HUBUNGAN ANTARA INDEKS VOLUME ATRIUM
KANAN DAN DISFUNGSI SISTOLIK VENTRIKEL KANAN PADA PASIEN
GAGAL JANTUNG KRONIK”.Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah volume
atrium kanandapat berfungsi sebagaipenanda tingkat keparahan gangguan fungsi ventrikel
kanan dan untuk mengetahui gambaranjangka panjangpada pasien dengan gagal
jantungkronik.Penelitian ini berguna untuk perkembangan penatalaksanaan yang lebih tepat
bagi pasien yang menderita penyakit tersebut.
Bapak/ibu, pemeriksaan ekokardiografi dilakukan dengan cara meletakkan alat pada
bagian dinding dada bapak/ibu dan dilakukan perekaman dengan menggunakan komputer.
Pengambilan sampel darah juga dilakukan dalam penelitian ini sebagai data dasar. Darah

diambil oleh petugas laboratorium pada daerah pembuluh darah lengan atas (vena mediana
cubiti) sebanyak 3 ml dimana sebelumnya dilakukan sterilisasi pada daerah yang akan
diambil darahnya. Kemudian sampel dikirim ke laboratorium dan dinilai kadarnya.
Pengambilan darah ini dilakukan seaman mungkin oleh tenaga ahli sehngga tidak
menimbulkan resiko saat pengambilannya.Seluruh pemeriksaan yang dilakukan pada
bapak/ibu tidak dipungut biaya.

Bila ada petanyaan, dapat menghubungi saya :
Nama

: Dr. Jarmila Elmaco

Alamat

: Jalan Karya Bakti, Bakti Indah Residence No 5/6, Johor Medan

Telepon

: 085277013322
Hormat Saya,


Dr. Jarmila Elmaco

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin :

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul
“HUBUNGAN ANTARA INDEKS VOLUME ATRIUM KANAN DAN DISFUNGSI
SISTOLIK

VENTRIKEL

KANAN

PADA

PASIEN

GAGAL

JANTUNG


KRONIK”,maka saya menyatakan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini secara
sukarela

dan

tanpa

adanya

paksaan

waktusayamerasakantidaknyamandan

dari

pihak

inginberhenti

manapun.Bilasewaktusebagaisubjek,


makakepadasayatidakakandituntutapapun.

Demikian surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya perbuat untuk dapat
digunakan seperlunya.

Medan, September 2104

Pasien

(

Peneliti

)

Dr. Jarmila Elmaco

Saksi


(

)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4

KERTAS KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN

Nama
:
Tanggal MRS :
Alamat/ No telp :

Umur :
BB
:

tahun

kg

JK : L/PMR :
TB:SPV:

Anamnesis
KeluhanUtama :

PenyakitJantungKoroner
Diabetes Melitus
Hipertensi
KelasFungsional NYHA
Tekanan darah sistolik
Tekanan darah diastolik

:
:
:
: IV
:

:

Obat-obatan

: ACE inhibitor dan/atau ARBs
Beta bloker
Loopdiuretik
Spironolakton
:
Digoksin
Aspirindan/atauClopidogrel
Warfarin

mmHg
mmHg

Rokok

:


PemeriksaanEkokardiografi

: Indeks volume atrium kiri
Indeksmassaventrikelkiri
Fraksiejeksi
FungsiDiastolik

Profil Lemak

Tanggal pemeriksaan ekokardiografi :
Tanggal pengambilan darah
:

:
:
:
:
:
:


:
mm/m2
:
gr/m2
:
%
: Normal
Pseudonormal
Abnormal
Restriktif

: Kolesterol total
Trigliserida
HDL
LDL

:
:
:
:


mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

pukul :
pukul :

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

Data Pribadi
Nama

: Dr. Jarmila Elmaco

Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe / 05 Januari 1984
Agama

: Islam

Pekerjaan

: PNS Pemprov. Sumatera Barat

Instansi Kerja

: RSUD Dr. Achmad Mochtar, Bukittinggi

Suami

: Dr. H. Andri Boy

Orang Tua

: (Alm) Muhammad Faisal Elmaco
Hj. Joli Erni

II.

Alamat

: Bakti Indah Residence No 5/6 Johor Medan

Telepon

: 085277013322

Riwayat Pendidikan
Pendidikan

Lama Pendidikan

Tempat

TK 2 Tamansiswa LNG Arun

1988-1990

Aceh Utara

SD 2 Tamansiswa LNG Arun

1990-1996

Aceh Utara

SLTP 1 Tamansiswa LNG Arun

1996-1999

Aceh Utara

SMU Negeri 1

1999-2002

Medan

FAKULTAS KEDOKTERAN UISU

2002-2008

Medan

PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM USU

2012-Sekarang

Medan

III.

Keanggotaan Profesi
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

IV.

