PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT
PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER
INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT T E S I S Oleh MAULINA SRI RIZKY Nomor Register CHS : 19264 PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN USU /
RSUP.H. ADAM MALIK
MEDAN 2014
PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER
INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT TESIS Oleh MAULINA SRI RIZKY Nomor Register CHS : 19264 PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN USU /
RSUP.H. ADAM MALIK
MEDAN 2014
PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER
INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT T E S I S Untuk Memperoleh Gelar Dokter Spesialis Saraf pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Oleh MAULINA SRI RIZKY Nomor Register CHS : 19264 PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN USU /
RSUP.H. ADAM MALIK
MEDAN 2014
PERNYATAAN
PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER
INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI
PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya
yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu
perguruan tinggi, dan sepanjang sepengetahuan saya juga tidak
terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan
oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan
disebutkan dalam daftar pustaka.Medan, Juni 2014 Maulina Sri Rizky
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Tesis : PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER
INFLAMASI SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT Nama : Maulina Sri Rizky Nomor Register CHS : 19264 Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf
Menyetujui Pembimbing I dr. Rusli Dhanu, SpS(K)
NIP. 19530916 198203 1 003 Pembimbing II Pembimbing III dr. Aldy S. Rambe, Sp.S(K) dr.Kiki M. Iqbal, Sp.S NIP. 19660524 199203 1 002 NIP. 19771005 200312 1 001
Mengetahui / mengesahkan Ketua Departemen Studi / SMF Ketua Program Studi / SMF Ilmu Penyakit Saraf Ilmu Penyakit Saraf FK-USU/ RSUP HAM Medan FK-USU/ RSUP HAM Medan dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) NIP. 19530916 198203 1 003 NIP. 19530601 198103 1 004
Telah diuji pada Tanggal: 3 Juni 2014 PANITIA TESIS
1. Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K) (Penguji)
2. Prof. Dr. Darulkutni Nasution, Sp.S(K)
3. Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S
4. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K)
5. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K)
6. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K)
7. Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S(K)
8. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S
9. Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S
10. Dr. Cut Aria Arina, Sp.S
11. Dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S
12. Dr. Alfansuri Kadri, Sp.S
13. Dr. Aida Fitri, Sp.S
14. Dr. Irina Kemala Nasution, Sp.S
15. Dr. Haflin Soraya Hutagalung, Sp.S
16. Dr. Fasihah Irfani Fitri, M.Ked(Neu), Sp.S
17. Dr. Iskandar Nasution, Sp.S, FINS
18. Dr. RA Dwi Pujiastuti, M.Ked(Neu), Sp.S
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan segala berkah dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Penulisan tesis ini adalah untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS-I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K), selaku Ketua Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan dan guru penulis yang tidak pernah bosan dan penuh kesabaran dalam membimbing, mengoreksi, serta selalu memberikan masukan-masukan dan arahan selama penulis mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S (K), Ketua Program Studi PPDS-I Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang banyak memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis selama mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan dalam penyelesaian tesis ini.
4. Dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S, Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S (K) dan Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K), selaku pembimbing penulis yang dengan sabar dan sepenuh hati dalam membimbing, mengoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.
5. Guru-guru penulis: Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K); Prof. Dr.
Darulkutni Nasution, Sp.S (K), (Alm.) Dr. Muchtar Nasution, Sp.S, Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S; Dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S; Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K); Dr. Iskandar Nasution, Sp.S, FINS, Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S; Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S; Dr. Cut Aria Arina, Sp.S; (Alm.) Dr. S. Irwansyah, Sp.S; Dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S; Dr.
Alfansuri Kadri, Sp.S; Dr. Dina Listyaningrum, Sp.S, MSi.Med; Dr. Aida Fithrie, Sp.S, Dr. Antun Subono, Sp.S, M.Sc, Dr. Fasihah Irfani Fitri, M.Ked(Neu), Sp.S, Dr. RA. Dwi Pujiastuti, M.Ked(Neu), Sp.S dan guru- guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf.
6. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf.
7. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam pembuatan tesis ini.
8. Rekan-rekan sejawat peserta PPDS-I Departemen Neurologi FK-USU/ RSUP. H. Adam Malik Medan, yang banyak memberikan masukan berharga kepada penulis melalui berbagai diskusi dalam beberapa pertemuan formal maupun informal, serta yang selalu memberikan dorongan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf.
