PENYAKIT STROKE ISKEMIK AKUT DAN PERKEMBANGANNYA
BAB 1
PENDAHULUAN
Stroke pertama kali dilaporkan oleh Hippocrates (400 tahunSM), saat itu
belum ada istilah stroke. Hippocrates menyebutnya dalam bahasa Yunani:
apopleksi. Artinya tertubruk oleh pengabaian. Sampai saat ini, stroke masih
merupakan salah satu penyakit saraf yang paling banyak menarik perhatian
(Aliah, 2007). Sejumlah faktor resiko telah diketahui, baik yang dapat
dimodifikasi maupun yang tidak. Sebagian dari faktor resiko tersebut telah
diterima secara luas, sedangkan sebagian lainnnya masih terus berkembang dan
membutuhkan penelitian lebih lanjut. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi
adalah usia, jenis kelamin, herediter dan ras/etnis, sedangkan yang dapat
dimodifikasi adalah riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung, Diabetes
Mellitus (DM), stenosis karotis, Transient Ischemic Attack (TIA), hiperkolesterol,
penggunaan kontrasepsi oral, obesitas, merokok, alkoholik, penggunaan narkotik,
hiperhomosisteinemi,
antibodi
anti
fosfolipid,
hiperurisemi,
peninggian
hematokrit dan peninggian kadar fibrinogen (Soertidewi, L., Misbach, Y., Harris,
S., et al, 2009).
Penyakit Stroke merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia.
Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia dan semakin
penting, dengan dua pertiga stroke sekarang terjadi di negara-negara yang sedang
berkembang
(Feigin,
2006).Berdasarkan
laporan
WHO
(World
Health
Organisation), pada tahun 2011, 15 juta orang menderita stroke di seluruh dunia.
1
2
Usia rata-rata 55 tahun atau lebih per seribu penduduk antara 4,2-6,5 persen.
Kejadian terbanyak terjadi di Russia, Ukraina, dan Jepang (Liebeskind, 2011).
Selain sering menyebabkan kematian, stroke juga mengakibatkan
kecacatan.Proyeksi hingga tahun 2020 nanti menunjukkan, bahwa setiap tahun
sebanyak 61 juta orang akan mengalami kecacatan akibat stroke. Dinyatakan pula
bahwa sebagian besar (lebih dari 80%) penderita yang mengalami kematian dan
kecacatan akibat stroke tersebut tinggal di negara berkembang.Jika ditinjau dari
segi psikologik dan sosio ekonomi penyakit tersebut merupakan masalah
besar(Islam, 2004).
Stroke mengenai semua usia, termasuk anak-anak. Namun, sebagian besar
kasus dijumpai pada orang-orang yang berusia di atas 40 tahun.Makin tua umur,
resiko terjangkit stroke makin besar.Meskipun penyakit ini tidak mengenal jenis
kelamin.Tetapi,stroke lebih banyak ditemukan pada laki-laki dibandingkan
dengan perempuan.Lalu dari segi warna kulit, orang berkulit hitam berpeluang
terkena stroke lebih besar daripada orang berkulit putih.Insiden stroke tersebut
bervariasi di seluruh dunia. Insiden tahunan rata-ratameningkat sejalan dengan
pertambahan usia, dari 3 per 100.000 padakelompok umur dekade ketiga dan
keempat menjadi hampir 300 per100.000 penduduk pada kelompok umur dekade
kedelapan dan kesembilan. Di Indonesia, penelitianberskala cukup besar pernah
dilakukan oleh ASNA(ASEANNeurological Association) di 28 Rumah Sakit (RS)
seluruh Indonesia. Studiepidemiologi stroke ini bertujuan untuk melihat profile
klinis stroke dimana dari 2065pasien stroke akut, dijumpai rata-ratausia 58,8
tahun (range 18-95 tahun) dengan kasus pada pria lebih banyak dari pada wanita.
Rata-rata waktu masuk ke RSadalah lebih dari 48,5 jam (range 1-968 jam)dari
3
onset. Rekuren stroke dijumpaihampir pada 20% pasien dan frekuensi stroke
iskemik adalah yang palingsering terjadi (Misbach J H, 2007).
Pada masyarakat barat, 80% penderita mengalami stroke iskemik dan 20%
mengalami stroke hemoragik. Insiden stroke meningkat seiring bertambahnya
usia. Menurut taksiran Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), sebanyak 20,5 juta
jiwa di dunia sudah terjangkit stroke pada tahun 2001. Dari jumlah itu 5,5 juta
telah meninggal dunia. Penyakit tekanan darah tinggi atau hipertensi
menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia (Aliah A, Kuswara F F, Limoa
A, dkk, 2007).
Tujuan dari tinjauan pustaka tentang Penyakit Stroke Iskemik Akut dan
perkembangannya ini adalah dapat menjadi pedoman pustaka bagi penulisan
selanjutnya yang ingin mengulas lebih lanjut tentang penyakit yang tergolong
mematikan serta dapat bermanfaat serta dapat menjadi pedoman bagi petugas
kesehatan dalam menangani serta bagaimana cara memberikan pelayanan,
penyuluhan yang optimal terhadap pasien Penyakit Stroke Iskemik Akut sehingga
mereka bisa lebih meminimalkan akan terjangkitnya penyakit tersebut. Selain
tersebut di atas, penulisan ini bisa digunakan petugas kesehatan dalam membuat
perencanaan,
pelaksanaan
pencegahan
serta
meningkatkan
pengetahuan
masyarakat mengenai cara untuk mencegah Penyakit Stroke Iskemik Akut
tersebut.
