Appendix Asuhan Keperawatan pada Ny. E dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman: Cemas di Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS
I.

BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. E (Evi)

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 32 Tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Bajak 2, Kelurahan Harjosari II Kec.
Medan Amplas Kota Medan

II.

Golongan Darah

:B

Tanggal Pengkajian

: 20 Mei 2015

KELUHAN UTAMA

:

Ny.E Mengatakan cemas akan kehamilannya.

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Propocative/palliative
1. Apa penyebabnya

:

47

Ny. E mengatakan tidak tau penyebabnya, pasien mengatakan
cemas dengan kejadian ini.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

:

Ny. E mengatakan jika sudah cemas Ny. E beristirahat dan
melakukan aktivitas kecil.

B. Quantity /quality
1. Bagaimana dirasakan
Ny. E mengatakan cemas pada kehamilannya.
2. Bagaimana dilihat
Ny. E tampak cemas

C. Region
1. Dimana lokasinya
2. Apakah Menyebar
-

D. Severity
Ny. E mengatakan jika rasa cemas itu datang maka sangat
mengganggu aktivitas yang mengakibatkan Ny. E tidak dapat
melakukan aktivitas.

E. Time
Ny. E mengatakan tidak menentu, dan dapat hilang setelah
beristirahat atau berdiam diri sejenak

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Ny.E mengatakan tidak ada

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

48

Ny. E mengatakan belum pernah melakukan pengobatan/tindakan
C. Pernah dirawat/dioperasi
Ny. E mengatakan belum pernah dirawat/dioperasi
D. Lama dirawat
Ny. E mengatakan tidak pernah dirawat.

E. Alergi
Ny. E mengatakan tidak ada riwayat alergi
F. Imunisasi
Ny. E mengatakan pernah melakukan imunisasi campak.

V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Ny. E mengatakan kedua orang tua tidak memiliki penyakit

menular ataupun keturunan.
B. Saudara kandung
Ny. E mengatakan tidak ada saudara kandung yang memiliki
penyakit menular ataupun keturunan
C. Penyakit keturunan yang ada
Ny. E mengatakan tidak ada penyakit keturunan.
D.Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ny. E mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan
jiwa.
Jika ada, hubungannya dengan keluarga: Gejala: Riwayat pengobatan/perawatan:

49

E. Anggota keluarga yang meninggal
Ny. E mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal.

VI.

RIWAYAT OBSTETRIK
G: 2

NO

P: 1

A: 0

HPHT:20-11-2014

TTP: 27-08-2015

Umur Kompikasi/Masalah

Kondisi Penolong

Kehamilan Persalinan Nifas Anak
1.

32

32 Minggu

-

-

-

-

Tahun

VII.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny.

E

mengatakan

cemas

dengan

kondisinya

dan

juga

kehamilannya yang sekarang.
B. Konsep Diri :
-

Gambaran diri: Ny. E mengatakan menyukai gambaran
tubuhnya.

-

Ideal diri

: Ny. E mengatakan ingin hidup bahagia

bersama keluarga
-

Harga diri

: Ny. E mengatakan masih dihargai oleh

keluarganya.
-

Peran diri

: Ny. E mengatakan dia berperan sebagai ibu
Didalam kelurganya dan tidak ada gangguan
Peran.

-

Identitas

: Ny. E mengatakan identitasnya adalah seorang
istri dari Tn.D

C. Keadaan emosi

: Ny. E mengatakan pada saat itu mampu
mengontrol emosi dengan baik dan
cooperative saat dikaji.

D. Hubungan Sosial:
-

Orang yang berarti

:

50

Ny. E mengatakan orang yang berarti adalah suami dan anakanaknya.
-

Hubungan dengan keluarga

:

Ny. E mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik.
-

Hubungan dengan orang lain

:

Ny. E mengatakan hubungan dengan orang lain baik.
-

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Ny. E mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain.

E. Spiritual :
-

Nilai dan keyakinan : Islam

-

Kegiatan ibadah : Ny. E mengatakan rajin beribadah

VIII. STATUS MENTAL

IX.

-

Tingkat kesadaran

: Compos mentis

-

Penampilan

: Rapi

-

Pembicaraan

: Normal

-

Alam perasaan

: Normal

-

Afek

: Baik/normal

-

Interaksi selama wawancara : Kooperatif/normal

-

Persepsi

: Pendengaran

-

Proses pikir

:-

-

Isi pikir :

:-

-

Waham

:-

-

Memori :

: Normal

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan umum Ny. E lemah

51

B. Tanda-tanda Vital
-

Suhu tubuh

: 36,2°

-

Tekanan darah : 100/70 mmHg

-

Nadi

: 82x/menit

-

Pernafasan

:20x/menit

-

Skala nyeri

:3

-

TB

: 155 cm

-

BB

: 65 Kg

C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
-

Bentuk

: Kepala simetris dan tidak ada teraba

benjolan.
-

Ubun-ubun

: Ubun-ubun tidak teraba.

-

Kulit kepala

: Kulit kepala bersih dan lembab.

Rambut
-

Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut lebat.

-

Bau

: Rambut tidak berbau menyengat.

-

Warna kulit

: Kuning langsat.

Wajah
-

Warna kulit

: Kuning langsat.

-

Struktur wajah : Wajah simetris dan strukturnya lengkap.

Mata
-

Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata berjumlah sepasang dan
Simetris antara kiri dan kanan.

-

Palpebra

: Tidak ditemukan kotoran atau benda asing.

-

Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva berwarna merah muda
dan skleraberwarna putih.

-

Pupil

: Pupil bereaksi terhadap rangsangan cahaya,

52

Diameter pupil 3 mm.
-

Cornea dan iris : Cornea dan iris terlihat bersih.

-

Visus

-

Tekanan bola mata : Tekanan bola mata kanan dan kiri sama.

: Tidak dikaji.

Hidung
-

Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung teraba
dan posisinya simetris.

-

Lubang hidung : Lubang hidung bersih dan tidak ada masa.

-

Cuping hidung : Cuping hidung normal.

Telinga
-

Bentuk telinga : Struktur telinga lengkap, teksturnya lengkap.

-

Ukuran telinga : Ukuran telinga simetris, telinga kanan dan
kiri sama.

-

Lubang telinga : Lubang telinga bersih dan tidak ada
masa/benjolan.

-

Ketajaman pendengaran : Ketajaman pendengaran masih baik.

Mulut dan faring
-

Keadaan bibir

: Keadaan bibir simetris, lentur, mukosa bibir

baik.
-

Keadaan gusi dan gigi : Keadaan gusi baik, gigi masih utuh.

-

Keadaan lidah

: Warna lidah merah muda, lentur, tidak ada

lesi.
-

Orofaring

: Tidak ada lesi atau masa.

Leher
-

Posisi trakea

: Posisi trakea simetris.

-

Thyroid

: Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid.

53

-

Suara

: Suara terdengar jelas.

-

Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe.

-

Vena jugularis : Vena jugularis teraba dengan jelas.

-

Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis teraba.

Pemeriksaan integumen
-

Kebersihan

: Kulit bersih dan lembab.

-

Kehangatan

: Kulit terasa hangat sesuai dengan
suhu tubuh.

-

Warna

: Warna kulit kuning langsat.

-

Turgor

: Turgor baik < 2 detik.

-

Kelembaban

: Kulit lembab.

-

Kelainan pada kulit

: Tidak ditemukan kelainan pada
kulit.

Pemeriksaan payudara dan ketiak
-

Tidak dilakukan karena tidak ada keluhan.

Pemeriksaan thoraks/dada
-

Pernafasan (frekuensi, irama)

: 24x/menit, irama teratur.

-

Tanda kesulitan bernafas

: Tidak ditemukan tanda-

tanda kesulitan bernafas.

Pemeriksaan paru
-

Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada keluhan.

Pemeriksaan jantung
-

Inspeksi

:-

-

Palpasi

:-

-

Perkusi

:-

-

Auskultasi

:-

54

Pemeriksaan abdomen
-

Tidak dilakukan karena tidak ada keluhan.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
-

X.

Tidak dilakukan karena tidak ada keluhan.

Pola kebiasaan sehari-hari
I.

Pola makan dan minum
-

Frekuensi makan/hari

: Ny.E mengatakan makan 2 x sehari
pagi dan sore.

-

Nafsu/selera makan

:Ny.E mengatakan nafsu makan
pada saat dikaji cukup baik.

-

Nyeri ulu hati

: Ny. E mengatakan tidak ada nyeri
pada ulu hati.

-

Alergi

: Ny. E mengatakan tidak ada alergi
terhadap makanan.

-

Mual dan muntah

: Ny. E mengatakan merasa
mual dan muntah.

-

Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) :

-

Waktu pemberian makan : Pagi dan sore.

-

Jumlah dan jenis makan

-

Waktu pemberian cairan/minum : Tidak ada pemberian cairan

: Satu piring/nasi bubur.

khusus.
-

Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :
Tidak ada masalah saat menelan, mengunyah dengan normal

II.

Perawatan diri/personal hygiene
-

Kebersihan tubuh

: Ny. E mengatakan mandi
2x/hari

-

Kebersihan gigi dan mulut

: Ny. E mengatakan gosok
gigi 2x/hari

55

-

Kebersihan kuku kaki dan tangan: Ny. E mengatakan selalu
potong kukujika sudah panjang dan tidak pernahmembiarkan
hingga panjang.

III.

Pola kegiatan/aktivitas
-

Uraian aktivas pasien untuk mandi dan makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total :
Ny. E mengatakan masih dapat melakukan semua dengan
sendiri tanpa bantuan.

-

IV.

Uraikan aktivas ibadah pasien selama dirawat/sakit :

Pola eliminasi
1. BAB
-

Pola BAB

: Ny. E mengatakan BAB 1x sehari.

