ISKEMIK AKUT DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMI” yang menyangkut
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Elly S.A. Manurung, saat ini saya sedang menjalani pendidikan spesialis
saraf di FK USU dan saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul
”PERBANDINGAN
PARAMETER
HEMODINAMIK
DENGAN
PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL DOPPLER PADA PASIEN STROKE
ISKEMIK AKUT DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMI” yang menyangkut
masalah faktor yang berperan dalam menentukan keadaan penderita stroke
iskemik.
Stroke menjadi masalah kesehatan di beberapa negara akibat tingginya angka
morbiditas dan mortalitas penderitanya. Sehingga mengharuskan para peneliti
membuat strategi untuk mengurangi angka kejadian stroke sebagai tindakan
pencegahan yang efektif dengan mengenali dan mengontrol semua penyebab dan
faktor resiko yang dapat di modifikasi.
Pada penelitian ini akan diteliti aliran darah pada pembuluh darah otak
melalui pemeriksaan transcranial doppler pada penderita stroke iskemik yang
mengalami dislipidemi dan tanpa dislipidemi. Stroke Iskemik adalah tanda klinis
kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga
mengganggu kebutuhan darah dan oksigen ke jaringan otak. Transcranial doppler
merupakan suatu tindakan yang tidak invasif, murah, yang dapat mendeteksi
aliran darah pada pembuluh darah otak. Dislipidemi merupakan suatu keadaan
dimana kadar kolesterol dalam darah meningkat dari nilai normal. Keadaan
dislipidemia ini menyebabkan menumpuknya kolesterol dalam darah, sehingga
Universitas Sumatera Utara
lama-kelamaan akan menyumbat aliran darah ke otak dan jantung, hal inilah yang
akan menyebabkan stroke penyumbatan.
Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui perbandingan aliran darah yang
terjadi pada stroke penyumbatan dengan dislipidemi dan tanpa dislipidemi.
Adapun manfaatnya bagi bapak ibu untuk mencegah kecacatan penderita stroke
yang lebih parah dan mencegah kejadian stroke yang berulang.
Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini.
Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai
berikut :
1.
Pada hari 1 (saat masuk rumah sakit), Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu
akan menjalani pemeriksaan klinis dan CT Scan Kepala untuk
menentukan jenis stroke yang diderita.
2.
Pada hari 2, Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu akan diambil darahnya
sebanyak ± 2 cc dan darah tersebut akan dikirim ke laboratorium untuk
diperiksa, pengambilan darah tersebut dilakukan oleh petugas
laboratorium yang sudah berpengalaman.
3.
Pada
hari
3,
Bapak/Ibu/Keluarga
Bapak/Ibu
akan
menjalani
pemeriksaan transcranial dopper untuk mengetahui aliran darah pada
pembuluh darah otak.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya
bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan seperti
memar dan nyeri pada tempat pengambilan darah selama penelitian berlangsung,
bapak/ibu dapat menghubungi dr. Elly S.A.Manurung (HP. 081263110102) untuk
mendapat pertolongan.
Untuk penelitian ini, Bapak/Ibu tidak dikenakan biaya apapun, karena biaya
sepenuhnya ditanggung oleh peneliti. Peneliti menjamin kerahasiaan data
Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Universitas Sumatera Utara
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Bila ada hal-hal yang kurang jelas/ ditanyakan Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya dr. Elly S.A.Manurung (HP. 081263110102).
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
bapak/ibu
bersedia
mengisi
lembar
persetujuan
turut
serta
terhadap
bapak/ibu/keluarga bapak/ibu dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan,
2013
Peneliti,
(dr. Elly S.A.Manurung)
Universitas Sumatera Utara
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan kadar lipid plasma dan transcranial doppler
terhadap diri/suami/istri/ ayah/ ibu / ___________________ saya :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko
yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.
................ , .................................... 2013
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. Elly S.A.Manurung
.
Saksi-saksi :
......................................................
Tanda tangan
...........................................
...........................................
Universitas Sumatera Utara
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian
yang
berjudul
”
PERBANDINGAN
PARAMETER
HEMODINAMIK DENGAN PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL DOPPLER
PASIEN STROKE ISKEMIK DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA ”
dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai
segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka
dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya
ikut dalam penelitian tersebut.
Medan,................................2013
1. _______________________
2. _________________________
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PENGUMPUL DATA
Tanggal Pemeriksaan : ........................................................................
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama
: ....................................................................................
Umur
: ....................................................................................
Kelamin
: Lk / Pr
Pekerjaan
: ....................................................................................
Suku
: ....................................................................................
Alamat
: ....................................................................................
Telepon
: ....................................................................................
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR
: ....................................................................................
Tanggal MRS
: ....................................................................................