9. Para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik ini, serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak membantu penulis dalam menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf.
10. Semua pasien stroke akut yang telah bersedia ikut serta untuk berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian ini.
11. Kedua orang tua yang sangat penulis hormati dan sayangi H. Ibrahim AR dan Hj. Elmiaty Zen, SKM yang telah bersusah payah dengan cinta kasih dan pengorbanannya dalam membesarkan, mendidik, membimbing, dan memotivasi serta selalu mendoakan penulis.
12. Ucapan terima kasih kepada kedua Bapak / Ibu mertua saya, Mohd.
Riswan R dan Rosmidawani, yang selalu memberikan dorongan, semangat dan nasehat serta doa yang tulus agar tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.
13. Teristimewa kepada suamiku tercinta Afriansyah SE, yang selalu dengan sabar dan penuh pengertian, mendampingi dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan terimakasih yang setulus-tulusnya.Beserta anak-anakku tersayang M.
Wildan Al-Kahfi, Hashshad Arzaq Majid dan Aisyah Zaafira Athahirah, yang selalu membuat saya tersenyum selama suka-duka menjalani pendidikan dan menjadi alasan saya untuk terus maju dan tidak menyerah.
Semoga Allah SWT akan membalas semua jasa-jasa dan perbuatan baik mereka yang telah membantu penulis dengan tanpa pamrih dalam mewujudkan cita-cita penulis.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Amin.
Penulis Dr. Maulina Sri Rizky
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap : dr. Maulina Sri Rizky Tempat / tanggal lahir : Medan, 19 Januari 1981 Agama : Islam Nama Ayah : H. Ibrahim AR Nama Ibu : Hj. Elmiaty Zen, SKM Nama Suami : Afriansyah, SE Anak : M. Wildan Al-Kahfi
Hashshad Arzaq Majid Aisyah Zaafira Athahirah
Riwayat Pendidikan 1. Sekolah Dasar di SD Neg. 060884 Medan tamat tahun 1993.
2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Neg 8 Medan tamat tahun 1996.
3. Sekolah Menengah Umum di SMU. Negeri 4 Medan tamat tahun 1999.
4. Fakultas Kedokteran di Universitas Islam Sumatera Utara tamat tahun 2006.
Juni 2006 – Desember 2008 : Dokter PTT di RSUD Simeulue-NAD Januari 2010 : PNS RSUD Simeulue-NAD
- – sekarang
DAFTAR ISI
HALAMAN DAFTAR ISI i
DAFTAR SINGKATAN v
DAFTAR LAMBANG vi
DAFTAR TABEL vii
DAFTAR GAMBAR viii
DAFTAR LAMPIRAN ix
ABSTRAK x
ABSTRACT
xi
BAB I. PENDAHULUAN
1 I.1. Latar Belakang
1 I.2. Perumusan Masalah
6 I.3. Tujuan Penelitian
7 I.3.1. Tujuan Umum
7 I.3.2. Tujuan Khusus
7 I.4. Hipotesis
8 I.5. Manfaat Penelitian
8 I.5.1. Manfaat Penelitian untuk Peneliti
8 I.5.2. Manfaat Penelitian untuk Ilmu Pengetahuan
8 I.5.3. Manfaat Penelitian untuk Masyarakat
8
9 II.1. STROKE ISKEMIK
9 II.1.1. Definisi
9 II.1.2. Epidemiologi
10 II.1.3. Klasifikasi stroke
11 II.1.4. Faktor Resiko
14 II.1.5. Patofisiologi
16 II.2. MARKER INFLAMASI
17 II.2.1.Leukosit
17 II.2.2. C-reactive protein
22 II.3. PROCALCITONIN
24 II.3.1.Kelompok Protein CAPA
27 II.3.2. Sintesis mRNA Pada Beberapa Tipe Sel
28 II.4. STROKE
26
–ASSOCIATED INFECTIONS (SAI)
II.4.1. Definisi Stroke-Associated Infections (SAI) 26
II.4.2. Patogenesa Stroke-Associated Infections (SAI) 32
46 III.4.3. Pemeriksaan Kadar HsCRP
Stroke Iskemik Akut
IV.1.3. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan 53 Infeksi dan Tidak Infeksi pada Pasien
Akut
51 IV.1.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker 52 Inflamasi Rutin pada Penderita Stroke Iskemik
50 IV.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian
50 IV.1. HASIL PENELITIAN
48 BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
48 III.6.4. Analisa Statistik
47 III.6.3. Variabel yang Diamati
47 III.6.2. Kerangka Operasional
47 III.6.1. Pengambilan Sampel
46 III.6. PELAKSANAAN PENELITIAN
46 III.5. RANCANGAN PENELITIAN
46 III.4.4. Pemeriksaan Kadar Leukosit dan Monosit
46 III.4.2. Pemeriksaan kadar procalcitonin
II.4.2.1. Perubahan Imunologis Setelah Iskemik Otak 33 Akut
42 III.2. SUBJEK PENELITIAN
II.4.2.2. Sistem Pertahanan Tubuh yang diinduksi oleh 34 Stroke
II.4.2.3. Penyebab Immunidepresis pada Pasien Stroke 35
II.5. KERANGKA TEORI
40 II.6. KERANGKA KONSEP
41 BAB III. METODE PENELITIAN
42 III.1. TEMPAT DAN WAKTU
42 III.2.1. Populasi Sasaran
46 III.4.1.Pemeriksaan Head Ct Scan
42 III.2.2. Populasi Terjangkau
43 III.2.3. Besar Sampel
44 III.2.4. Kriteria Inklusi
44 III.2.5. Kriteria Eksklusi
45 III.3.BATASAN OPERASIONAL
45 III.4.INSTRUMEN PENELITIAN
IV.1.3.1. Karakteristik Variabel Penelitian Berdasarkan 53 Infeksi dan Tidak Infeksi pada Pasien
Stroke Iskemik Akut
70 IV.I.5.4. Diagnostik HsCRP terhadap Hasil Kultur
IV.2.5. Nilai Sensitifitas dan Spesifitas Procalcitonin
83 Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut
IV.2.4. Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker
IV.2.3.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker 80 Inflamasi Rutin Berdasarkan Infeksi dan Tidak Infeksi pada Penderita Stroke Iskemik Akut
Stroke Iskemik Akut
IV.2.3.1. Karakteristik Variabel Penelitian Berdasarkan 69 Infeksi dan Tidak Infeksi pada Pasien
IV.2.3. Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan 78 Infeksi dan tidak infeksi pada Pasien Stroke Iskemik akut
77 Inflamasi Rutin pada Penderita Stroke Iskemik Akut
76 IV.2.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker
IV.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian
73 IV.2. PEMBAHASAN 75
67 IV.1.5.3.Diagnostik Monosit terhadap Hasil Kultur
IV.1.3.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker 53 Inflamasi Rutin Berdasarkan Infeksi dan Tidak Infeksi pada Penderita Stroke Iskemik Akut
65 IV.1.5.2. Diagnostik Laukosit terhadap Hasil Kultur
IV.1.5.1.Diagnostik PCT terhadap Hasil Kultur
64 Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut
IV.1.5. Nilai Sensitifitas dan Spesifitas Procalcitonin
63 Inflamasi Sebagai Prediktor Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut pada Pemeriksaan Ketiga
IV.I.4.2. Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker
Pemeriksaan Pertama
61 Inflamasi sebagai Prediktor Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut pada
IV.1.4.1. Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker
61 Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut
IV.1.4. Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker
84 Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut
IV.2.6. Keterbatasan Penelitian
87 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN
88 V.1. KESIMPULAN
88 V.2. SARAN
89 DAFTAR PUSTAKA
90 LAMPIRAN
DAFTAR SINGKATAN
ACTH = Adrenocorticotropic hormone CAPA =Calcitonin Gene-Related Peptideamylin (Pro)Calcitonin-
Adrenomedullin
CDC = Center for Disease Control CGRP = Calcitonin Gene-Related Peptides CIDS = CNS Injury-Induced Immunodepression CRP = C-reactive protein CT-Scan = Computed Tomography Scan Da = dalton HsCRP = High sentivity C-reactive protein HPA = Hypothalamic Pitutary Adrenal
ICU = Intensive Care Unit
IL = Interleukin iNKT = invariant Natural Killer T
INF = Interferon LACI = Lacunar Infarct