KAJIAN PUSTAKA
PENYAKIT STROKE ISKEMIK AKUT DAN PERKEMBANGANNYA
Oleh:
LENI OKTRIFIANA
07020058
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
2013
PENYAKIT STROKE ISKEMIK AKUT DAN PERKEMBANGANNYA
KAJIAN PUSTAKA
Diajukan kepada
Universitas Muhammadiyah Malang
untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
dalam Menyelesaikan Program Sarjana
Fakultas Kedokteran
Oleh:
LENI OKTRIFIANA
07020058
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
2013
i
LEMBAR PENGESAHAN
Telah disetujui sebagai Karya Tulis Akhir
Untuk memenuhi persyaratan
Pendidikan Sarjana Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
Tanggal: 1 Agustus 2013
Pembimbing I
dr. Rahayu, Sp.S
Pembimbing II
dr. Isbandiyah, Sp.PD
Mengetahui,
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
dr. Irma Suswati, M.Kes
ii
LEMBAR PENGUJIAN
Karya Tulis Akhir oleh Leni Oktrifianaini
Telah diuji dan dipertahankan di depan Tim Penguji
Pada tanggal 1 Agustus 2013
Tim Penguji
dr. Rahayu, Sp.S
Ketua
dr. Isbandiyah, Sp.PD
Anggota
dr. Moch. Bahrudin, Sp.S
Anggota
iii
KATA PENGANTAR
Segala puji hanya bagi Allah SWT yang telah memberi petunjuk dan
hidayah-Nya sehingga Penulis dapat menyelesaikan karya tulis akhir dengan judul
“Penyakit Stroke Iskemik Akut Dan Perkembangannya”. Penulisan penelitian ini
dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Sarjana
Kedokteran Jurusan Pendidikan Dokter pada Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Malang.
Penulis menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai
pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan karya tulis akhir ini,
sangatlah tidak mudah. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih
kepada:
1. dr. Irma Suswati, M.Kes selaku dekan Fakultas Kedokteran.
2. dr. Rahayu, Sp.S selaku pembimbing I atas bimbingan, dukungan dan saran
yang telah diberikan dalam penyusunan karya tulis akhir ini.
3. dr. Isbandiyah, Sp.PD selaku pembimbing II atas kesabaran dan ketelitiannya
dalam membimbing dan mengoreksi demi kesempurnaan karya tulis akhir ini.
4. dr. Moch. Bahrudin, Sp.S selaku penguji atas saran, kritik dan bimbingannya
dalam penyusunan karya tulis akhir ini.
5. Seluruh staf Tata Usaha (Pak Yono, Mas Faisal, Mas Didit, Bu Endang).
Terima kasih atas bantuan yang diberikan kepada penulis.
6. Orang tua ( H.Busri/Fahmi dan Hj.Siti Soleha/Ulfa ), Kakak (Moh. Alfian
Noer), Adek (Alan Busri) tercinta, atas semua kasih sayang, dukungan moril
maupun materil, serta doa yang diberikan.
iv
7. Bapak kost (Ida Bagus Made Suryana) makasih menjadi orang tua kedua di
malang dan makasih atas doa dan dukungaannya.
8. Icvan Nuriadi “ Je’ Taime “ terimakasih atas doa, motivasi dan selalu ada saat
di butuhkan untuk penulis.
9. Nur’Aini Hasan sahabat terbaik yang telah menjadi teman diskusi dan dengan
sabar memberikan segala doa, dukungan dan perhatian kepada penulis.
10. Sahabat penulis power ranger ( huey yellow “cemong”, riri pink “olot”),
keluarga bejat’25 tercinta, selviana rosanti yang telah banyak memberi doa
dan dukungan pada penulis
11. Terimakasih kepada mas irul (rental komputer) yang telah membantu dalam
mengedit format, print, scan dengan sigap sehingga tugas akhir ini dapat
terkumpul sesuai dateline.
12. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah memberikan
bantuan dalam penyelesaian karya tulis akhir ini.
Karya tulis akhir ini masih jauh dari kesempurnaan. Dengan kerendahan
hati penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya dan mengharapkan saran dan
kritik yang membangun. Semoga karya tulis akhir ini dapat menambah wawasan
dan bermanfaat bagi semua pihak. Amin ya robbal alamin.
Malang, 3 Februari 2013
Penulis
v
ABSTRAK
Oktrifiana, Leni. 2013.Penyakit Stroke Iskemik Akut Dan Perkembangannya.
Tugas Akhir. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang.
Pembimbing: (1) Rahayu (2) Isbandiyah.
Abstrak: Penyakit Stroke merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia.
Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia dan semakin
penting, dengan dua pertiga stroke sekarang terjadi di negara-negara berkembang.
Sejumlah faktor resiko telah diketahui, baik yang dapat dimodifikasimaupun yang
tidak. Penyakit stroke terdiri dari iskemik dan perdarahan, dengan prevalensi
paling banyak terjadi pada stroke iskemik. Penyakit Stroke merupakan gangguan
fungsi saraf yang di sebabkan adanya ketidakseimbangan aliran darah dalam otak
yang timbul secara mendadak. Penyakit stroke iskemik akut merupakan stroke
yang disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah serebral.
Gambaran klinis penyakit stroke iskemik terjadi pada usia lanjut dan penyebab
tersering adalah hipertensi. Tanda utama stroke iskemik akut adalah munculnya
secara mendadak defisit neurologik fokal.Gejala umumnya meliputi: baal atau
lemas mendadak di wajah, lengan, atau tungkai, terutama di salah satu sisi
tubuh, gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda, pusing bergoyang,
hilangnya keseimbangan. Gejala dan tanda stroke iskemik bervariasi tergantung
pada lokasi arteri yang tersumbat. Gold standard penegakan diagnosis adalah
dengan menggunakan CT-scan akan tetapi karena alat ini hanya dijumpai dikota
besar, maka diagnosis harus dibuat atas dasar pemeriksaan klinis yang meliputi
anamnesis, pemeriksaan obyektif, dan pemeriksaan neurologi. Terapi pada stroke
meliputi 5B (Breath, blood, brain, bowel, bone and body skin), terapi khusus
stroke iskemik (neuroproteksi, reperfusi, antiplatelet), terapi pembedahan,
pencegahan (pencegahan primer dan sekunder). Komplikasistroke iskemik
meliputi edema serebral, tranformasi hemoragik dan kejang.
vi
ABSTRACT
Oktrifiana, Leni. 2013.Acute Ischemic Stroke and Its Progress. Final Assignment.