II. ANAMNESA
A. Saat Masuk Rumah Sakit
1. Cara
:
□ Auto
□ Allo
2. Riwayat Penyakit Terdahulu :
- Diabetes Melitus
□ ada
- Riwayat Hipertensi
- Riwayat Dislipidemia
- Riwayat penyakit Stroke dalam keluarga
- Kebiasaan Merokok
□ ada
□ ada
□ ada
□ ada
□ tidak ada
□ tidak ada
□ tidak ada
□ tidak ada
□ tidak ada
1. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ..........jam .........hari
II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
A. Saat Masuk Rumah Sakit
1. Kesadaran
: □ CM □ Apatis
SKG
: ............................
Tekanan Darah
: ................. mmHg
Nadi
: ................x/ menit
Pernafasan
: ................x/ menit
Temperatur
: ................0C
□ Somnolens
□ Sopor □ Coma
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala :
.................................................................................................................
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Lokasi lesi: …………………………………………………………………..
Universitas Sumatera Utara
B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (sesuai hasil pemeriksaan pertama)
- Hb
: ………………………………gr%
- Ht
: ………………………………...%
- Trombosit
: ……………………………. mm3
- Eritrosit
: ……………………………. mm3
- KGD puasa
: ……………………………..mg%
2 jam PP
: ……………………………..mg%
- Kolesterol total
: ……………………………..mg%
- HDL kolesterol
: ..........................................mg%
- LDL kolesterol
: ..........................................mg%
- Trigliserida
: ..........................................mg%
- SGOT
: ……………………………….U/L
- SGPT
: ……………………………….U/L
- Bilirubin direk
: …………………………… mg%
- Bilirubin Total
: …………………………… mg%
- Ureum
: ..........................................mg%
- Kreatinin
: ……………………………..mg%
- Asam urat
: ……………………………..mg%
- Elektrolit
Natrium
: ........................................mEq/L
Kalium
: ........................................mEq/L
Klorida
: …………………………....mEq/L
C. Hasil Pemeriksaan TCD:
Pembuluh Darah
MCA
tICA
Pembuluh Darah
PCA
Vertebralis
Basilaris
Depth
Kiri
MFV
Kanan
Kiri
PI
Kiri
MFV
Kanan
Kiri
Kanan
50
55
60
50
55
60
Depth
PI
Kanan
50
55
60
70
75
80
80
85
90
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Data Dasar Penelitian
No/ MR
1/503264
Nama
Tiarma
usia
(tahun)
54
Sex
wanita
pekerjaan
IRT
onset
(Jam)
28
lokasi stroke
basal ganglia
kanan
pembuluh
darah
Faktor Resiko
Hipertensi
DM
Dislipidemia
merokok
penyakit
jantung
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
MCA
tICA
2/544285
Junaidi
66
laki-laki
PNS
32
basal ganglia
kiri
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
MCA
tICA
3/577049
Nurmawilis
56
wanita
IRT
30
kapsula
interna kiri
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
MCA
tICA
4/575856
mahyuddin
50
laki-laki
petani
48
periventrikel
kiri
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
MCA
depth
MFV
PI
kiri
kanan
kiri
Kanan
50
43,8
73,7
0,86
0,91
55
46,7
71,8
0,91
0,98
60
50,8
70,8
0,99
1,02
50
43,2
44,3
0,94
0,98
55
44,9
43,6
0,97
0,99
60
46,5
44,1
0,99
50
74,6
48,6
0,65
0,92
55
76,1
52,8
0,69
0,96
60
77,8
53,5
0,76
0,99
50
49,6
42,8
0,78
0,78
55
51,5
42,9
0,8
0,77
60
52,7
43,6
0,77
0,92
50
20,9
49,5
1,28
0,86
55
24,8
50,7
1,29
0,91
60
19,8
50,9
1,32
0,97
50
34,5
33,2
0,78
0,78
55
31,2
34,6
0,81
0,77
60
30,7
36,4
0,77
0,81
50
75,9
48,9
0,62
0,65
Universitas Sumatera Utara
1,04
tICA
5/546820
Nembas
Ginting
74
laki-laki
petani
60
basal ganglia
kiri
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
MCA
tICA
6/551686
Nazrin
43
laki-laki
PNS
36
periventrikel
kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
MCA
tICA
7/559889
Rasmita
31
wanita
IRT
72
basal ganglia
kiri