Karya Ilmiah di Departemen Ilmu Penyakit Dalam
1. Jarmila Elmaco, Abdurrahim Rasyid Lubis. AKI Stadium Failure ec Severe
Falciparum Malaria. Indonesia Society of Nephrology. PERNEFRI Conference
and Annual Meeting 2013, Makassar 4-6 Oktober 2013.

Universitas Sumatera Utara

V.

2. Jarmila Elmaco, Dharma Lindarto, Santi Syafril. Tiroiditis Hashimoto.
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) Cabang Sumatera Barat.
Forum Endokrinologi Dan Diabetes Sumatera-6. Padang 22-23 Maret 2014.
Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
1. Peserta Simposium dan Workshop II Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) Penyakit
Dalam XIII & Infection Update V. Diagnostik dan Manajemen Terkini di Bidang
Ilmu Penyakit Dalam, Fokus pada Infeksi. Medan 06-08 Juni 2012.
2. Peserta Simposium dan Workshop Ultrasonografi Gastroentero-Hepatologi
Update X 2012. Medan 4 Oktober 2012.
3. Peserta Smposium dan Workshop Hepatitis B dan C Gastroentero-Hepatologi
Update X 2012. Medan 4 Oktober 2012.
4. Peserta Simposium The 5th Endocrinology & Diabetes Forum of Sumatera Region
(FEDS-5). The Endocrine Metabolic Disease Present and Future. Medan 22-23
Februari 2013.
5. Peserta Simposium dan Workshop Current Diagnosis & Management Clinical
Problem & Disease. Dies Natalis ke61 Tahun Fakultas Kedokteran USU. Medan
29-31 Agustus 2013.
6. Peserta Simposium dan Workshop USGPertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit
Dalam XIV & Gastroentero-Hepatologi Update XI. Medan 12-14 September
2013.
7. Peserta Simposium dan Presentasi Ilmiah Indonesia Society of Nephrology.
PERNEFRI Conference and Annual Meeting 2013, Makassar 4-6 Oktober 2013.
8. Peserta Simposium Sehari PAPDI. Management Treatment T2 DM and
Cardiovasular Disease. Medan 01 Desember 2013.
9. Peserta Simposium dan Workshop Medan Chest And Clinical Immunology
(MCCI). Allergy dan Anaphylaxis. Medan 5-7 Desember 2013.
10. Panitia Pelaksana/Peserta Pelantikan Pengurus Perhimpunan Dokter Spesialis
Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) Cabang Sumatera Utara Periode 2012-2015.
Medan 01 Desember 2013.
11. Peserta Simposium dan Presentasi Poster Ilmiah Perkumpulan Endokrinologi
Indonesia (PERKENI) Cabang Sumatera Barat. Forum Endokrinologi Dan
Diabetes Sumatera-6. Updating the Paradigm, Improving the Healthcare. Padang
22-23 Maret 2014

Universitas Sumatera Utara

12. Peserta Simposium Medical Skill Upgrade (Medskup) In GastroenterogyHepatology. Medan 5 April 2014.

LAMPIRAN 6

Tabel Frekuensi
Jenis kelamin

Valid

Pria
Wanita
Total

Frequency
28
7
35

Percent
80.0
20.0
100.0

Valid Percent
80.0
20.0
100.0

Cumulative
Percent
80.0
100.0

Merokok

Valid

Ya
Tidak
Total

Frequency
26
9
35

Percent
74.3
25.7
100.0

Valid Percent
74.3
25.7
100.0

Cumul ative
Percent
74.3
100.0

Jenis Penyakit

Valid

CAD
HT
CAD, HT, DM
CAD, HT
CAD, DM
HT, DM
Total

Frequency
6
5
10
8
4
2
35

Percent
17.1
14.3
28.6
22.9
11.4
5.7
100.0

Valid Percent
17.1
14.3
28.6
22.9
11.4
5.7
100.0

Cumulative
Percent
17.1
31.4
60.0
82.9
94.3
100.0

Obat-obatan

Valid

Obat : 1+3+4+6
Obat : 1+3+6
Obat : 1+3+4
10
11
Total

Frequency
18
6
6
4
1
35

Percent
51.4
17.1
17.1
11.4
2.9
100.0

Valid Percent
51.4
17.1
17.1
11.4
2.9
100.0

Cumulative
Percent
51.4
68.6
85.7
97.1
100.0

Universitas Sumatera Utara

NYHA F. Kelas

Valid

Frequency
35

Kelas 4

Percent
100.0

Cumulative
Percent
100.0

Valid Percent
100.0

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
a,b

N
Usia (tahun)
Berat badan
(Kg)
Tinggi
badan (m)
TDS
TDD
MAP
IMT
Kolesterol
total
Trigliserida
HDL
LDL
EF
RAV
RAVi
TAPSE
RA Mayor
RA Minor

35

Normal Parameters
Most Extreme Differences
Mean
Std. Deviation Absolute
Positive
Negative
58.00
5.956
.093
.093
-.093