Faculty of Medical Science. Muhammadiyah University of Malang.
Advisor: (1) Rahayu (2) Isbandiyah.
Abstract: Stroke is the second cause of death in the world. Stroke becomes a
worldwide health problem and more crucial because two-thirds of stroke occurs in
the developing country. Some of risk factor has been discovered either the
modifiable or non modifiable. Stroke consists of ischemic stroke and hemorrhagic
stroke which the most prevalence is ischemic stroke. Stroke is sudden loss of
brain function because of the imbalance blood flow. Acute ischemic stroke occurs
when there is a blockage of cerebral artery.
The clinical manifestations of ischemic stroke often occurred in the elderly and
hypertension becomes the main cause. The main sign of acute ischemic stroke is a
sudden focal neurologic deficit. The common sign is sudden numbness in face,
arm, leg, and especially on one side of body, vision problems such as diplopia,
headache, and loss of balance. The sign and symptom of ischemic stroke could be
varies depend on the location of blocked artery. The gold standard to establish the
diagnosis for stroke is CT-scan. Because of CT-scan could only be found in urban
area so that the diagnosis should be established by clinical examination including
anamnesis, objective examination, and neurology examination. The therapy of
stroke are including 5B (breath, blood, brain, bowel, bone, and body skin). The
specific therapy of ischemic stroke are neuroprotection, reperfusion, antiplatelet,
and surgery. The prevention of ischemic stroke consists of primary and secondary
prevention. The complication of ischemic stroke are including cerebral edema,
hemorrhagic transformation, and seizure.
vii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL........................................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. ii
LEMBAR PENGUJIAN .................................................................................. iii
KATA PENGANTAR ..................................................................................... iv
ABSTRAK ....................................................................................................... vi
ABSTRACT ....................................................................................................... vii
DAFTAR ISI .................................................................................................... viii
DAFTAR TABEL ............................................................................................ x
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xi
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................. xii
BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................... 1
BAB 2 KAJIAN PUSTAKA............................................................................ 4
2.1 Penyakit Stroke ............................................................................... 4
2.2 Penyakit Stroke Iskemik Akut ......................................................... 4
2.2.1 Definisi ................................................................................... 4
2.2.2 Epidemiologi .......................................................................... 5
2.2.3 Klasifikasi Stroke Iskemik Akut ............................................ 7
2.2.4 Faktor Resiko Terjadinya Stroke Iskemik Akut ..................... 9
2.2.5 Patofisiologi Stroke Iskemik Akut ......................................... 10
2.2.6 Gejala dan Tanda Stroke......................................................... 13
2.2.7 Tanda dan Gejala Stroke Iskemik Akut ................................. 14
2.2.8 Diagnosis Stroke Iskemik Akut .............................................. 17
viii
2.2.9 Pemeriksaan Klinis ................................................................. 17
A. Anamnesis ......................................................................... 18
B. Pemeriksaan Obyektif ....................................................... 19
C. Pemeriksaan Neurologi ..................................................... 20
D. Pemeriksaan Penunjang ..................................................... 22
2.2.10Penatalaksanaan ..................................................................... 26
2.2.10.1Terapi Stroke .......................................................... 26
2.2.10.2 Terapi Khusus atau Terapi Medis Stroke
Iskemik Akut ......................................................... 28
2.2.11 Pemulihan StrokeIskemik Akut ........................................... 33
2.2.12 Pencegahan StrokeIskemik Akut ......................................... 34
2.2.13 Komplikasi Stroke Iskemik Akut ............................................... 35
BAB 3 KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................... 37
3.1 Kesimpulan ....................................................................................... 37
3.2 Saran ................................................................................................. 38
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 39
ix
DAFTAR TABEL
Tabel
.................................................
Halaman
2.1 Gejala dan tanda stroke iskemik berdasarkan lokasi struktur otak
yang terkena ......................................................................................... 16
2.2 Tabel Diagnosis banding perdarahan dan infark otak ......................... 19
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar
2.1
Halaman
Trombosit pada arteri serebri media kanan setelah oklusi
trombotik akut pada cabang utamanya ................................................. 8
2.2
Penyumbatan Pembuluh Darah............................................................. 11
2.3
Diagram kaskade eksitatorik iskemik ................................................... 12
2.4
Sirkulus Willisi dan beberapa variasi anatomik ................................... 13
2.5
Contoh gabaran CT scan pada Stroke infark ........................................ 22
2.6
Diagram terapi khusus Stroke Iskemik ................................................... 31
2.7
Diagram endarterektomi karotis. Digunakan sebuah selang
bypass sewaktu lesi aterosklerotik di bifurkasio karotis
dikeluarkan ............................................................................................... 33
xi
DAFTAR SINGKATAN
ASNA
: ASEANNeurological Association
ATP
: Adenosine Tripospat
CDC
: Centers for Disease Control and Prevention
CEA
: Carotid Endarterectomy
CES
: Cairan EkstraSel
CHD
:Coronary Heart Disease
CHF
: Chronic Heart Failure
CIS
: Cairan Intra Sel
CT
: Computed Tomography
CTA
:Computed Tomography Angiografi
CVA
: Cerebrovascular Accidents/Attacks
DM
: Diabetes Millitus
EEG
: Elektro-Ensefalografi
EKG
: Elektrokardiografi
FDA
: Food and Drug Administration
GCS
: Glasgow Coma Scale
ICH
: Intra Cerebral Haemorrhagic
IMA
: Infark Miokard Akut
LDL
: Low Density Lipoprotein
MABP
: Mean Arterial Blood Pressure
PAD
:Peripheral Arterial Disease
PET
: Positron Emission Tomography
xii
PIS
: Pendarahan Intraserebral
PRIND
:Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit
PT
:Protrombin
TCD
: Transcranium Doppler
TDD
: Tekanan Darah Diastolik
TDS
: Tekanan Darah Sistolik
TEE
: Transesofagus Ekokardiogram
TIA
: Transient Ischemic Attack
TIK
: Tekanan Intra Kranial
WHO
: World Health Organisation
xiii
xiv
DAFTAR PUSTAKA
Adams and Victor, 2005. Cerebrovascular Disease. In : Adams and Victor, EDS.