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
MCA
tICA
8/560595
Insan
Harahap
42
laki-laki
PNS
66
Basal ganglia
kanan
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
MCA
55
78,7
52.8
0,57
0,71
60
86,4
54,8
0,55
0,95
50
40,2
41,9
0,74
0,96
55
42,3
42,2
0,68
0,98
60
43,6
40,8
0,66
0,89
50
44,3
50
0,98
0,87
55
49,7
53,9
1,13
0,81
60
52,8
52,4
0,78
0,72
50
23,5
50,4
1,36
0,69
55
26,6
48,5
1,23
0,79
60
25,1
49,9
1,42
0,84
50
46,8
27,4
0,94
1,64
55
48,5
25,6
0,98
1,46
60
46,6
23,1
1,08
1,34
50
39,7
39,6
0,78
0,88
55
43,1
40,9
0,75
0,92
60
44,6
39,9
0,87
0,94
50
50
43,5
0,57
0,82
55
57
44,8
0,6
0,86
60
55,7
43,7
0,74
1,01
50
30,8
36,6
0,75
1,11
55
37,9
36,2
0,78
1,03
60
36,2
36,2
0,7
1,09
50
39,3
88,2
1,03
0,68
Universitas Sumatera Utara
tICA
9/568607
Suhartono
28
laki-laki
Wiraswasta
48
periventrikel
kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
MCA
tICA
10/
569431
Darwin
Sihotang
40
laki-laki
wiraswasta
30
basal ganglia
kiri
(+)
(-)
(-)
(+)
(-)
MCA
tICA
11/570014
Saut Pasaribu
59
laki-laki
petani
52
kapsula
interna kanan
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
MCA
tICA
12/574654
Tiara
68
wanita
petani
60
Basal ganglia
kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
MCA
55
45,6
91,8
1,09
0,7
60
53,8
93,2
1,13
0,79
50
36,6
54,3
0,73
0,78
55
37,3
56,6
0,98
0,74
60
37,9
56,9
1,01
0,87
50
26,9
28,1
1,31
1,40
55
36,2
28,9
1,28
1,35
60
41,2
38,5
1,30
1,41
50
20,8
22,3
1,34
1,27
55
22,3
25,8
1,52
60
24,6
23,1
1,35
1,46
50
75,1
67,4
0,67
1,1
55
87,7
65,7
0,61
1,04
60
98,1
65,5
0,94
1,06
50
50,3
36,9
0,67
0,64
55
52,8
36,2
60
65,4
38,5
0,76
0,75
50
42
74,3
0,87
0,68
55
49,7
77,1
0,88
0,72
60
57,4
83,5
0,91
0,65
50
39,8
62,4
0,79
0,84
55
43,2
65,5
0,86
0,79
60
43,8
54,1
0,76
0,67
50
75,8
48,9
0,98
0,89
Universitas Sumatera Utara
0,73
1,41
0,62
tICA
13/575047
M.Sidik
64
laki-laki
wiraswasta
72
Basal ganglia
kanan
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
MCA
tICA
14/577021
Sarma
Tarigan
69
wanita
PNS
48
Basal ganglia
kiri
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
MCA
tICA
15/257075
Pengertin
50
laki-laki
PNS
52
basal ganglia
kanan
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
MCA
tICA
16/577070
Ny Sudarsih
63
wanita
IRT
38
basal ganglia
kiri
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
MCA
55
84,3
62
0,74
0,78
60
90,1
66,6
1,06
1,06
50
44,5
38,8
0,87
0,99
55
44,2
39,1
0,84
0,81
60
47,9
42,9
0,99
1,12
50
45,2
69,8
0,98
0,84
55
47,4
77,9
0,91
1
60
45,8
87,5
1,02
1,17
50
57
55,8
0,79
0,85
55
41,6
69,4
0,8
0,84
60
42,4
60,8
1,09
0,89
50
72
36,2
1,18
0,87
55
81,2
37
1,1
0,98
60
72,8
40
1,17
1,08
50
35,4
35,8
1,12
0,78
55
36,6
37,9
1,09
0,82
60
39,3
39,9
0,87
0,86
50
50,4
93,6
0,69
0,81
55
57,5
89,1
0,72
0,76
60
51,6
90,2
0,76
0,79
50
40,4
36,2
0,99
0,94
55
42,9
37,2
0,78
0,87
60
41,2
38,9
0,93
1,09
50
85,5
61,2
1,12
0,75
Universitas Sumatera Utara
tICA
17/572828
Ny.Naberi
55
wanita
PNS
78
periventrikel
kanan
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
MCA
tICA
18/231013
Earata
32
laki-laki
Wiraswasta
48
frontal kanan
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
MCA
tICA
19/533881
herman
52
laki-laki
PNS
52
periventrikel
kiri
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
MCA
tICA
20/582630
Tio
Matondang
56
wanita
IRT
60
basal ganglia
kanan
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
MCA
55
79,4
57,9
1,09
0,69
60
98,3
63,3
0,98
0,87
50
46,6
42,4
0,89
1,06
55
46,1
40,4
0,68
1,03
60
40,8
42,6
0,74
0,99
50
62,4
78,3
0,73
1,09
55
65,9
82,5
0,78
0,98
60
58,9
88,9
0,82
0,99
50
36,7
42,8
0,68
0,81
55
38,2
37,9
0,76
0,75
60
39,8