35

63.957

10.1274

.104

.104

-.091

35

1.6151

.04925

.151

.135

35
35
35
35

138.86
84.29
102.828
24.3734

21.389
11.450
14.2055
3.82693

.178
.291
.176
.133

.164
.195
.116
.133

35

187.03

45.782

.106

35
35
35
35
35
35
35
35
35

119.71
41.20
117.66
33.00
33.0146
45.8329
13.49
52.54
44.71

60.361
11.324
36.395
6.522
7.45539
11.87808
2.716
9.198
7.367

.250
.158
.130
.142
.118
.111
.146
.148
.115

Kolmogorov-Smirnov Z Asymp. Sig. (2-tailed)
.549
.924
.615

.844

-.151

.891

.405

-.178
-.291
-.176
-.085

1.056
1.722
1.042
.786

.215
.005
.228
.566

.090

-.106

.624

.831

.250
.158
.130
.142
.072
.094
.146
.093
.083

-.154
-.061
-.078
-.135
-.118
-.111
-.118
-.148
-.115

1.477
.932
.769
.837
.696
.654
.862
.878
.683

.025
.350
.596
.485
.717
.786
.447
.424
.739

a. Test distribution is Normal.
b. Calculated from data.

Uji Korelasi Spearman
Correl ations
EF
EF

RA V

RA Vi

TA PSE

Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N

1
35
.020
.908
35
.174
.318
35
.105
.548
35

RA V
.020
.908
35
1
35
.757**
.000
35
-.478**
.004
35

RA Vi
.174
.318
35
.757**
.000
35
1
35
-.401*
.017
35

TA PSE
.105
.548
35
-.478**
.004
35
-.401*
.017
35
1
35

**. Correlation is s ignificant at the 0.01 level (2-tailed).
*. Correlation is s ignificant at the 0.05 level (2-tailed).

Universitas Sumatera Utara

ROC Curve
Case Processing Summary
TAPSE
Positivea
Negati ve

Valid N
(lis twis e)
5
30

Larger values of the test result variabl e(s) indicate
stronger evidence for a positive actual state.
a. The positive actual s tate is > 16 (Norm al).

Area Unde r the Curve
Test Result Variable(s): RA Vi

Area
.093

a

St d. E rror
.075

As ymptotic
b
Sig.
.004

As ymptotic 95% Confidenc e
Int erval
Lower Bound Upper Bound
-.054
.241

a. Under the nonparametric as sumption
b. Null hy pothesis : true area = 0.5

Universitas Sumatera Utara

1.2
1
0.8
0.6

Sensitivity

0.4

Specificity

0.2
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Coordinates of The Curve
Tes Result Variable (s) : RAVi
Positive if Greater Than
or Equal To(a)

11

1 - Specificity

Sensitivity

Specificity

20,92

1.000

1.000

.000

22,32

1.000

.800

.000

24,09

1.000

.600

.000

26,73

1.000

.400

.000

29,36

.966

.400

.033

32,635

.933

.400

.066

34,695

.933

.200

.066

37,4

.9

.200

.1

40,29

.866

.200

.133

40,78

.833

.200

.166

40,97

.8

.200

.2

41,31

.766

.200

.233

41,915

.733

.200

.266

43,26

.7

.200

.3

44,57

.666

.200

.333

44,965

.633

.200

.366

45,27

.6

.200

.4

45,505

.6

.000

.4

45,785

.566

.000

.433

47,77

.466

.000

.533

50,305

.433

.000

.566

51,13

.4

.000

.6

52,095

.366

.000

.633

53,33

.333

.000

.666

53,715

.3

.000

.7

54,085

.266

.000

.733

54,845

.233

.000

.766

55,75

.2

.000

.8

57,01

.166

.000

.833

58,99

.133

.000

.866

Universitas Sumatera Utara

60,3

.1

.000

.9

61,615

.066

.000

.933

69,9

.033

.000

.966

.000
0
78
a. Thesmallest cutoff value is the minimum observed test value minus 1,
and the largest cutoff value is the maximumobserved test value plus 1.
All the othercutoff values are the averages of two consecutive ordered
observed test values.

1.000

RAVi dan TAPSE Crosstabulation
TAPSE
16 mm
(Normal)
0
2.1
0%
0%
0%
3
.9
30.0%
100.0%
8.6%
3
3

25
25.0
100%
71.4%
71.4%
10
10.0
100.0%
28.6%
28.6%
35
35

Chi-Square Tests

Pearson Chi-Square
Continuity Correction a
Likelihood Ratio
Fis her's Exact Test
Linear-by-Linear
As soci ation
N of Valid Cases

Value
8.203 b
4.822
8.258

df
1
1
1

As ymp. Sig.
(2-sided)
.004
.028
.004

Exact Sig.
(2-sided)

.018
7.969

1

Exact Sig.
(1-sided)

.018

.005

35

a. Computed only for a 2x2 table
b. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The mi nimum expected count is .
86.

Universitas Sumatera Utara