Hubungan High Sensitivity C-Reactive Protein (Hs CRP) dengan Fibrin Clot Strength (Kekuatan Bekuan Fibrin) Pasca Intervensi Koroner Perkutan di Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik

DATA PASIEN

Identitas Pasien:
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
MR
Alamat
Pekerjaan
No. HP

:
:
:
:
:
:
:

Status presens saat masuk:
TD:

HR:
BB:
TB:

RR:
BMI:

T:

Faktor risiko PJK:
1. Merokok
:
2. Hipertensi
:
3. Diabetes
:
4. Dislipidemia
:
5. Riwayat keluarga :

Riwayat Pengobatan:
1. Aspirin
:
2. Clopidogrel
:
3. Statin
:
4. Lain-lain
:

Riwayat Penyakit:
IKP:
1. Riw. ACS
:
2. Riw. PCI/CABG :

Dosis

Pemeriksaan:
1. EKG

2. Foto Thorax
3. Laboratorium

4. Echo

5. IKP

Loading

1. Aspirin
2. Clopidogrel

Hb/ Ht/ Leu/ Plt:
Ur/Cr:
SGOT/SGPT:
Na/K/Cl:
Lipid profile:
KGDS:
LVEF:

LM:
LAD:

54

Sebelum
:
:

55

LCX:
RCA:
Stent:
Mulai IKP pukul
Selesai IKP pukul
Keterangan
Komplikasi

:

:
:
:

Hasil Laboratorium:
Parameter laboratorium
HsCRP
TEG-R
TEG-Angle (α)
TEG-K
TEG-MA
TEG-G

Pasca IKP

56

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Saya, dr. Joy Wulansari Purba akan melakukan penelitian yang berjudul

“Hubungan hsCRP dan Kekuatan Bekuan Fibrin Pasca Intervensi Koroner
Perkutan di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan”
Penelitian ini bertujuan untuk menilai hubungan antara proses radang yang
terjadi dengan gangguan proses pembekuan darah yang mungkin terjadi setelah
pemasangan cincin koroner. Penelitian ini dilakukan untuk memenuhi syarat
pendidikan magister di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Peneliti mengajak Bapak/Ibu/saudara/saudari untuk ikut dalam penelitian
ini. Penelitian ini membutuhkan sekitar 30 subjek penelitian yang dilakukan pada
bulan Desember 2014 s/d selesai.
A. Kesukarelaan untuk Ikut Penelitian
Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa paksaan dari
pihak manapun. Bila Anda sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk
mengundurkan diri/ berubah pikiran setiap saat tanpa dikenakan denda atau pun
sanksi apapun.
B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta
menandatangani lembar persetujuan untuk peneliti. Prosedur selanjutnya adalah:
1. Anda akan diwawancarai oleh peneliti untuk menanyakan identitas subjek,
riwayat penyakit, riwayat obat-obatan, dan riwayat kesehatan lain yang
berhubungan dengan penelitian ini.

2. Anda akan diminta untuk dilakukan pengambilan darah sebanyak 1 kali.
Pengambilan darah dilakukan sehari setelah dilakukan prosedur Intervensi
Koroner Perkutan.
3. Pengambilan darah akan dilakukan oleh perawat yang berkompeten dan
telah terbiasa melakukan tindakan tersebut.
4. Sampel darah akan dibawa ke RS Columbia Asia untuk dilakukan
pemeriksaan.
C. Kewajiban Subjek Penelitian
Sebagai subjek penelitian, Anda berkewajiban mengikuti aturan atau
petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas, Anda
dapat bertanya kepada peneliti.
D. Risiko dan Efek Samping serta Penanganannya

57

Pada dasarnya, pengambilan darah hanya akan menyebabkan risiko
minimal pada subjek. Risiko yang mungkin terjadi adalah lebam/kulit kebiruan
atau sedikit perdarahan pada daerah tempat pengambilan darah. Anda dapat
menekan daerah suntikan jika darah masih mengalir dan mengompres daerah
suntikan jika terjadi lebam/kulit kebiruan.

Segala risiko yang terjadi pada saat dan setelah dilakukan pemasangan cincin
koroner, namun berhubungan dengan risiko dan efek samping dari prosedur itu
sendiri berada di luar tanggung jawab peneliti.
E. Manfaat
Keuntungan langsung yang Anda dapatkan adalah mendapatkan
pemeriksaan parameter proses radang (hsCRP) dan gambaran kekentalan darah
yang diperiksa dengan alat bernama tromboelastografi secara gratis.
F. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek penelitian akan
dirahasiakan dan hanya diketahui oleh peneliti, dokter penanggung jawab dan
paramedis lain yang merawat subjek penelitian di rumah sakit.
G. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait dengan penelitian akan ditanggung oleh peneliti
dan tidak akan dibebankan kepada subjek penelitian.
H. Informasi Tambahan
Anda berkesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas
berkaitan dengan penelitian yang akan dilakukan. Anda dapat menghubungi dr.
Joy Wulansari Purba (peneliti) untuk mendapatkan informasi sebanyak-banyaknya
sehubungan dengan penelitian ini.

58

LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua
pertanyaan saya telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila
memerlukan penjelasan sehubungan dengan penelitian ini, saya dapat
menanyakan kepada dr. Joy Wulansari Purba
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
:
Umur
:
No MR
:
No HP
:
Menyatakan setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Medan,

Subjek Penelitian

(

Saksi

)

(

)

59

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.

KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama Lengkap

: dr. Joy Wulansari Purba
b. Tempat/Tanggal Lahir
: Medan/ 30 Januari 1988
c. Jenis kelamin
: Perempuan
d. Bangsa
: Indonesia
e. Agama
: Islam
f. Status Perkawinan
: Menikah
g. Tempat Tinggal
: Jln. Permata Raya 23 Villa Malina Indah

2.

KETERANGAN KELUARGA
a. Nama Orang Tua
Nama Ayah
: dr. Ramotan Purba, SpB
Nama Ibu
: Dr. dr. Rosita Juwita Sembiring, SpPK
b. Nama Suami
: dr. Brama Ihsan Sazli
Nama Anak
: Reihafiz Ahza Ramdan

3.

PENDIDIKAN
a. SD Percobaan Negeri, Medan, Tamat tahun 1999
b. SLTP Santo Thomas 1, Medan, Tamat tahun 2002
c. SMU Santo Thomas 1, Medan, Tamat Tahun 2005
d. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, Tamat Tahun
2010
e. Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK USU, mulai Januari
2012 –

4.

KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI
a. Workshop Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO) dan Traumatologi TBM
FK USU, Februari 2007
b. Advance Cardiac Life Support (ACLS), Agustus 2010
c. Workshop EKG, September 2010
d. NTCM VII, April 2012
e. The 24th Annual Scientific Meeting of Indonesia Heart Association, April
2015
f. Workshop Sepsis, Mei 2015