40,2
0,72
0,85
50
48,1
55,4
0,67
0,84
55
50,4
60,8
0,53
0,87
60
48,1
53,7
0,71
0,91
50
38,5
34,1
0,93
1,17
55
40,8
32
0,78
0,94
60
47
31,9
0,73
0,98
50
80,1
48,9
0,68
0,78
55
83,9
48,1
0,68
0,81
60
83,2
43,8
0,71
0,79
50
65,3
31,1
0,74
0,77
55
63,5
35,9
0,79
0,67
60
68,5
34,5
0,69
0,81
50
62,1
23,4
0,61
0,65
Universitas Sumatera Utara
tICA
21/581845
Mangampun
51
wanita
petani
72
basal ganglia
kanan
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
MCA
tICA
22/582478
Anwar
Kamal
67
laki-laki
wiraswasta
78
basal ganglia
kiri
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
MCA
tICA
23/520351
Husna
65
wanita
IRT
48
periventrikel
kiri
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
MCA
tICA
24/525319
dermian
51
wanita
IRT
72
frontal kanan
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
MCA
55
57,8
20,1
0,74
0,73
60
56,7
24,5
0,68
0,69
50
35,6
35,3
0,58
0,66
55
45,8
36,8
0,77
0,64
60
42,3
39,8
0,79
0,79
50
62,3
73,2
0,95
0,86
55
59,8
79,8
0,91
0,98
60
58,4
82,5
1,02
1,07
50
34,7
35,6
1,16
1
55
42,6
37,1
1,12
0,95
60
38,8
41,2
1,08
0,89
50
74,8
68,5
0,56
0,76
55
87,5
55,4
0,67
0,87
60
83,9
56,2
0,72
0,84
50
53,1
42
1,68
1,13
55
49,8
52,1
1,55
0,98
60
51,9
50,9
1,43
0,89
50
55,1
44,3
0,72
0,78
55
60,4
45,8
0,89
0,71
60
53,2
45,1
0,91
0,94
50
28,1
42,1
1,15
0,79
55
30,8
41,2
1,21
0,86
60
29,7
45,5
1,25
0,91
50
64,3
14,2
0,91
1,26
Universitas Sumatera Utara
tICA
25/563465
Ny. Naberi
52
wanita
petani
68
periventrikel
kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
MCA
tICA
26/456923
Ny.Resma
49
wanita
PNS
58
basal ganglia
kiri
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
MCA
tICA
27/360081
AR Rahman
74
laki-laki
wiraswasta
65
kapsula
interna kiri
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
MCA
tICA
28/507890
Lesma
50
wanita
IRT
50
periventrikel
kanan
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
MCA
55
63,1
18,2
0,85
1,33
60
63,5
20,9
0,79
1,30
50
36,5
20,8
0,77
1,24
55
40.1
21,6
0,96
1,22
60
39,2
24,9
0,76
1,32
50
77
45,8
0,62
0,8
55
69,3
48,6
0,73
0,87
60
82,4
54,9
0,68
0,97
50
35,4
33,2
0,9
1,08
55
34,3
37,8
0,89
1,12
60
33,5
35,6
0,87
0,81
50
72,9
52,8
0,62
0,68
55
69,9
54,9
0,71
0,88
60
73,8
51,2
0,68
0,99
50
52,3
34,8
0,77
0,89
55
52,9
37,1
0,89
0,78
60
52,8
34,1
0,91
0,79
50
17,7
22,7
1,60
55
23,9
24,6
1,54
60
28,6
26,1
50
23,5
21,8
1,41
1,31
55
18,7
18
1,38
1,28
60
18,5
16,9
1,28
1,19
50
70,5
72,9
0,93
0,62
Universitas Sumatera Utara
1,43
1,36
1,23
1,41
tICA
29/542127
Waliul
70
laki-laki
wiraswasta
60
Basal ganglia
kiri
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
MCA
tICA
30/528690
Rejeki
44
wanita
IRT
48
basal ganglia
kiri
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
MCA
tICA
55
71,2
71,3
0,97
0,63
60
60,8
73,9
0,88
0,76
50
44,3
45
0,79
0,68
55
43,5
40,4
0,82
0,72
60
42,9
43,6
0,86
0,69
50
80,1
63,9
0,82
0,98
55
80,8
63,1
0,79
0,82
60
82,9
59,9
0,71
1,08
50
40,8
38,9
0,82
1,07
55
41,2
39,3
0,78
0,97
60
41,8
38,6
0,62
0,85
50
78,9
56,6
0,62
0,77
55
77,6
56,2
0,63
0,74
60
80,9
55,4
0,65
0,71
50
63,9
39,8
1,23
0,63
55
64,3
33,9
1,34
0,75
60
66,5
36,5
1,25
0,76
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Elly S.A. Manurung, saat ini saya sedang menjalani pendidikan spesialis
saraf di FK USU dan saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul
”PERBANDINGAN
PARAMETER
HEMODINAMIK
DENGAN
PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL DOPPLER PADA PASIEN STROKE
ISKEMIK AKUT DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMI” yang menyangkut
masalah faktor yang berperan dalam menentukan keadaan penderita stroke
iskemik.