ISK = Infeksi Saluran Kemih kDa = kilodalton NETs = Neutrophil Extracellular Traps NK = Natural Killer PACI = Partial Anterior Circulation Infarct PC = Phosphocholine PDPI = Perhimpunan Dokter Paru Indonesia PMS = Polimorfonuklear POCI = Posterior Circulation Infarct RS = Rumah Sakit SAI = Stroke Associated Infection SAP = Serum amyloid P component SIID = Stroke-Induced Immunodepression SSP = Susunan Saraf Pusat TACI = Total Anterior Circulation Infarct TIA = Transient Ischemic Attack TNF = Tumor Necrosis Factor
DAFTAR LAMBANG
α = alfa
β = beta
L = liter ml = mililiter n = Besar sampel ng = nanogram p = Tingkat kemaknaan Po =
Proporsi → 0,172 Po-Pa = Beda proporsi yang bermakna (0,20) Pa = Perkiraan proporsi yang diteliti
→ 0,372 Z(1-
α/2) = Deviat baku alpha; untuk α = 0,05 → Z(1-α/2)= 1,96 Z(1- β) = Deviat baku beta; untuk β = 0,10 → Z(1-β) = 1,282 % = Persen
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Nilai Normal Leukosit pada Sirkulasi Darah
18 Tabel 2 Perbedaan Limfosit B dan Limfosit T
21 Tabel 3 Kriteria untuk definisi Klinis Pneumonia berdasarkan Centers
29
for Disease Control
Tabel 4 Kriteria untuk Infeksi Saluran Kemih berdasarkan Centers for
31 Disease Control Tabel 5 Karakteristik Subjek Penelitian
51 Tabel 6 Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker Inflamasi rutin
53 pada Penderita Stroke Iskemik Akut Tabel 7. Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan Infeksi dan Tidak
56 Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut Tabel 8 Hasil Pemeriksaan Kultur
57 Tabel 9 Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker Inflamasi Rutin
60 Berdasarkan Infeksi dan Tidak Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik
Tabel 10 Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker Inflamasi sebagai
62 faktor prediktor infeksi pada pasien Sroke Iskmik Akut pada Pemeriksaan Hari Pertama
Tabel 11 Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker Inflamasi sebagai
64 faktor prediktor infeksi pada pasien Sroke Iskmik Akut pada Pemeriksaan Hari Pertama
Tabel 12 Hasil Penelitian Diagnostik PCT terhadap Hasil Kultur pada
65 pemeriksaan Hari Pertama Tabel 13 Hasil Penelitian Diagnostik PCT terhadap Hasil Kultur pada
66 pemeriksaan Hari Ketiga Tabel 14 Hasil Penelitian Diagnostik Leukosit terhadap Hasil Kultur
68 pada pemeriksaan Hari Pertama Tabel 15 Hasil Penelitian Diagnostik Leukosit terhadap Hasil Kultur
69 pada pemeriksaan Hari Ketiga Tabel 16 Hasil Penelitian Diagnostik Monosit terhadap Hasil Kultur
70 pada pemeriksaan Hari Pertama Tabel 17 Hasil Penelitian Diagnostik Monosit terhadap Hasil Kultur
72 pada pemeriksaan Hari Ketiga Tabel 18 Hasil Penelitian Diagnostik HsCRP terhadap Hasil Kultur pada
73 pemeriksaan Hari Pertama Tabel 19 Hasil Penelitian Diagnostik HsCRP terhadap Hasil Kultur pada
74 pemeriksaan Hari Ketiga
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Elemen dan Tipe Leukosit Normal pada Manusia
21 Gambar 2 Struktur Molekuler dan Morfologi dari CRP
23 Gambar 3 Hipotesa Terjadinya Immunodepresi Akibat Terjadinya Stroke
36 Gambar 4 Reflek antiinflamasi dan infeksi pada Stroke Associated
39 Infections Gambar 5 Diagram Kultur Bakteri pada Pasien Stroke Iskemik Akut
57 Yang Terinfeksi Gambar 6 Grafik Besar Resiko (OR) Marker Inflamasi dan Procalcitonin
62 terhadap Kejadian Infeksi pada Stroke Iskemik Akut pada pemeriksaan Hari Pertama
Gambar 7 Grafik Besar Resiko (OR) Marker Inflamasi dan Procalcitonin
64 terhadap Kejadian Infeksi pada Stroke Iskemik Akut pada pemeriksaan Hari 1