SDP RT Pengadaan BHP Rumah Tangga Januari sd Juni 2018 (Wipol,dll) « RS Paru dr. Ario Wirawan Salatiga
Republik Indonesia
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan
Barang
- Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah
DOKUMEN PENGADAAN
Pengadaan Langsung
Nomer : KN.01.01/ULP/108/2018
Tanggal : 16 Januari 2018
untuk
Pengadaan
BHP Rumah Tangga Bulan Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll)
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada
RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Tahun Anggaran:2018
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
1. Lingkup
Pekerjaan
1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket
Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam
LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup
pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana
Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan
ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan
dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a.
berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan
dalam bentuk dan cara apapun, untuk
memenuhi
keinginan
penyedia
yang
bertentangan dengan Dokumen Pengadaan,
dan/atau peraturan perundang-undangan;
b.
membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk
memenuhi
persyaratan
dalam
Dokumen
Pengadaan ini.
3. Larangan
Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme
(KKN) serta
Penipuan
4. Larangan
Pertentangan
Kepentingan
B.
4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi,
dan perannya, menghindari dan mencegah
pertentangan kepentingan baik secara langsung
maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan
kepentingan
sebagaimana
dimaksud pada
angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I
atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang
mengikuti
Pengadaan,
merangkap
sebagai
Pejabat Pengadaan atau PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia
kecuali cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.
DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
5. Isi Dokumen
Pengadaan
5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :
a.
Undangan Pengadaan Langsung
b.
Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
c.
Lembar Data Pengadaan;
d.
Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e.
Daftar Kuantitas dan Harga;
f.
Bentuk Dokumen Penawaran:
g.
Pakta Integritas
h.
Formulir Isian Kualifikasi
C. PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN
6.
Dokumen
Penawaran
6.1 Dokumen Penawaranterdiri dari Penawaran
Administrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran
Harga,sebanyak 2 (dua) rangkap.
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP
PEKERJAAN
1.
Pejabat Pengadaan :Rumah Tangga
2. Alamat Pejabat Pengadaan:ULP RS Paru Dr.
Ario
Wirawan Salatiga
3.
Website : www.rspaw.or.id
4.
Nama paket pekerjaan: Pengadaan BHP
Rumah tangga Bulan Januari s/d Juni 2018
(Wipol,dll)
Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan BHP
Rumah tangga Bulan Januari s/d Juni 2018
(Wipol,dll)
Jangkawaktu penyelesaian pekerjaan: 30
(Tiga puluh) hari kalender.
5.
6.
B. SUMBER
DANA
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
DIPA tahun anggaran 2018
C. MASA
BERLAKUNYA
PENAWARAN
Masa berlaku surat penawaran:
30(tiga puluh) hari kalender
D. DOKUMEN
PENAWARAN
E. SYARAT
PENYEDIA
Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak
ada
Memiliki izin usaha bidang Perdagangan Umum
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
URAIAN
Wipol 800ml
sunlight refile 400 ml
Sunlight botol
Pembersih
desinfektan
Pembersih lantai
Batu batray AAA
Batu AA
Payung besar
Tali rafia
Batu batray 9 volt
Sapu dami
Gayung plastik
Detergent bubuk
Tas plastik kresek
HDPE
Tisue Despenser
tisue kotak tessa
kain slaber
Perlak
Tas kranjang jinjing
Gelas bening
bertangkai
Multi towel despenser
Hand wash botol
kapur barus twinball
SPESIFIKASI
JML
SAT.