Stroke menjadi masalah kesehatan di beberapa negara akibat tingginya angka
morbiditas dan mortalitas penderitanya. Sehingga mengharuskan para peneliti
membuat strategi untuk mengurangi angka kejadian stroke sebagai tindakan
pencegahan yang efektif dengan mengenali dan mengontrol semua penyebab dan
faktor resiko yang dapat di modifikasi.
Pada penelitian ini akan diteliti aliran darah pada pembuluh darah otak
melalui pemeriksaan transcranial doppler pada penderita stroke iskemik yang
mengalami dislipidemi dan tanpa dislipidemi. Stroke Iskemik adalah tanda klinis
kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga
mengganggu kebutuhan darah dan oksigen ke jaringan otak. Transcranial doppler
merupakan suatu tindakan yang tidak invasif, murah, yang dapat mendeteksi
aliran darah pada pembuluh darah otak. Dislipidemi merupakan suatu keadaan
dimana kadar kolesterol dalam darah meningkat dari nilai normal. Keadaan
dislipidemia ini menyebabkan menumpuknya kolesterol dalam darah, sehingga
Universitas Sumatera Utara
lama-kelamaan akan menyumbat aliran darah ke otak dan jantung, hal inilah yang
akan menyebabkan stroke penyumbatan.
Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui perbandingan aliran darah yang
terjadi pada stroke penyumbatan dengan dislipidemi dan tanpa dislipidemi.
Adapun manfaatnya bagi bapak ibu untuk mencegah kecacatan penderita stroke
yang lebih parah dan mencegah kejadian stroke yang berulang.
Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini.
Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai
berikut :
1.
Pada hari 1 (saat masuk rumah sakit), Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu
akan menjalani pemeriksaan klinis dan CT Scan Kepala untuk
menentukan jenis stroke yang diderita.
2.
Pada hari 2, Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu akan diambil darahnya
sebanyak ± 2 cc dan darah tersebut akan dikirim ke laboratorium untuk
diperiksa, pengambilan darah tersebut dilakukan oleh petugas
laboratorium yang sudah berpengalaman.
3.
Pada
hari
3,
Bapak/Ibu/Keluarga
Bapak/Ibu
akan
menjalani
pemeriksaan transcranial dopper untuk mengetahui aliran darah pada
pembuluh darah otak.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya
bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan seperti
memar dan nyeri pada tempat pengambilan darah selama penelitian berlangsung,
bapak/ibu dapat menghubungi dr. Elly S.A.Manurung (HP. 081263110102) untuk
mendapat pertolongan.
Untuk penelitian ini, Bapak/Ibu tidak dikenakan biaya apapun, karena biaya
sepenuhnya ditanggung oleh peneliti. Peneliti menjamin kerahasiaan data
Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Universitas Sumatera Utara
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Bila ada hal-hal yang kurang jelas/ ditanyakan Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya dr. Elly S.A.Manurung (HP. 081263110102).
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
bapak/ibu
bersedia
mengisi
lembar
persetujuan
turut
serta
terhadap
bapak/ibu/keluarga bapak/ibu dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan,
2013
Peneliti,
(dr. Elly S.A.Manurung)
Universitas Sumatera Utara
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan kadar lipid plasma dan transcranial doppler
terhadap diri/suami/istri/ ayah/ ibu / ___________________ saya :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko
yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.
................ , .................................... 2013
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. Elly S.A.Manurung
.
Saksi-saksi :
......................................................
Tanda tangan
...........................................
...........................................
Universitas Sumatera Utara
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian
yang
berjudul
”
PERBANDINGAN
PARAMETER
HEMODINAMIK DENGAN PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL DOPPLER
PASIEN STROKE ISKEMIK DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA ”
dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai
segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka
dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya
ikut dalam penelitian tersebut.
Medan,................................2013
1. _______________________
2. _________________________
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PENGUMPUL DATA
Tanggal Pemeriksaan : ........................................................................
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama
: ....................................................................................
Umur
: ....................................................................................
Kelamin
: Lk / Pr
Pekerjaan
: ....................................................................................
Suku
: ....................................................................................
Alamat
: ....................................................................................
Telepon
: ....................................................................................
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR
: ....................................................................................
Tanggal MRS
: ....................................................................................