Principles of Neurology. USA: McGraw-Hill, 660-746.
Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, dkk, 2007. Gambaran umum tentang gangguan
peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology cetakan keenam editor
Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. 2007. Hal: 81-115.
Azari dan Seitz, 2000. Fenomena Plastisitas Otak. Ed. 6. Vol. 2. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, hal: 1127.
Baehr. M & M. Frotscher, 2012. Diagnosis Topik Neurologi DUUS Anatomi,
Fisiologi, Tanda, Gejala. Ed. 4, Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Bahrudin, 2010, Buku Blok Kegawatan Neurologi Ilmu Penyakit Syaraf, Bina
Rupa Aksara, Hal 103-131.
Casper M L, Barnet E, Williams I, et al, 2003. CDC: Atlas of Stroke Mortality:
Racial, Ethnic and Geographic Disparities in the United States. Available
from : http://www.cdc.gov/dhdsp/atlas /stroke_mortality_atlas/ [Accessed 10
April 2012].
Carnethon M, Lloyd-Jones D, Adams R, et al. Heart disease and stroke statistics,
2009 update. A report from the American Heart Association Statistics
Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119:e21e181.
D. Adams. Victor’s. Cerebrovasculer diseases in Principles of Neurology 8th
Edition. McGraw-Hill Proffesional. 2005. Hal: 660-67
Feigin, Valery. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan Pemulihan
Stroke. Jakarta: PT. Bhuana Ilmu Populer. 2006
Fitzsimmons, B, 2007. Cerebrovascular Disease: Ischemic Stroke. In Brust, J, ed.
Current Diagnosis & Treatment in Neurology. USA: McGraw-Hill, 100125.
Giraldo, Elias. Stroke, Ischemic. [Online]. Cited 2010 May 1st available from:
http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086c.html
Goldstein, L.B., Adams R, Alberts MJ, et al., 2006. Primary Prevention of
Ischemic Stroke. Stroke, 37: 1583-1633.
Grau AJ, Weimar C, Buggle F, et al. Risk factors, outcome, and treatment in
subtypes of ischaemic stroke: the German stroke data bank. Stroke.
2001;32:2559-66.
xv
Hassmann KA. Stroke, Ischemic. [Online]. Cited 2010 May 1st available from:
http://emedicine.medscape.com/article/793904-overview
Harsono, 2005. Buku Ajar Neurologi KLinis. Yogyakarta: Ghajah Mada University press
hal 59-54
Islam MS, Maret 2004 : Pedoman Praktis Penatalaksanaan Stroke Iskemik Akut.
Pendidikan kedokteran berkelanjutan.
Josephson, S. Andrew. Ischemic Stroke. San Fransisco. CA. [Online]. Cited 2010
May
1st
available
from:
http://knol.google.com/k/s-andrewjosephson/ischemic-stroke/BF8MGEYK/bAWc9g#
Kelompok Studi Serebrovascular & Neurogeriatri Perdossi. 2007. Guideline
Stroke Seri Kedua : Prevalensi Sekunder Stroke. Jakarta.
Liebieskind, DS. 2011. Hemorrhagic Stroke in Emergency Medicine. Available
from URL: http://emedicine.medscape.com/article/1916662-overview.
diakses 10 Agustus 2013.
Misbach J H., 2007. Guideline Stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia (PERDOSSI).
Mulyadi, 2007. Waspadai Ancaman Stroke Dan Jantung Koroner. Penerbit Carya
Remadja : Bandung.
Price, S.,A., Wilson, L., M 2002. Cerebrovascular Diseases. In: Price, S.,A.,
Wilson, L., M, eds. Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease
Processes. USA: Elsevier Science, 1105-1132.
Price, Silvia A, Lorraine M. Wilson, 2006. Patofisiologi konsep Klinis Prosesproses penyakit. Ed. 6. Vol. 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Rasyid, 2007. Unit Stroke : Manajemen Stroke Secara Komprehensif. Balai
Penerbit FKUI : Jakarta.
Rohkamm, 2004 Color Atlas of Neurology, Thieme, Stuttgart. New York
Sherki YG, Rosenbaum Z, Melamed E, et al. Antioxidant Therapy in Acute
Central Nervous Sistem Injury: Current State. The American Siciety for
Pharmacology and Experimental Therapeutics Pharmacol Rev, 2002: 54:
271-84.
Simon R, Greenberg D, Aminoff M., 2009. Clinical Neurology Seventh Edition.
Appleton & Lange : Stamford.pp. : 274; 278-304
Sjahrir, H., 2003. Stroke Iskemik. Medan: Yandira Agung
Soertidewi, Lyna, 2009. Buku Acuan Modul Neurovaskular. Kolegium Neurologi
Indonesia. PERDOSSI
xvi
Summers D, 2009. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary care
of the acute ischemic stroke patient: A scientific statement from the
American Heart Association. Stroke,: 40 :2911–44.
Sutrisno, Alfred. Stroke? You Must Know Before you Get It!. Jakarta: PT.
Gramedia Pustaka Utama. 2007. Hal: 1-13
WHO, 2013. The Top 10 Cause of Death : The 10 leading causes of death in the
world, 2000 and 2011. Available from http://www.who.int/mediacentre/
factsheets/fs310/en/index.html [Accessed 2 Agustus 2013]
xvii
PENDAHULUAN
Stroke pertama kali dilaporkan oleh Hippocrates (400 tahunSM), saat itu
belum ada istilah stroke. Hippocrates menyebutnya dalam bahasa Yunani:
apopleksi. Artinya tertubruk oleh pengabaian. Sampai saat ini, stroke masih
merupakan salah satu penyakit saraf yang paling banyak menarik perhatian
(Aliah, 2007). Sejumlah faktor resiko telah diketahui, baik yang dapat
dimodifikasi maupun yang tidak. Sebagian dari faktor resiko tersebut telah
diterima secara luas, sedangkan sebagian lainnnya masih terus berkembang dan
membutuhkan penelitian lebih lanjut. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi
adalah usia, jenis kelamin, herediter dan ras/etnis, sedangkan yang dapat
dimodifikasi adalah riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung, Diabetes
Mellitus (DM), stenosis karotis, Transient Ischemic Attack (TIA), hiperkolesterol,
penggunaan kontrasepsi oral, obesitas, merokok, alkoholik, penggunaan narkotik,
hiperhomosisteinemi,
antibodi
anti
fosfolipid,
hiperurisemi,
peninggian
hematokrit dan peninggian kadar fibrinogen (Soertidewi, L., Misbach, Y., Harris,
S., et al, 2009).
Penyakit Stroke merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia.
Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia dan semakin
penting, dengan dua pertiga stroke sekarang terjadi di negara-negara yang sedang
berkembang
(Feigin,
2006).Berdasarkan
laporan
WHO
(World
Health
Organisation), pada tahun 2011, 15 juta orang menderita stroke di seluruh dunia.
1
2
Usia rata-rata 55 tahun atau lebih per seribu penduduk antara 4,2-6,5 persen.
Kejadian terbanyak terjadi di Russia, Ukraina, dan Jepang (Liebeskind, 2011).
Selain sering menyebabkan kematian, stroke juga mengakibatkan
kecacatan.Proyeksi hingga tahun 2020 nanti menunjukkan, bahwa setiap tahun
sebanyak 61 juta orang akan mengalami kecacatan akibat stroke. Dinyatakan pula
bahwa sebagian besar (lebih dari 80%) penderita yang mengalami kematian dan
kecacatan akibat stroke tersebut tinggal di negara berkembang.Jika ditinjau dari
segi psikologik dan sosio ekonomi penyakit tersebut merupakan masalah
besar(Islam, 2004).
Stroke mengenai semua usia, termasuk anak-anak. Namun, sebagian besar
kasus dijumpai pada orang-orang yang berusia di atas 40 tahun.Makin tua umur,
resiko terjangkit stroke makin besar.Meskipun penyakit ini tidak mengenal jenis
kelamin.Tetapi,stroke lebih banyak ditemukan pada laki-laki dibandingkan
dengan perempuan.Lalu dari segi warna kulit, orang berkulit hitam berpeluang
terkena stroke lebih besar daripada orang berkulit putih.Insiden stroke tersebut
bervariasi di seluruh dunia. Insiden tahunan rata-ratameningkat sejalan dengan
pertambahan usia, dari 3 per 100.000 padakelompok umur dekade ketiga dan
keempat menjadi hampir 300 per100.000 penduduk pada kelompok umur dekade
kedelapan dan kesembilan. Di Indonesia, penelitianberskala cukup besar pernah
dilakukan oleh ASNA(ASEANNeurological Association) di 28 Rumah Sakit (RS)
seluruh Indonesia. Studiepidemiologi stroke ini bertujuan untuk melihat profile
klinis stroke dimana dari 2065pasien stroke akut, dijumpai rata-ratausia 58,8
tahun (range 18-95 tahun) dengan kasus pada pria lebih banyak dari pada wanita.
Rata-rata waktu masuk ke RSadalah lebih dari 48,5 jam (range 1-968 jam)dari
3
onset. Rekuren stroke dijumpaihampir pada 20% pasien dan frekuensi stroke
iskemik adalah yang palingsering terjadi (Misbach J H, 2007).
Pada masyarakat barat, 80% penderita mengalami stroke iskemik dan 20%
mengalami stroke hemoragik. Insiden stroke meningkat seiring bertambahnya
usia. Menurut taksiran Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), sebanyak 20,5 juta
jiwa di dunia sudah terjangkit stroke pada tahun 2001. Dari jumlah itu 5,5 juta
telah meninggal dunia. Penyakit tekanan darah tinggi atau hipertensi
menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia (Aliah A, Kuswara F F, Limoa
A, dkk, 2007).
Tujuan dari tinjauan pustaka tentang Penyakit Stroke Iskemik Akut dan
perkembangannya ini adalah dapat menjadi pedoman pustaka bagi penulisan
selanjutnya yang ingin mengulas lebih lanjut tentang penyakit yang tergolong
mematikan serta dapat bermanfaat serta dapat menjadi pedoman bagi petugas
kesehatan dalam menangani serta bagaimana cara memberikan pelayanan,
penyuluhan yang optimal terhadap pasien Penyakit Stroke Iskemik Akut sehingga
mereka bisa lebih meminimalkan akan terjangkitnya penyakit tersebut. Selain
tersebut di atas, penulisan ini bisa digunakan petugas kesehatan dalam membuat
perencanaan,
pelaksanaan
pencegahan
serta
meningkatkan
pengetahuan
masyarakat mengenai cara untuk mencegah Penyakit Stroke Iskemik Akut
tersebut.