-

Karakter feses

: Ny.E mengatakan warna kuning segar dan
tidak encer.

-

Riwayat pendarahan : Ny. E mengatakan tidak ada pendarahan.

-

BAB terakhir

: Ny. E mengatakan pagi dihari ketika
dilakukanpengkajian.

-

Diare

: Ny. E mengatakan tidak diare.

-

Penggunaan laksatif : Ny. mengatakan tidak ada.

2. BAK
-

Pola BAK

: Ny. E mengatakan BAK 5x dalam sehari.

-

Karakter urine : Ny. E mengatakan putih kekuning-kuningan.

-

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Ny. E mengatakan tidak
ada masalahsaat BAK.

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Ny. E mengatakan
tidak ada riwayat penyakit ginjal

-

Penggunaan diuretik

: Ny. E mengatakan mengonsumsi

obat jikamerasa pusing.

56

-

Upaya mengatasi masalah : Ny. E mengatakan mengatasi
masalah dengan bermusyawarah kepada keluarga.

V.

Mekanisme koping
-

Adaptif

: Bicara dengan orang lain

57

CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Dx

Hari/tanggal

Pukul

Tindakan

Evaluasi

Keperawatan
1.Cemas

Kamis, 21 mei 09.00-

-Mengkaji

dan S:Klien

2015

11.00

mendokumentasikan

Wib

tingkat

mengatakan sudah

kecemasan tenang

dan

pasien termasuk reaksi cemasnya

sudah

berkurang

fisik
-Mengkaji tanda-tanda

O:Pasien

vital klien
-Menggali

banyak

bertanya

bersama

dan

pasien tentang teknik

cemas

akan

yang berhasil dan tidak

kehamilannya.

menurunkan TD : 100/70 mmHg

berhasil

ansietas di masa lalu

N : 80x/menit

faktor RR : 22x/menit

-Mengkaji

budaya(misalnya,
konflik

nilai)

menjadi

yang A

penyebab

ansietas.

:

Masalah

sebagian
teratasi

-Mengobservasi tandatanda vital

P:Intervensi

-Mengobservasi tanda- dilanjutkan
tanda cemas berat
-Memberikan
informasi

mengenai

sumber

komunitas

yang tersedia, seperti
teman,
kelompok

58

tetangga,
swabantu,

tempat

ibadah,

lembaga

sukarelawan

dan pusat rekreasi.
-Mendampingi pasien
bicara dengan tenang,
dan

berikan

ketenangan serta rasa
nyaman.
-Memberi

dorongan

kepada pasien untuk
mengungkapkan secara
verbal

pikiran

perasaan

dan
untuk

mengeksternalisasikan
cemas
-Membantu
untuk

pasien

memfokuskan

pada situasi saat ini
-Menyediakan
pengalihan

melalui

televisi,
radio,permainan,serta
terapi okupasi
-Memberikan
penguatan

positif

ketika pasien mampu
meneruskan
sehari-hari
aktivitas
meskipun

aktivitas
dan
lainnya
mengalami

ansietas.
-Meyakinkan kembali

59

pasien

melalui

sentuhan,

dan

sikap

empatik secara verbal
dan nonverbal.
-Mendorong
untuk

pasien

menkspresikan

kemarahan dan iritasi,
serta

izinkan

pasien

untuk menangis.
-Mengurangi
rangsangan

yang

berlebihan

dengan

menyediakan

lingkun

gan

tenang,

yang

kontak yang terbatas
dengan orang lain jika
dibutuhkan,

serta

pembatasan
penggunaan kafein dan
stimulan lain.
-Menyingkirkan
sumber-sumber
ansietas

jika

memungkinkan.
-Menggunakan
pendekatan
tenang
meyakinkan.

60

yang
dan

No. Dx

Hari/tanggal

Pukul

Tindakan

Evaluasi

Keperawatan
2.Gangguan Kamis, 21 mei 10.00-

-Mengkaji tanda-tanda S:

pola tidur

11.45

vital

Wib

-Melakukan

2015

Klien
mengatakan

masalah

kajian

sudah

tidur,

tidur

dapat
malam,

karateristik,dan

dan

penyebab tidur.

mengatakan

-Mengkaji

puas

insomnia,

mengajurkan

teknik

dengan

tidurnya.

relaksasi.
-Meninjau
kebutuhan

ulang O : ibu tampak
perubahan

lemah,

tidur normal berkenaan

konjungtiva

dengan kehamilan.

pucat,

-Mengajarkan

lingkaran mata

pada

keluarga posisi tidur

hitam,sering

yang baik, agar dapat

menguap.

memantau

keadaan

pasien.

TD : 120/70 mmHg

-Mengevaluasi tingkat N : 82x/menit
kelelahan,
menganjurkan

RR :24x/menit
pasien

untuk istirahat 1-2 jam A : Masalah belum
pada siang hari dan 8 teratasi
jam pada malam hari.
P :Intervensi
Dilanjutkan

61