Botol,1 dos isi 12 pcs
1 dos isi 24 pcs
botol 400 ml,1 dos isi 12 pcs
20
50
5
dos
dos
dos
Setara Bayclin 500ml (botol)
Setara Superpel 800ml Refile,1 dos isi 12
pcs
Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs
Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs
layar D380cm,T75cm, P 105cm
Setara Roda terbang D 6,5cm( 1/2 kg)
Setara Alkaline
Setara Dua macan
Setara Lion star T13cm,D14cm
Setara rinso 450 gr, 1 dos isi 24 pcs
30
dos
30
600
600
10
20
200
50
30
20
dos
pcs
pcs
pcs
Rol
pcs
pcs
pcs
dos
lebar uk.39x55 cm,warna putih
Setara Krisbow,1 dos isi 24 pcs
Setara tessa non parfum,1 dos isi 40 pcs
Setara gading(1 pak isi 10 pcs)
motif kulit jeruk,warna coklat (lokal)
Setara miami basket
p40cm,L30cmT21cm
20
200
50
50
2
pak
dos
dos
pak
rol
10
bh
T 13cm,D 7,5 c,
Setara alat.krisbow white
Seatar dettol 200 ml,1 dos isi 12 pcs
Setara Swallow150gx2
Setara lion star susun
4,P.55cm,L.22cm,T.62 cm
20x30x0,3 cm
6x8x0,3 cm
14x27x0,3 cm
5
10
5
200
lusin
bh
dos
pcs
10
300
500
300
bh
pak
pak
pak
30
20
50
pcs
bh
pcs
3
30
20
dos
pcs
pcs
30
50
dos
psn
g
29
30
31
Rak sepatu plastik
Plastik bening 2 kg
Plastik bening 6.8
Plastik bening 1 kg
Sikat ijuk garan
pendek
Jam dinding
Jet Spray
32
33
34
Kanebo
Nampan plastik
Senter
35
Pengharum ruangan
Setara 2 macan,Pj.14,5 cm,lbr.5,5 cm
lokal
Setara canyon IDLP 1000 ml
Setara ainon plas chamois, 1 dos isi 10
pcs
Setara lion star,P.36x28 cm
Setara panasonic,Pj.15 cm,L.5 cm
Setara stela matic 22 ml,(kaleng) 1 dos
isi 12 pcs
36
Sarung tangan karet
latex gloves,warna orange
37
38
39
Sikat cuci baju
Sorok air
Tutup gelas kecil
40
Parfum despenser
Setara eterna,L.4,5 cm,T.3cm,Pj.10,5 cm
nagata/setara T.108 cm,L.39 cm
stainlees,diameter 8 cm
Setara alat krisbow include remote
control
50
30
10
pcs
pcs
lusin
10
bh
BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
N
O
1
SPESIFIKASI
Botol,1 dos isi 12 pcs
JM
L
20
SAT
.
dos
1 dos isi 24 pcs
botol 400 ml,1 dos isi 12 pcs
50
5
dos
dos
30
dos
30
60
0
60
0
dos
10
pcs
20
20
0
Rol
pcs
50
pcs
30
pcs
20
dos
20
20
0
pak
50
dos
50
pak
2
rol
10
5
bh
lusi
n
10
bh
5
dos
4
URAIAN
Wipol 800ml
sunlight refile 400
ml
Sunlight botol
Pembersih
desinfektan
5
Pembersih lantai
Setara Bayclin 500ml (botol)
Setara Superpel 800ml
Refile,1 dos isi 12 pcs
6
Batu batray AAA
Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs
7
Batu AA
8
Payung besar
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
Tali rafia
Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs
layar D380cm,T75cm, P
105cm
Setara Roda terbang D 6,5cm(
1/2 kg)
Batu batray 9 volt
Setara Alkaline
Sapu dami
Setara Dua macan
Setara Lion star
T13cm,D14cm
Setara rinso 450 gr, 1 dos isi
24 pcs
lebar uk.39x55 cm,warna
putih
Setara Krisbow,1 dos isi 24
pcs
Setara tessa non parfum,1 dos
isi 40 pcs
Setara gading(1 pak isi 10
pcs)
motif kulit jeruk,warna coklat
(lokal)
Setara miami basket
p40cm,L30cmT21cm
2
3
Gayung plastik
Detergent bubuk
Tas plastik kresek
HDPE
Tisue Despenser
tisue kotak tessa
kain slaber
Perlak
Tas kranjang jinjing
Gelas bening
bertangkai
Multi towel
despenser
Hand wash botol
T 13cm,D 7,5 c,
Setara alat.krisbow white
Seatar dettol 200 ml,1 dos isi
12 pcs
pcs
pcs
dos
HARG
A
JUMLA
H
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
3
2
3
3
3
4
3
5
3
6
3
7
3
8
3
9
4
0
kapur barus
twinball
Rak sepatu plastik
Setara Swallow150gx2
Setara lion star susun
4,P.55cm,L.22cm,T.62 cm
Plastik bening 2 kg
20x30x0,3 cm
Plastik bening 6.8
6x8x0,3 cm
Plastik bening 1 kg
Sikat ijuk garan
pendek
14x27x0,3 cm
Setara 2 macan,Pj.14,5
cm,lbr.5,5 cm
Jam dinding
Jet Spray
Kanebo
Nampan plastik
Senter
Pengharum
ruangan
Sarung tangan
karet
Sikat cuci baju
Sorok air
Tutup gelas kecil
Parfum despenser
Terbilang :
20
0
10
30
0
50
0
30
0
pcs
bh
pak
pak
pak
30
pcs
lokal
20
bh
Setara canyon IDLP 1000 ml
Setara ainon plas chamois, 1
dos isi 10 pcs
50
pcs
3
dos
Setara lion star,P.36x28 cm