KAJIAN PUSTAKA
PENYAKIT STROKE ISKEMIK AKUT DAN PERKEMBANGANNYA
Oleh:
LENI OKTRIFIANA
07020058
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
2013
PENYAKIT STROKE ISKEMIK AKUT DAN PERKEMBANGANNYA
KAJIAN PUSTAKA
Diajukan kepada
Universitas Muhammadiyah Malang
untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
dalam Menyelesaikan Program Sarjana
Fakultas Kedokteran
Oleh:
LENI OKTRIFIANA
07020058
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
2013
i
LEMBAR PENGESAHAN
Telah disetujui sebagai Karya Tulis Akhir
Untuk memenuhi persyaratan
Pendidikan Sarjana Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
Tanggal: 1 Agustus 2013
Pembimbing I
dr. Rahayu, Sp.S
Pembimbing II
dr. Isbandiyah, Sp.PD
Mengetahui,
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
dr. Irma Suswati, M.Kes
ii
LEMBAR PENGUJIAN
Karya Tulis Akhir oleh Leni Oktrifianaini
Telah diuji dan dipertahankan di depan Tim Penguji
Pada tanggal 1 Agustus 2013
Tim Penguji
dr. Rahayu, Sp.S
Ketua
dr. Isbandiyah, Sp.PD
Anggota
dr. Moch. Bahrudin, Sp.S
Anggota
iii
KATA PENGANTAR
Segala puji hanya bagi Allah SWT yang telah memberi petunjuk dan
hidayah-Nya sehingga Penulis dapat menyelesaikan karya tulis akhir dengan judul
“Penyakit Stroke Iskemik Akut Dan Perkembangannya”. Penulisan penelitian ini
dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Sarjana
Kedokteran Jurusan Pendidikan Dokter pada Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Malang.
Penulis menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai
pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan karya tulis akhir ini,
sangatlah tidak mudah. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih
kepada:
1. dr. Irma Suswati, M.Kes selaku dekan Fakultas Kedokteran.
2. dr. Rahayu, Sp.S selaku pembimbing I atas bimbingan, dukungan dan saran
yang telah diberikan dalam penyusunan karya tulis akhir ini.
3. dr. Isbandiyah, Sp.PD selaku pembimbing II atas kesabaran dan ketelitiannya
dalam membimbing dan mengoreksi demi kesempurnaan karya tulis akhir ini.
4. dr. Moch. Bahrudin, Sp.S selaku penguji atas saran, kritik dan bimbingannya
dalam penyusunan karya tulis akhir ini.
5. Seluruh staf Tata Usaha (Pak Yono, Mas Faisal, Mas Didit, Bu Endang).
Terima kasih atas bantuan yang diberikan kepada penulis.
6. Orang tua ( H.Busri/Fahmi dan Hj.Siti Soleha/Ulfa ), Kakak (Moh. Alfian
Noer), Adek (Alan Busri) tercinta, atas semua kasih sayang, dukungan moril
maupun materil, serta doa yang diberikan.
iv
7. Bapak kost (Ida Bagus Made Suryana) makasih menjadi orang tua kedua di
malang dan makasih atas doa dan dukungaannya.
8. Icvan Nuriadi “ Je’ Taime “ terimakasih atas doa, motivasi dan selalu ada saat
di butuhkan untuk penulis.
9. Nur’Aini Hasan sahabat terbaik yang telah menjadi teman diskusi dan dengan
sabar memberikan segala doa, dukungan dan perhatian kepada penulis.
10. Sahabat penulis power ranger ( huey yellow “cemong”, riri pink “olot”),
keluarga bejat’25 tercinta, selviana rosanti yang telah banyak memberi doa
dan dukungan pada penulis
11. Terimakasih kepada mas irul (rental komputer) yang telah membantu dalam
mengedit format, print, scan dengan sigap sehingga tugas akhir ini dapat
terkumpul sesuai dateline.
12. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah memberikan
bantuan dalam penyelesaian karya tulis akhir ini.
Karya tulis akhir ini masih jauh dari kesempurnaan. Dengan kerendahan
hati penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya dan mengharapkan saran dan
kritik yang membangun. Semoga karya tulis akhir ini dapat menambah wawasan
dan bermanfaat bagi semua pihak. Amin ya robbal alamin.
Malang, 3 Februari 2013
Penulis
v
ABSTRAK
Oktrifiana, Leni. 2013.Penyakit Stroke Iskemik Akut Dan Perkembangannya.
Tugas Akhir. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang.
Pembimbing: (1) Rahayu (2) Isbandiyah.
Abstrak: Penyakit Stroke merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia.
Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia dan semakin
penting, dengan dua pertiga stroke sekarang terjadi di negara-negara berkembang.
Sejumlah faktor resiko telah diketahui, baik yang dapat dimodifikasimaupun yang
tidak. Penyakit stroke terdiri dari iskemik dan perdarahan, dengan prevalensi
paling banyak terjadi pada stroke iskemik. Penyakit Stroke merupakan gangguan
fungsi saraf yang di sebabkan adanya ketidakseimbangan aliran darah dalam otak
yang timbul secara mendadak. Penyakit stroke iskemik akut merupakan stroke
yang disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah serebral.
Gambaran klinis penyakit stroke iskemik terjadi pada usia lanjut dan penyebab
tersering adalah hipertensi. Tanda utama stroke iskemik akut adalah munculnya
secara mendadak defisit neurologik fokal.Gejala umumnya meliputi: baal atau
lemas mendadak di wajah, lengan, atau tungkai, terutama di salah satu sisi
tubuh, gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda, pusing bergoyang,
hilangnya keseimbangan. Gejala dan tanda stroke iskemik bervariasi tergantung
pada lokasi arteri yang tersumbat. Gold standard penegakan diagnosis adalah
dengan menggunakan CT-scan akan tetapi karena alat ini hanya dijumpai dikota
besar, maka diagnosis harus dibuat atas dasar pemeriksaan klinis yang meliputi
anamnesis, pemeriksaan obyektif, dan pemeriksaan neurologi. Terapi pada stroke
meliputi 5B (Breath, blood, brain, bowel, bone and body skin), terapi khusus
stroke iskemik (neuroproteksi, reperfusi, antiplatelet), terapi pembedahan,
pencegahan (pencegahan primer dan sekunder). Komplikasistroke iskemik
meliputi edema serebral, tranformasi hemoragik dan kejang.
vi
ABSTRACT
Oktrifiana, Leni. 2013.Acute Ischemic Stroke and Its Progress. Final Assignment.
Faculty of Medical Science. Muhammadiyah University of Malang.
Advisor: (1) Rahayu (2) Isbandiyah.
Abstract: Stroke is the second cause of death in the world. Stroke becomes a
worldwide health problem and more crucial because two-thirds of stroke occurs in
the developing country. Some of risk factor has been discovered either the
modifiable or non modifiable. Stroke consists of ischemic stroke and hemorrhagic
stroke which the most prevalence is ischemic stroke. Stroke is sudden loss of
brain function because of the imbalance blood flow. Acute ischemic stroke occurs
when there is a blockage of cerebral artery.
The clinical manifestations of ischemic stroke often occurred in the elderly and
hypertension becomes the main cause. The main sign of acute ischemic stroke is a
sudden focal neurologic deficit. The common sign is sudden numbness in face,
arm, leg, and especially on one side of body, vision problems such as diplopia,
headache, and loss of balance. The sign and symptom of ischemic stroke could be
varies depend on the location of blocked artery. The gold standard to establish the
diagnosis for stroke is CT-scan. Because of CT-scan could only be found in urban
area so that the diagnosis should be established by clinical examination including
anamnesis, objective examination, and neurology examination. The therapy of
stroke are including 5B (breath, blood, brain, bowel, bone, and body skin). The
specific therapy of ischemic stroke are neuroprotection, reperfusion, antiplatelet,
and surgery. The prevention of ischemic stroke consists of primary and secondary
prevention. The complication of ischemic stroke are including cerebral edema,
hemorrhagic transformation, and seizure.
vii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL........................................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. ii
LEMBAR PENGUJIAN .................................................................................. iii
KATA PENGANTAR ..................................................................................... iv
ABSTRAK ....................................................................................................... vi
ABSTRACT ....................................................................................................... vii
DAFTAR ISI .................................................................................................... viii
DAFTAR TABEL ............................................................................................ x
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xi
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................. xii
BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................... 1
BAB 2 KAJIAN PUSTAKA............................................................................ 4
2.1 Penyakit Stroke ............................................................................... 4
2.2 Penyakit Stroke Iskemik Akut ......................................................... 4
2.2.1 Definisi ................................................................................... 4
2.2.2 Epidemiologi .......................................................................... 5
2.2.3 Klasifikasi Stroke Iskemik Akut ............................................ 7
2.2.4 Faktor Resiko Terjadinya Stroke Iskemik Akut ..................... 9
2.2.5 Patofisiologi Stroke Iskemik Akut ......................................... 10
2.2.6 Gejala dan Tanda Stroke......................................................... 13
2.2.7 Tanda dan Gejala Stroke Iskemik Akut ................................. 14
2.2.8 Diagnosis Stroke Iskemik Akut .............................................. 17
viii
2.2.9 Pemeriksaan Klinis ................................................................. 17
A. Anamnesis ......................................................................... 18
B. Pemeriksaan Obyektif ....................................................... 19
C. Pemeriksaan Neurologi ..................................................... 20
D. Pemeriksaan Penunjang ..................................................... 22
2.2.10Penatalaksanaan ..................................................................... 26
2.2.10.1Terapi Stroke .......................................................... 26
2.2.10.2 Terapi Khusus atau Terapi Medis Stroke
Iskemik Akut ......................................................... 28
2.2.11 Pemulihan StrokeIskemik Akut ........................................... 33
2.2.12 Pencegahan StrokeIskemik Akut ......................................... 34
2.2.13 Komplikasi Stroke Iskemik Akut ............................................... 35
BAB 3 KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................... 37
3.1 Kesimpulan ....................................................................................... 37
3.2 Saran ................................................................................................. 38
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 39
ix
DAFTAR TABEL
Tabel
.................................................
Halaman
2.1 Gejala dan tanda stroke iskemik berdasarkan lokasi struktur otak
yang terkena ......................................................................................... 16
2.2 Tabel Diagnosis banding perdarahan dan infark otak ......................... 19
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar
2.1
Halaman
Trombosit pada arteri serebri media kanan setelah oklusi
trombotik akut pada cabang utamanya ................................................. 8
2.2
Penyumbatan Pembuluh Darah............................................................. 11
2.3
Diagram kaskade eksitatorik iskemik ................................................... 12
2.4
Sirkulus Willisi dan beberapa variasi anatomik ................................... 13
2.5
Contoh gabaran CT scan pada Stroke infark ........................................ 22
2.6
Diagram terapi khusus Stroke Iskemik ................................................... 31
2.7
Diagram endarterektomi karotis. Digunakan sebuah selang
bypass sewaktu lesi aterosklerotik di bifurkasio karotis
dikeluarkan ............................................................................................... 33
xi
DAFTAR SINGKATAN
ASNA
: ASEANNeurological Association
ATP
: Adenosine Tripospat
CDC
: Centers for Disease Control and Prevention
CEA
: Carotid Endarterectomy
CES
: Cairan EkstraSel
CHD
:Coronary Heart Disease
CHF
: Chronic Heart Failure
CIS
: Cairan Intra Sel
CT
: Computed Tomography
CTA
:Computed Tomography Angiografi
CVA
: Cerebrovascular Accidents/Attacks
DM
: Diabetes Millitus
EEG
: Elektro-Ensefalografi
EKG
: Elektrokardiografi
FDA
: Food and Drug Administration
GCS
: Glasgow Coma Scale
ICH
: Intra Cerebral Haemorrhagic
IMA
: Infark Miokard Akut
LDL
: Low Density Lipoprotein
MABP
: Mean Arterial Blood Pressure
PAD
:Peripheral Arterial Disease
PET
: Positron Emission Tomography
xii
PIS
: Pendarahan Intraserebral
PRIND
:Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit
PT
:Protrombin
TCD
: Transcranium Doppler
TDD
: Tekanan Darah Diastolik
TDS
: Tekanan Darah Sistolik
TEE
: Transesofagus Ekokardiogram
TIA
: Transient Ischemic Attack
TIK
: Tekanan Intra Kranial
WHO
: World Health Organisation
xiii
xiv
DAFTAR PUSTAKA
Adams and Victor, 2005. Cerebrovascular Disease. In : Adams and Victor, EDS.