II. ANAMNESA
A. Saat Masuk Rumah Sakit
1. Cara
:
□ Auto
□ Allo
2. Riwayat Penyakit Terdahulu :
- Diabetes Melitus
□ ada
- Riwayat Hipertensi
- Riwayat Dislipidemia
- Riwayat penyakit Stroke dalam keluarga
- Kebiasaan Merokok
□ ada
□ ada
□ ada
□ ada
□ tidak ada
□ tidak ada
□ tidak ada
□ tidak ada
□ tidak ada
1. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ..........jam .........hari
II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
A. Saat Masuk Rumah Sakit
1. Kesadaran
: □ CM □ Apatis
SKG
: ............................
Tekanan Darah
: ................. mmHg
Nadi
: ................x/ menit
Pernafasan
: ................x/ menit
Temperatur
: ................0C
□ Somnolens
□ Sopor □ Coma
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala :
.................................................................................................................
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Lokasi lesi: …………………………………………………………………..
Universitas Sumatera Utara
B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (sesuai hasil pemeriksaan pertama)
- Hb
: ………………………………gr%
- Ht
: ………………………………...%
- Trombosit
: ……………………………. mm3
- Eritrosit
: ……………………………. mm3
- KGD puasa
: ……………………………..mg%
2 jam PP
: ……………………………..mg%
- Kolesterol total
: ……………………………..mg%
- HDL kolesterol
: ..........................................mg%
- LDL kolesterol
: ..........................................mg%
- Trigliserida
: ..........................................mg%
- SGOT
: ……………………………….U/L
- SGPT
: ……………………………….U/L
- Bilirubin direk
: …………………………… mg%
- Bilirubin Total
: …………………………… mg%
- Ureum
: ..........................................mg%
- Kreatinin
: ……………………………..mg%
- Asam urat
: ……………………………..mg%
- Elektrolit
Natrium
: ........................................mEq/L
Kalium
: ........................................mEq/L
Klorida
: …………………………....mEq/L
C. Hasil Pemeriksaan TCD:
Pembuluh Darah
MCA
tICA
Pembuluh Darah
PCA
Vertebralis
Basilaris
Depth
Kiri
MFV
Kanan
Kiri
PI
Kiri
MFV
Kanan
Kiri
Kanan
50
55
60
50
55
60
Depth
PI
Kanan
50
55
60
70
75
80
80
85
90
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Data Dasar Penelitian
No/ MR
1/503264
Nama
Tiarma
usia
(tahun)
54
Sex
wanita
pekerjaan
IRT
onset
(Jam)
28
lokasi stroke
basal ganglia
kanan
pembuluh
darah
Faktor Resiko
Hipertensi
DM
Dislipidemia
merokok
penyakit
jantung
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
MCA
tICA
2/544285
Junaidi
66
laki-laki
PNS
32
basal ganglia
kiri
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
MCA
tICA
3/577049
Nurmawilis
56
wanita
IRT
30
kapsula
interna kiri
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
MCA
tICA
4/575856
mahyuddin
50
laki-laki
petani
48
periventrikel
kiri
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
MCA
depth
MFV
PI
kiri
kanan
kiri
Kanan
50
43,8
73,7
0,86
0,91
55
46,7
71,8
0,91
0,98
60
50,8
70,8
0,99
1,02
50
43,2
44,3
0,94
0,98
55
44,9
43,6
0,97
0,99
60
46,5
44,1
0,99
50
74,6
48,6
0,65
0,92
55
76,1
52,8
0,69
0,96
60
77,8
53,5
0,76
0,99
50
49,6
42,8
0,78
0,78
55
51,5
42,9
0,8
0,77
60
52,7
43,6
0,77
0,92
50
20,9
49,5
1,28
0,86
55
24,8
50,7
1,29
0,91
60
19,8
50,9
1,32
0,97
50
34,5
33,2
0,78
0,78
55
31,2
34,6
0,81
0,77
60
30,7
36,4
0,77
0,81
50
75,9
48,9
0,62
0,65
Universitas Sumatera Utara
1,04
tICA
5/546820
Nembas
Ginting
74
laki-laki
petani
60
basal ganglia
kiri
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
MCA
tICA
6/551686
Nazrin
43