Setara panasonic,Pj.15 cm,L.5
cm
Setara stela matic 22 ml,
(kaleng) 1 dos isi 12 pcs
30
pcs
20
pcs
30
latex gloves,warna orange
Setara eterna,L.4,5
cm,T.3cm,Pj.10,5 cm
nagata/setara T.108 cm,L.39
cm
50
dos
psn
g
50
pcs
30
stainlees,diameter 8 cm
Setara alat krisbow include
remote control
TOTAL
10
pcs
lusi
n
10
bh
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor
:
Lampiran
_______, _____________ 20___
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pengadaan BHP Rumah Tangga Bulan
Januari s/d Juni
2018 (Wipol,dll)
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:KN.01.01/ULP/115/2018
tangga 17 Januari 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen
Pengadaan Pengadaan BHP Rumah Tangga Bulan Januari s/d Juni
2018
(Wipol,dll) , dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan sebesar
Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh hari) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan
sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
B.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN
CONTOH
Nomor
:
_______, _____________ 20___
Lampiran
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pengadaan Pengadaan BHP Rumah
Tangga Bulan
Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll)
Sehubungan
dengan
undangan
Pengadaan
Langsung
nomor:KN.01.01/ULP/115/2018 tangga 17 Januari 2018 dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan BHP Rumah Tangga
Bulan Januari s/d Juni
2018 (Wipol,dll) sebesar Rp_______________
(___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan
sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan.
Penyedia
..........................
Nama Lengkap
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas
: __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
: __________
Bertindak
: PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang
untuk
sesuai dancantumkan nama]
dan
atas
nama
dalam rangka pengadaan __________[isi nama paket] pada __________ [isi
sesuai denganK/L/D/I ] dengan ini menyatakan bahwa:
1.
tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2.
akan
melaporkan
kepada
APIP
_________
[isi
sesuai
dengan[Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan
ini;
3.
akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4.
apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
__________[nama wakil sah jika badan usaha]
No. Identitas
:
__________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
:
__________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak
:
untuk
dan
atas
nama
____________________[diisi nama badan
usaha]
Alamat
:
__________
Telepon/Fax
:
__________
Email
:
__________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya
secara
hukum
bertindak
untuk
dan
atas
nama
perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO
berdasarkan
__________[ akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran
dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A.
B.
Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha
:
2. Status
:
Alamat Kantor Pusat
No. Telepon
3.
No. Fax
E-Mail
Alamat Kantor Cabang
No. Telepon
4.
No. Fax
E-Mail
:
:
:
:
:
:
:
:
__________
Pusat
Cabang
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
:
__________
b. Tanggal
:
__________
c. Nama Notaris
:
__________
d.Nomor
Pengesahan
Kementerian
Hukum
dan
HAM.
(untuk
yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:
C.Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. Identitas
__________
__________
__________
Jabatan dalam Badan Usaha
D.Izin
1.
2.
3.
Usaha
No. Surat Izin Usaha ________
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin usaha
E. Izin
1.
2.
3.
Lainnya [apabila dipersyaratkan]
No. Surat Izin ____________
: _______Tanggal ______
Masa berlaku izin
: __________
Instansi pemberi izin
: __________
: _______Tanggal ______
: __________
: __________
F. Data Keuangan
1.
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
No.
2.
Nama
No. Identitas
Alamat
Persentase
Pajak
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
:
b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir
: No.______tanggal _______
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan
terakhir):
1)
PPh Pasal 21;
2)
PPh Pasal 23;
3)
PPh Pasal 25/Pasal 29;
4)
PPN
d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai
pengganti huruf b dan c)]
:
:
:
:
:
No
Nam
a
1
2
Tgl/bln/th
n lahir
3
4
________tanggal
________tanggal
________tanggal
________tanggal
______
______
______
______
: No. ________tanggal ______
G. DataPersonalia(Tenaga
[apabila diperlukan]
Tingkat
Pendidika
n
No.
No.
No.
No.
ahli/teknis/terampilbadan
Jabatan
dalam
pekerja
an
5
usaha)
Profesi
Pengalam
/
an
Kerja
keahlia
(tahun)
n
6
7
Tahun
Sertifik
at/
Ijazah
8
H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]
Jenis
Fasilitas/Peral
No.
atan/
Perlengkapan
Jumla
h
Kapasit
as atau
output
pada
saat ini
1
3
4
2
Me
rk
da
n
tip
e
5
Tahun
pembua
tan
Kondi
si
(%)
Lokasi
Sekara
ng
Bukti
Status
Kepemil
ikan
6
7
8
9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun
terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).Untuk
perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi
tabel ini.
No.
Nama
Paket
Lokasi
Pemberi
Tugas/Pejabat
Kontrak
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Pembuat
Komitmen
Nama
Alama
t/
Telepo
n
No/
Tangg
al
4
5
6
Pekerjaan
1
2
3
Berdasarkan
Nilai
Kontra
k
BA
Serah
Terima
7
8
9
J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam
Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)
No.
1
Nama
Paket
Pekerja
an
2
Bidang
Pekerjaa
n
3
Lok
asi
4
Pemberi
Tugas/
Pejabat
Pembuat
Komitmen
Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
Nam
a
Alama
t/
Telepo
n
No/
Tangg
al
Nilai
Kontra
k
BA
Serah
Terim
a
5
6
7
8
9
10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat],
[tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan
Barang
- Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah
DOKUMEN PENGADAAN
Pengadaan Langsung
Nomer : KN.01.01/ULP/108/2018
Tanggal : 16 Januari 2018
untuk
Pengadaan
BHP Rumah Tangga Bulan Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll)
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada
RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Tahun Anggaran:2018
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
1. Lingkup
Pekerjaan
1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket
Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam
LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup
pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana
Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan
ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan
dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a.
berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan
dalam bentuk dan cara apapun, untuk
memenuhi
keinginan
penyedia
yang
bertentangan dengan Dokumen Pengadaan,
dan/atau peraturan perundang-undangan;
b.
membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk
memenuhi
persyaratan
dalam
Dokumen
Pengadaan ini.
3. Larangan
Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme
(KKN) serta
Penipuan
4. Larangan
Pertentangan
Kepentingan
B.
4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi,
dan perannya, menghindari dan mencegah
pertentangan kepentingan baik secara langsung
maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan
kepentingan
sebagaimana
dimaksud pada
angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I
atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang
mengikuti
Pengadaan,
merangkap
sebagai
Pejabat Pengadaan atau PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia
kecuali cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.
DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
5. Isi Dokumen
Pengadaan
5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :
a.
Undangan Pengadaan Langsung
b.
Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
c.
Lembar Data Pengadaan;
d.
Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e.
Daftar Kuantitas dan Harga;
f.
Bentuk Dokumen Penawaran:
g.
Pakta Integritas
h.
Formulir Isian Kualifikasi
C. PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN
6.
Dokumen
Penawaran
6.1 Dokumen Penawaranterdiri dari Penawaran
Administrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran
Harga,sebanyak 2 (dua) rangkap.
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP
PEKERJAAN
1.
Pejabat Pengadaan :Rumah Tangga
2. Alamat Pejabat Pengadaan:ULP RS Paru Dr.
Ario
Wirawan Salatiga
3.
Website : www.rspaw.or.id
4.