Principles of Neurology. USA: McGraw-Hill, 660-746.
Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, dkk, 2007. Gambaran umum tentang gangguan
peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology cetakan keenam editor
Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. 2007. Hal: 81-115.
Azari dan Seitz, 2000. Fenomena Plastisitas Otak. Ed. 6. Vol. 2. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, hal: 1127.
Baehr. M & M. Frotscher, 2012. Diagnosis Topik Neurologi DUUS Anatomi,
Fisiologi, Tanda, Gejala. Ed. 4, Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Bahrudin, 2010, Buku Blok Kegawatan Neurologi Ilmu Penyakit Syaraf, Bina
Rupa Aksara, Hal 103-131.
Casper M L, Barnet E, Williams I, et al, 2003. CDC: Atlas of Stroke Mortality:
Racial, Ethnic and Geographic Disparities in the United States. Available
from : http://www.cdc.gov/dhdsp/atlas /stroke_mortality_atlas/ [Accessed 10
April 2012].
Carnethon M, Lloyd-Jones D, Adams R, et al. Heart disease and stroke statistics,
2009 update. A report from the American Heart Association Statistics
Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119:e21e181.
D. Adams. Victor’s. Cerebrovasculer diseases in Principles of Neurology 8th
Edition. McGraw-Hill Proffesional. 2005. Hal: 660-67
Feigin, Valery. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan Pemulihan
Stroke. Jakarta: PT. Bhuana Ilmu Populer. 2006
Fitzsimmons, B, 2007. Cerebrovascular Disease: Ischemic Stroke. In Brust, J, ed.
Current Diagnosis & Treatment in Neurology. USA: McGraw-Hill, 100125.
Giraldo, Elias. Stroke, Ischemic. [Online]. Cited 2010 May 1st available from:
http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086c.html
Goldstein, L.B., Adams R, Alberts MJ, et al., 2006. Primary Prevention of
Ischemic Stroke. Stroke, 37: 1583-1633.
Grau AJ, Weimar C, Buggle F, et al. Risk factors, outcome, and treatment in
subtypes of ischaemic stroke: the German stroke data bank. Stroke.
2001;32:2559-66.
xv
Hassmann KA. Stroke, Ischemic. [Online]. Cited 2010 May 1st available from:
http://emedicine.medscape.com/article/793904-overview
Harsono, 2005. Buku Ajar Neurologi KLinis. Yogyakarta: Ghajah Mada University press
hal 59-54
Islam MS, Maret 2004 : Pedoman Praktis Penatalaksanaan Stroke Iskemik Akut.
Pendidikan kedokteran berkelanjutan.
Josephson, S. Andrew. Ischemic Stroke. San Fransisco. CA. [Online]. Cited 2010
May
1st
available
from:
http://knol.google.com/k/s-andrewjosephson/ischemic-stroke/BF8MGEYK/bAWc9g#
Kelompok Studi Serebrovascular & Neurogeriatri Perdossi. 2007. Guideline
Stroke Seri Kedua : Prevalensi Sekunder Stroke. Jakarta.
Liebieskind, DS. 2011. Hemorrhagic Stroke in Emergency Medicine. Available
from URL: http://emedicine.medscape.com/article/1916662-overview.
diakses 10 Agustus 2013.
Misbach J H., 2007. Guideline Stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia (PERDOSSI).
Mulyadi, 2007. Waspadai Ancaman Stroke Dan Jantung Koroner. Penerbit Carya
Remadja : Bandung.
Price, S.,A., Wilson, L., M 2002. Cerebrovascular Diseases. In: Price, S.,A.,
Wilson, L., M, eds. Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease
Processes. USA: Elsevier Science, 1105-1132.
Price, Silvia A, Lorraine M. Wilson, 2006. Patofisiologi konsep Klinis Prosesproses penyakit. Ed. 6. Vol. 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Rasyid, 2007. Unit Stroke : Manajemen Stroke Secara Komprehensif. Balai
Penerbit FKUI : Jakarta.
Rohkamm, 2004 Color Atlas of Neurology, Thieme, Stuttgart. New York
Sherki YG, Rosenbaum Z, Melamed E, et al. Antioxidant Therapy in Acute
Central Nervous Sistem Injury: Current State. The American Siciety for
Pharmacology and Experimental Therapeutics Pharmacol Rev, 2002: 54:
271-84.
Simon R, Greenberg D, Aminoff M., 2009. Clinical Neurology Seventh Edition.
Appleton & Lange : Stamford.pp. : 274; 278-304
Sjahrir, H., 2003. Stroke Iskemik. Medan: Yandira Agung
Soertidewi, Lyna, 2009. Buku Acuan Modul Neurovaskular. Kolegium Neurologi
Indonesia. PERDOSSI
xvi
Summers D, 2009. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary care
of the acute ischemic stroke patient: A scientific statement from the
American Heart Association. Stroke,: 40 :2911–44.
Sutrisno, Alfred. Stroke? You Must Know Before you Get It!. Jakarta: PT.
Gramedia Pustaka Utama. 2007. Hal: 1-13
WHO, 2013. The Top 10 Cause of Death : The 10 leading causes of death in the
world, 2000 and 2011. Available from http://www.who.int/mediacentre/
factsheets/fs310/en/index.html [Accessed 2 Agustus 2013]
xvii