laki-laki
PNS
36
periventrikel
kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
MCA
tICA
7/559889
Rasmita
31
wanita
IRT
72
basal ganglia
kiri
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
MCA
tICA
8/560595
Insan
Harahap
42
laki-laki
PNS
66
Basal ganglia
kanan
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
MCA
55
78,7
52.8
0,57
0,71
60
86,4
54,8
0,55
0,95
50
40,2
41,9
0,74
0,96
55
42,3
42,2
0,68
0,98
60
43,6
40,8
0,66
0,89
50
44,3
50
0,98
0,87
55
49,7
53,9
1,13
0,81
60
52,8
52,4
0,78
0,72
50
23,5
50,4
1,36
0,69
55
26,6
48,5
1,23
0,79
60
25,1
49,9
1,42
0,84
50
46,8
27,4
0,94
1,64
55
48,5
25,6
0,98
1,46
60
46,6
23,1
1,08
1,34
50
39,7
39,6
0,78
0,88
55
43,1
40,9
0,75
0,92
60
44,6
39,9
0,87
0,94
50
50
43,5
0,57
0,82
55
57
44,8
0,6
0,86
60
55,7
43,7
0,74
1,01
50
30,8
36,6
0,75
1,11
55
37,9
36,2
0,78
1,03
60
36,2
36,2
0,7
1,09
50
39,3
88,2
1,03
0,68
Universitas Sumatera Utara
tICA
9/568607
Suhartono
28
laki-laki
Wiraswasta
48
periventrikel
kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
MCA
tICA
10/
569431
Darwin
Sihotang
40
laki-laki
wiraswasta
30
basal ganglia
kiri
(+)
(-)
(-)
(+)
(-)
MCA
tICA
11/570014
Saut Pasaribu
59
laki-laki
petani
52
kapsula
interna kanan
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
MCA
tICA
12/574654
Tiara
68
wanita
petani
60
Basal ganglia
kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
MCA
55
45,6
91,8
1,09
0,7
60
53,8
93,2
1,13
0,79
50
36,6
54,3
0,73
0,78
55
37,3
56,6
0,98
0,74
60
37,9
56,9
1,01
0,87
50
26,9
28,1
1,31
1,40
55
36,2
28,9
1,28
1,35
60
41,2
38,5
1,30
1,41
50
20,8
22,3
1,34
1,27
55
22,3
25,8
1,52
60
24,6
23,1
1,35
1,46
50
75,1
67,4
0,67
1,1
55
87,7
65,7
0,61
1,04
60
98,1
65,5
0,94
1,06
50
50,3
36,9
0,67
0,64
55
52,8
36,2
60
65,4
38,5
0,76
0,75
50
42
74,3
0,87
0,68
55
49,7
77,1
0,88
0,72
60
57,4
83,5
0,91
0,65
50
39,8
62,4
0,79
0,84
55
43,2
65,5
0,86
0,79
60
43,8
54,1
0,76
0,67
50
75,8
48,9
0,98
0,89
Universitas Sumatera Utara
0,73
1,41
0,62
tICA
13/575047
M.Sidik
64
laki-laki
wiraswasta
72
Basal ganglia
kanan
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
MCA
tICA
14/577021
Sarma
Tarigan
69
wanita
PNS
48
Basal ganglia
kiri
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
MCA
tICA
15/257075
Pengertin
50
laki-laki
PNS
52
basal ganglia
kanan
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
MCA
tICA
16/577070
Ny Sudarsih
63
wanita
IRT
38
basal ganglia
kiri
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
MCA
55
84,3
62
0,74
0,78
60
90,1
66,6
1,06
1,06
50
44,5
38,8
0,87
0,99
55
44,2
39,1
0,84
0,81
60
47,9
42,9
0,99
1,12
50
45,2
69,8
0,98
0,84
55
47,4
77,9
0,91
1
60
45,8
87,5
1,02
1,17
50
57
55,8
0,79
0,85
55
41,6
69,4
0,8
0,84
60
42,4
60,8
1,09
0,89
50
72
36,2
1,18
0,87
55
81,2
37
1,1
0,98
60
72,8
40
1,17
1,08
50
35,4
35,8
1,12
0,78
55
36,6
37,9
1,09
0,82
60
39,3
39,9
0,87
0,86
50
50,4
93,6
0,69
0,81
55
57,5
89,1
0,72
0,76
60
51,6
90,2
0,76
0,79
50
40,4
36,2
0,99
0,94
55
42,9
37,2
0,78
0,87
60
41,2
38,9
0,93
1,09
50
85,5
61,2
1,12
0,75
Universitas Sumatera Utara
tICA
17/572828
Ny.Naberi
55
wanita
PNS
78
periventrikel
kanan
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
MCA
tICA
18/231013
Earata
32
laki-laki
Wiraswasta
48
frontal kanan
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
MCA
tICA
19/533881
herman
52
laki-laki
PNS
52
periventrikel
kiri
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
MCA
tICA
20/582630
Tio
Matondang
56
wanita
IRT
60
basal ganglia
kanan