Nama paket pekerjaan: Pengadaan BHP
Rumah tangga Bulan Januari s/d Juni 2018
(Wipol,dll)
Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan BHP
Rumah tangga Bulan Januari s/d Juni 2018
(Wipol,dll)
Jangkawaktu penyelesaian pekerjaan: 30
(Tiga puluh) hari kalender.
5.
6.
B. SUMBER
DANA
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
DIPA tahun anggaran 2018
C. MASA
BERLAKUNYA
PENAWARAN
Masa berlaku surat penawaran:
30(tiga puluh) hari kalender
D. DOKUMEN
PENAWARAN
E. SYARAT
PENYEDIA
Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak
ada
Memiliki izin usaha bidang Perdagangan Umum
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
URAIAN
Wipol 800ml
sunlight refile 400 ml
Sunlight botol
Pembersih
desinfektan
Pembersih lantai
Batu batray AAA
Batu AA
Payung besar
Tali rafia
Batu batray 9 volt
Sapu dami
Gayung plastik
Detergent bubuk
Tas plastik kresek
HDPE
Tisue Despenser
tisue kotak tessa
kain slaber
Perlak
Tas kranjang jinjing
Gelas bening
bertangkai
Multi towel despenser
Hand wash botol
kapur barus twinball
SPESIFIKASI
JML
SAT.
Botol,1 dos isi 12 pcs
1 dos isi 24 pcs
botol 400 ml,1 dos isi 12 pcs
20
50
5
dos
dos
dos
Setara Bayclin 500ml (botol)
Setara Superpel 800ml Refile,1 dos isi 12
pcs
Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs
Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs
layar D380cm,T75cm, P 105cm
Setara Roda terbang D 6,5cm( 1/2 kg)
Setara Alkaline
Setara Dua macan
Setara Lion star T13cm,D14cm
Setara rinso 450 gr, 1 dos isi 24 pcs
30
dos
30
600
600
10
20
200
50
30
20
dos
pcs
pcs
pcs
Rol
pcs
pcs
pcs
dos
lebar uk.39x55 cm,warna putih
Setara Krisbow,1 dos isi 24 pcs
Setara tessa non parfum,1 dos isi 40 pcs
Setara gading(1 pak isi 10 pcs)
motif kulit jeruk,warna coklat (lokal)
Setara miami basket
p40cm,L30cmT21cm
20
200
50
50
2
pak
dos
dos
pak
rol
10
bh
T 13cm,D 7,5 c,
Setara alat.krisbow white
Seatar dettol 200 ml,1 dos isi 12 pcs
Setara Swallow150gx2
Setara lion star susun
4,P.55cm,L.22cm,T.62 cm
20x30x0,3 cm
6x8x0,3 cm
14x27x0,3 cm
5
10
5
200
lusin
bh
dos
pcs
10
300
500
300
bh
pak
pak
pak
30
20
50
pcs
bh
pcs
3
30
20
dos
pcs
pcs
30
50
dos
psn
g
29
30
31
Rak sepatu plastik
Plastik bening 2 kg
Plastik bening 6.8
Plastik bening 1 kg
Sikat ijuk garan
pendek
Jam dinding
Jet Spray
32
33
34
Kanebo
Nampan plastik
Senter
35
Pengharum ruangan
Setara 2 macan,Pj.14,5 cm,lbr.5,5 cm
lokal
Setara canyon IDLP 1000 ml
Setara ainon plas chamois, 1 dos isi 10
pcs
Setara lion star,P.36x28 cm
Setara panasonic,Pj.15 cm,L.5 cm
Setara stela matic 22 ml,(kaleng) 1 dos
isi 12 pcs
36
Sarung tangan karet
latex gloves,warna orange
37
38
39
Sikat cuci baju
Sorok air
Tutup gelas kecil
40
Parfum despenser
Setara eterna,L.4,5 cm,T.3cm,Pj.10,5 cm
nagata/setara T.108 cm,L.39 cm
stainlees,diameter 8 cm
Setara alat krisbow include remote
control
50
30
10
pcs
pcs
lusin
10
bh
BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
N
O
1
SPESIFIKASI
Botol,1 dos isi 12 pcs
JM
L
20
SAT
.
dos
1 dos isi 24 pcs
botol 400 ml,1 dos isi 12 pcs
50
5
dos
dos
30
dos
30
60
0
60
0
dos
10
pcs
20
20
0
Rol
pcs
50
pcs
30
pcs
20
dos
20
20
0
pak
50
dos
50
pak
2
rol
10
5
bh
lusi
n
10
bh
5
dos
4
URAIAN
Wipol 800ml
sunlight refile 400
ml
Sunlight botol
Pembersih
desinfektan
5
Pembersih lantai
Setara Bayclin 500ml (botol)
Setara Superpel 800ml
Refile,1 dos isi 12 pcs
6
Batu batray AAA
Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs
7
Batu AA
8
Payung besar
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
Tali rafia
Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs
layar D380cm,T75cm, P
105cm
Setara Roda terbang D 6,5cm(
1/2 kg)
Batu batray 9 volt
Setara Alkaline
Sapu dami
Setara Dua macan
Setara Lion star
T13cm,D14cm
Setara rinso 450 gr, 1 dos isi
24 pcs
lebar uk.39x55 cm,warna
putih
Setara Krisbow,1 dos isi 24
pcs
Setara tessa non parfum,1 dos
isi 40 pcs
Setara gading(1 pak isi 10
pcs)
motif kulit jeruk,warna coklat
(lokal)
Setara miami basket
p40cm,L30cmT21cm
2
3
Gayung plastik
Detergent bubuk
Tas plastik kresek
HDPE
Tisue Despenser
tisue kotak tessa
kain slaber
Perlak
Tas kranjang jinjing
Gelas bening
bertangkai
Multi towel
despenser
Hand wash botol
T 13cm,D 7,5 c,
Setara alat.krisbow white
Seatar dettol 200 ml,1 dos isi
12 pcs
pcs
pcs
dos
HARG
A
JUMLA
H
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
3
2
3
3
3
4
3
5
3
6
3
7
3
8
3
9
4
0
kapur barus
twinball
Rak sepatu plastik
Setara Swallow150gx2
Setara lion star susun
4,P.55cm,L.22cm,T.62 cm
Plastik bening 2 kg
20x30x0,3 cm
Plastik bening 6.8
6x8x0,3 cm
Plastik bening 1 kg
Sikat ijuk garan
pendek
14x27x0,3 cm
Setara 2 macan,Pj.14,5
cm,lbr.5,5 cm
Jam dinding
Jet Spray
Kanebo
Nampan plastik
Senter
Pengharum
ruangan
Sarung tangan
karet
Sikat cuci baju
Sorok air
Tutup gelas kecil
Parfum despenser
Terbilang :
20
0
10
30
0
50
0
30
0
pcs
bh
pak
pak
pak
30
pcs
lokal
20
bh
Setara canyon IDLP 1000 ml
Setara ainon plas chamois, 1
dos isi 10 pcs
50
pcs
3
dos
Setara lion star,P.36x28 cm
Setara panasonic,Pj.15 cm,L.5
cm
Setara stela matic 22 ml,
(kaleng) 1 dos isi 12 pcs
30
pcs
20
pcs
30
latex gloves,warna orange
Setara eterna,L.4,5
cm,T.3cm,Pj.10,5 cm
nagata/setara T.108 cm,L.39
cm
50
dos
psn
g
50
pcs
30
stainlees,diameter 8 cm
Setara alat krisbow include
remote control
TOTAL
10
pcs
lusi
n
10
bh
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor
:
Lampiran
_______, _____________ 20___
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pengadaan BHP Rumah Tangga Bulan
Januari s/d Juni
2018 (Wipol,dll)
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:KN.01.01/ULP/115/2018
tangga 17 Januari 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen
Pengadaan Pengadaan BHP Rumah Tangga Bulan Januari s/d Juni
2018
(Wipol,dll) , dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan sebesar
Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh hari) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan
sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
B.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN
CONTOH
Nomor
:
_______, _____________ 20___
Lampiran
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pengadaan Pengadaan BHP Rumah
Tangga Bulan
Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll)
Sehubungan
dengan
undangan
Pengadaan
Langsung
nomor:KN.01.01/ULP/115/2018 tangga 17 Januari 2018 dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan BHP Rumah Tangga
Bulan Januari s/d Juni
2018 (Wipol,dll) sebesar Rp_______________
(___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan
sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan.
Penyedia
..........................
Nama Lengkap
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas
: __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
: __________
Bertindak
: PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang
untuk
sesuai dancantumkan nama]
dan
atas
nama
dalam rangka pengadaan __________[isi nama paket] pada __________ [isi
sesuai denganK/L/D/I ] dengan ini menyatakan bahwa:
1.
tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2.
akan
melaporkan
kepada
APIP
_________
[isi
sesuai
dengan[Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan
ini;
3.
akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4.
apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
__________[nama wakil sah jika badan usaha]
No. Identitas
:
__________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
:
__________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak
:
untuk
dan
atas
nama
____________________[diisi nama badan
usaha]
Alamat
:
__________
Telepon/Fax
:
__________
:
__________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya
secara
hukum
bertindak
untuk
dan
atas
nama
perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO
berdasarkan
__________[ akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran
dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A.
B.
Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha
:
2. Status
:
Alamat Kantor Pusat
No. Telepon
3.
No. Fax
Alamat Kantor Cabang
No. Telepon
4.
No. Fax
:
:
:
:
:
:
:
:
__________
Pusat
Cabang
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
:
__________
b. Tanggal
:
__________
c. Nama Notaris
:
__________
d.Nomor
Pengesahan
Kementerian
Hukum
dan
HAM.
(untuk
yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:
C.Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. Identitas
__________
__________
__________
Jabatan dalam Badan Usaha
D.Izin
1.
2.
3.
Usaha
No. Surat Izin Usaha ________
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin usaha
E. Izin
1.
2.
3.
Lainnya [apabila dipersyaratkan]
No. Surat Izin ____________
: _______Tanggal ______
Masa berlaku izin
: __________
Instansi pemberi izin
: __________
: _______Tanggal ______
: __________
: __________
F. Data Keuangan
1.
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
No.
2.
Nama
No. Identitas
Alamat
Persentase
Pajak
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
:
b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir
: No.______tanggal _______
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan
terakhir):
1)
PPh Pasal 21;
2)
PPh Pasal 23;
3)
PPh Pasal 25/Pasal 29;
4)
PPN
d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai
pengganti huruf b dan c)]
:
:
:
:
:
No
Nam
a
1
2
Tgl/bln/th
n lahir
3
4
________tanggal
________tanggal
________tanggal
________tanggal
______
______
______
______
: No. ________tanggal ______
G. DataPersonalia(Tenaga
[apabila diperlukan]
Tingkat
Pendidika
n
No.
No.
No.
No.
ahli/teknis/terampilbadan
Jabatan
dalam
pekerja
an
5
usaha)
Profesi
Pengalam
/
an
Kerja
keahlia
(tahun)
n
6
7
Tahun
Sertifik
at/
Ijazah
8
H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]
Jenis
Fasilitas/Peral
No.
atan/
Perlengkapan
Jumla
h
Kapasit
as atau
output
pada
saat ini
1
3
4
2
Me
rk
da
n
tip
e
5
Tahun
pembua
tan
Kondi
si
(%)
Lokasi
Sekara
ng
Bukti
Status
Kepemil
ikan
6
7
8
9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun
terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).Untuk
perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi
tabel ini.
No.
Nama
Paket
Lokasi
Pemberi
Tugas/Pejabat
Kontrak
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Pembuat
Komitmen
Nama
Alama
t/
Telepo
n
No/
Tangg
al
4
5
6
Pekerjaan
1
2
3
Berdasarkan
Nilai
Kontra
k
BA
Serah
Terima
7
8
9
J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam
Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)
No.
1
Nama
Paket
Pekerja
an
2
Bidang
Pekerjaa
n
3
Lok
asi
4
Pemberi
Tugas/
Pejabat
Pembuat
Komitmen
Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
Nam
a
Alama
t/
Telepo
n
No/
Tangg
al
Nilai
Kontra
k
BA
Serah
Terim
a
5
6
7
8
9
10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat],
[tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]