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
MCA
55
79,4
57,9
1,09
0,69
60
98,3
63,3
0,98
0,87
50
46,6
42,4
0,89
1,06
55
46,1
40,4
0,68
1,03
60
40,8
42,6
0,74
0,99
50
62,4
78,3
0,73
1,09
55
65,9
82,5
0,78
0,98
60
58,9
88,9
0,82
0,99
50
36,7
42,8
0,68
0,81
55
38,2
37,9
0,76
0,75
60
39,8
40,2
0,72
0,85
50
48,1
55,4
0,67
0,84
55
50,4
60,8
0,53
0,87
60
48,1
53,7
0,71
0,91
50
38,5
34,1
0,93
1,17
55
40,8
32
0,78
0,94
60
47
31,9
0,73
0,98
50
80,1
48,9
0,68
0,78
55
83,9
48,1
0,68
0,81
60
83,2
43,8
0,71
0,79
50
65,3
31,1
0,74
0,77
55
63,5
35,9
0,79
0,67
60
68,5
34,5
0,69
0,81
50
62,1
23,4
0,61
0,65
Universitas Sumatera Utara
tICA
21/581845
Mangampun
51
wanita
petani
72
basal ganglia
kanan
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
MCA
tICA
22/582478
Anwar
Kamal
67
laki-laki
wiraswasta
78
basal ganglia
kiri
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
MCA
tICA
23/520351
Husna
65
wanita
IRT
48
periventrikel
kiri
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
MCA
tICA
24/525319
dermian
51
wanita
IRT
72
frontal kanan
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
MCA
55
57,8
20,1
0,74
0,73
60
56,7
24,5
0,68
0,69
50
35,6
35,3
0,58
0,66
55
45,8
36,8
0,77
0,64
60
42,3
39,8
0,79
0,79
50
62,3
73,2
0,95
0,86
55
59,8
79,8
0,91
0,98
60
58,4
82,5
1,02
1,07
50
34,7
35,6
1,16
1
55
42,6
37,1
1,12
0,95
60
38,8
41,2
1,08
0,89
50
74,8
68,5
0,56
0,76
55
87,5
55,4
0,67
0,87
60
83,9
56,2
0,72
0,84
50
53,1
42
1,68
1,13
55
49,8
52,1
1,55
0,98
60
51,9
50,9
1,43
0,89
50
55,1
44,3
0,72
0,78
55
60,4
45,8
0,89
0,71
60
53,2
45,1
0,91
0,94
50
28,1
42,1
1,15
0,79
55
30,8
41,2
1,21
0,86
60
29,7
45,5
1,25
0,91
50
64,3
14,2
0,91
1,26
Universitas Sumatera Utara
tICA
25/563465
Ny. Naberi
52
wanita
petani
68
periventrikel
kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
MCA
tICA
26/456923
Ny.Resma
49
wanita
PNS
58
basal ganglia
kiri
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
MCA
tICA
27/360081
AR Rahman
74
laki-laki
wiraswasta
65
kapsula
interna kiri
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
MCA
tICA
28/507890
Lesma
50
wanita
IRT
50
periventrikel
kanan
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
MCA
55
63,1
18,2
0,85
1,33
60
63,5
20,9
0,79
1,30
50
36,5
20,8
0,77
1,24
55
40.1
21,6
0,96
1,22
60
39,2
24,9
0,76
1,32
50
77
45,8
0,62
0,8
55
69,3
48,6
0,73
0,87
60
82,4
54,9
0,68
0,97
50
35,4
33,2
0,9
1,08
55
34,3
37,8
0,89
1,12
60
33,5
35,6
0,87
0,81
50
72,9
52,8
0,62
0,68
55
69,9
54,9
0,71
0,88
60
73,8
51,2
0,68
0,99
50
52,3
34,8
0,77
0,89
55
52,9
37,1
0,89
0,78
60
52,8
34,1
0,91
0,79
50
17,7
22,7
1,60
55
23,9
24,6
1,54
60
28,6
26,1
50
23,5
21,8
1,41
1,31
55
18,7
18
1,38
1,28
60
18,5
16,9
1,28
1,19
50
70,5
72,9
0,93
0,62
Universitas Sumatera Utara
1,43
1,36
1,23
1,41
tICA
29/542127
Waliul
70
laki-laki
wiraswasta
60
Basal ganglia
kiri
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
MCA
tICA
30/528690
Rejeki
44
wanita
IRT
48
basal ganglia
kiri
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
MCA
tICA
55
71,2
71,3
0,97
0,63
60
60,8
73,9
0,88
0,76
50
44,3
45
0,79
0,68
55
43,5
40,4
0,82
0,72
60
42,9
43,6
0,86
0,69
50
80,1
63,9
0,82
0,98
55
80,8
63,1
0,79
0,82
60
82,9
59,9
0,71
1,08
50
40,8
38,9
0,82
1,07
55
41,2
39,3
0,78
0,97
60
41,8
38,6
0,62
0,85
50
78,9
56,6
0,62
0,77
55
77,6
56,2
0,63
0,74
60
80,9
55,4
0,65
0,71
50
63,9
39,8
1,23
0,63
55
64,3
33,9
1,34
0,75
60
66,5
36,5
1,25
0,76
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara