PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER

  INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT T E S I S Oleh MAULINA SRI RIZKY Nomor Register CHS : 19264 PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN USU /

RSUP.H. ADAM MALIK

  MEDAN 2014

PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER

  INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT TESIS Oleh MAULINA SRI RIZKY Nomor Register CHS : 19264 PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN USU /

RSUP.H. ADAM MALIK

  MEDAN 2014

PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER

  INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT T E S I S Untuk Memperoleh Gelar Dokter Spesialis Saraf pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Oleh MAULINA SRI RIZKY Nomor Register CHS : 19264 PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN USU /

RSUP.H. ADAM MALIK

  MEDAN 2014

  

PERNYATAAN

PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER

  

INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI

PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya

yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu

perguruan tinggi, dan sepanjang sepengetahuan saya juga tidak

terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan

oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan

disebutkan dalam daftar pustaka.

   Medan, Juni 2014 Maulina Sri Rizky

  LEMBAR PENGESAHAN

  Judul Tesis : PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER

  INFLAMASI SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT Nama : Maulina Sri Rizky Nomor Register CHS : 19264 Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf

  Menyetujui Pembimbing I dr. Rusli Dhanu, SpS(K)

  NIP. 19530916 198203 1 003 Pembimbing II Pembimbing III dr. Aldy S. Rambe, Sp.S(K) dr.Kiki M. Iqbal, Sp.S NIP. 19660524 199203 1 002 NIP. 19771005 200312 1 001

  Mengetahui / mengesahkan Ketua Departemen Studi / SMF Ketua Program Studi / SMF Ilmu Penyakit Saraf Ilmu Penyakit Saraf FK-USU/ RSUP HAM Medan FK-USU/ RSUP HAM Medan dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) NIP. 19530916 198203 1 003 NIP. 19530601 198103 1 004

  Telah diuji pada Tanggal: 3 Juni 2014 PANITIA TESIS

  1. Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K) (Penguji)

  2. Prof. Dr. Darulkutni Nasution, Sp.S(K)

  3. Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S

  4. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K)

  5. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K)

  6. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K)

  7. Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S(K)

  8. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S

  9. Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S

  10. Dr. Cut Aria Arina, Sp.S

  11. Dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S

  12. Dr. Alfansuri Kadri, Sp.S

  13. Dr. Aida Fitri, Sp.S

  14. Dr. Irina Kemala Nasution, Sp.S

  15. Dr. Haflin Soraya Hutagalung, Sp.S

  16. Dr. Fasihah Irfani Fitri, M.Ked(Neu), Sp.S

  17. Dr. Iskandar Nasution, Sp.S, FINS

  18. Dr. RA Dwi Pujiastuti, M.Ked(Neu), Sp.S

UCAPAN TERIMA KASIH

  Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan segala berkah dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

  Penulisan tesis ini adalah untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

  Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

  1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS-I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

  2. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K), selaku Ketua Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan dan guru penulis yang tidak pernah bosan dan penuh kesabaran dalam membimbing, mengoreksi, serta selalu memberikan masukan-masukan dan arahan selama penulis mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

  3. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S (K), Ketua Program Studi PPDS-I Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang banyak memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis selama mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan dalam penyelesaian tesis ini.

  4. Dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S, Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S (K) dan Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K), selaku pembimbing penulis yang dengan sabar dan sepenuh hati dalam membimbing, mengoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.

  5. Guru-guru penulis: Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K); Prof. Dr.

  Darulkutni Nasution, Sp.S (K), (Alm.) Dr. Muchtar Nasution, Sp.S, Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S; Dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S; Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K); Dr. Iskandar Nasution, Sp.S, FINS, Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S; Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S; Dr. Cut Aria Arina, Sp.S; (Alm.) Dr. S. Irwansyah, Sp.S; Dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S; Dr.

  Alfansuri Kadri, Sp.S; Dr. Dina Listyaningrum, Sp.S, MSi.Med; Dr. Aida Fithrie, Sp.S, Dr. Antun Subono, Sp.S, M.Sc, Dr. Fasihah Irfani Fitri, M.Ked(Neu), Sp.S, Dr. RA. Dwi Pujiastuti, M.Ked(Neu), Sp.S dan guru- guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf.

  6. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf.

  7. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam pembuatan tesis ini.

  8. Rekan-rekan sejawat peserta PPDS-I Departemen Neurologi FK-USU/ RSUP. H. Adam Malik Medan, yang banyak memberikan masukan berharga kepada penulis melalui berbagai diskusi dalam beberapa pertemuan formal maupun informal, serta yang selalu memberikan dorongan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf.

  9. Para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik ini, serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak membantu penulis dalam menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf.

  10. Semua pasien stroke akut yang telah bersedia ikut serta untuk berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian ini.

  11. Kedua orang tua yang sangat penulis hormati dan sayangi H. Ibrahim AR dan Hj. Elmiaty Zen, SKM yang telah bersusah payah dengan cinta kasih dan pengorbanannya dalam membesarkan, mendidik, membimbing, dan memotivasi serta selalu mendoakan penulis.

  12. Ucapan terima kasih kepada kedua Bapak / Ibu mertua saya, Mohd.

  Riswan R dan Rosmidawani, yang selalu memberikan dorongan, semangat dan nasehat serta doa yang tulus agar tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.

  13. Teristimewa kepada suamiku tercinta Afriansyah SE, yang selalu dengan sabar dan penuh pengertian, mendampingi dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan terimakasih yang setulus-tulusnya.Beserta anak-anakku tersayang M.

  Wildan Al-Kahfi, Hashshad Arzaq Majid dan Aisyah Zaafira Athahirah, yang selalu membuat saya tersenyum selama suka-duka menjalani pendidikan dan menjadi alasan saya untuk terus maju dan tidak menyerah.

  Semoga Allah SWT akan membalas semua jasa-jasa dan perbuatan baik mereka yang telah membantu penulis dengan tanpa pamrih dalam mewujudkan cita-cita penulis.

  Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

  Amin.

  Penulis Dr. Maulina Sri Rizky

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

  Nama lengkap : dr. Maulina Sri Rizky Tempat / tanggal lahir : Medan, 19 Januari 1981 Agama : Islam Nama Ayah : H. Ibrahim AR Nama Ibu : Hj. Elmiaty Zen, SKM Nama Suami : Afriansyah, SE Anak : M. Wildan Al-Kahfi

  Hashshad Arzaq Majid Aisyah Zaafira Athahirah

  Riwayat Pendidikan 1. Sekolah Dasar di SD Neg. 060884 Medan tamat tahun 1993.

  2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Neg 8 Medan tamat tahun 1996.

  3. Sekolah Menengah Umum di SMU. Negeri 4 Medan tamat tahun 1999.

  4. Fakultas Kedokteran di Universitas Islam Sumatera Utara tamat tahun 2006.

  Juni 2006 – Desember 2008 : Dokter PTT di RSUD Simeulue-NAD Januari 2010 : PNS RSUD Simeulue-NAD

  • – sekarang

DAFTAR ISI

  HALAMAN DAFTAR ISI i

  DAFTAR SINGKATAN v

  DAFTAR LAMBANG vi

  DAFTAR TABEL vii

  DAFTAR GAMBAR viii

  DAFTAR LAMPIRAN ix

  ABSTRAK x

  ABSTRACT

  xi

BAB I. PENDAHULUAN

  1 I.1. Latar Belakang

  1 I.2. Perumusan Masalah

  6 I.3. Tujuan Penelitian

  7 I.3.1. Tujuan Umum

  7 I.3.2. Tujuan Khusus

  7 I.4. Hipotesis

  8 I.5. Manfaat Penelitian

  8 I.5.1. Manfaat Penelitian untuk Peneliti

  8 I.5.2. Manfaat Penelitian untuk Ilmu Pengetahuan

  8 I.5.3. Manfaat Penelitian untuk Masyarakat

  8

  9 II.1. STROKE ISKEMIK

  9 II.1.1. Definisi

  9 II.1.2. Epidemiologi

  10 II.1.3. Klasifikasi stroke

  11 II.1.4. Faktor Resiko

  14 II.1.5. Patofisiologi

  16 II.2. MARKER INFLAMASI

  17 II.2.1.Leukosit

  17 II.2.2. C-reactive protein

  22 II.3. PROCALCITONIN

  24 II.3.1.Kelompok Protein CAPA

  27 II.3.2. Sintesis mRNA Pada Beberapa Tipe Sel

  28 II.4. STROKE

  26

  • –ASSOCIATED INFECTIONS (SAI)

  II.4.1. Definisi Stroke-Associated Infections (SAI) 26

  II.4.2. Patogenesa Stroke-Associated Infections (SAI) 32

  46 III.4.3. Pemeriksaan Kadar HsCRP

  Stroke Iskemik Akut

  IV.1.3. Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan 53 Infeksi dan Tidak Infeksi pada Pasien

  Akut

  51 IV.1.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker 52 Inflamasi Rutin pada Penderita Stroke Iskemik

  50 IV.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian

  50 IV.1. HASIL PENELITIAN

  48 BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

  48 III.6.4. Analisa Statistik

  47 III.6.3. Variabel yang Diamati

  47 III.6.2. Kerangka Operasional

  47 III.6.1. Pengambilan Sampel

  46 III.6. PELAKSANAAN PENELITIAN

  46 III.5. RANCANGAN PENELITIAN

  46 III.4.4. Pemeriksaan Kadar Leukosit dan Monosit

  46 III.4.2. Pemeriksaan kadar procalcitonin

  II.4.2.1. Perubahan Imunologis Setelah Iskemik Otak 33 Akut

  42 III.2. SUBJEK PENELITIAN

  II.4.2.2. Sistem Pertahanan Tubuh yang diinduksi oleh 34 Stroke

  II.4.2.3. Penyebab Immunidepresis pada Pasien Stroke 35

  II.5. KERANGKA TEORI

  40 II.6. KERANGKA KONSEP

  41 BAB III. METODE PENELITIAN

  42 III.1. TEMPAT DAN WAKTU

  42 III.2.1. Populasi Sasaran

  46 III.4.1.Pemeriksaan Head Ct Scan

  42 III.2.2. Populasi Terjangkau

  43 III.2.3. Besar Sampel

  44 III.2.4. Kriteria Inklusi

  44 III.2.5. Kriteria Eksklusi

  45 III.3.BATASAN OPERASIONAL

  45 III.4.INSTRUMEN PENELITIAN

  IV.1.3.1. Karakteristik Variabel Penelitian Berdasarkan 53 Infeksi dan Tidak Infeksi pada Pasien

  Stroke Iskemik Akut

  70 IV.I.5.4. Diagnostik HsCRP terhadap Hasil Kultur

  IV.2.5. Nilai Sensitifitas dan Spesifitas Procalcitonin

  83 Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut

  IV.2.4. Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker

  IV.2.3.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker 80 Inflamasi Rutin Berdasarkan Infeksi dan Tidak Infeksi pada Penderita Stroke Iskemik Akut

  Stroke Iskemik Akut

  IV.2.3.1. Karakteristik Variabel Penelitian Berdasarkan 69 Infeksi dan Tidak Infeksi pada Pasien

  IV.2.3. Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan 78 Infeksi dan tidak infeksi pada Pasien Stroke Iskemik akut

  77 Inflamasi Rutin pada Penderita Stroke Iskemik Akut

  76 IV.2.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker

  IV.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian

  73 IV.2. PEMBAHASAN 75

  67 IV.1.5.3.Diagnostik Monosit terhadap Hasil Kultur

  IV.1.3.2. Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker 53 Inflamasi Rutin Berdasarkan Infeksi dan Tidak Infeksi pada Penderita Stroke Iskemik Akut

  65 IV.1.5.2. Diagnostik Laukosit terhadap Hasil Kultur

  IV.1.5.1.Diagnostik PCT terhadap Hasil Kultur

  64 Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut

  IV.1.5. Nilai Sensitifitas dan Spesifitas Procalcitonin

  63 Inflamasi Sebagai Prediktor Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut pada Pemeriksaan Ketiga

  IV.I.4.2. Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker

  Pemeriksaan Pertama

  61 Inflamasi sebagai Prediktor Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut pada

  IV.1.4.1. Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker

  61 Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut

  IV.1.4. Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker

  84 Inflamasi Rutin Sebagai Prediktor Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut

  IV.2.6. Keterbatasan Penelitian

  87 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN

  88 V.1. KESIMPULAN

  88 V.2. SARAN

  89 DAFTAR PUSTAKA

  90 LAMPIRAN

DAFTAR SINGKATAN

  ACTH = Adrenocorticotropic hormone CAPA =Calcitonin Gene-Related Peptideamylin (Pro)Calcitonin-

  Adrenomedullin

  CDC = Center for Disease Control CGRP = Calcitonin Gene-Related Peptides CIDS = CNS Injury-Induced Immunodepression CRP = C-reactive protein CT-Scan = Computed Tomography Scan Da = dalton HsCRP = High sentivity C-reactive protein HPA = Hypothalamic Pitutary Adrenal

  ICU = Intensive Care Unit

  IL = Interleukin iNKT = invariant Natural Killer T

  INF = Interferon LACI = Lacunar Infarct

  ISK = Infeksi Saluran Kemih kDa = kilodalton NETs = Neutrophil Extracellular Traps NK = Natural Killer PACI = Partial Anterior Circulation Infarct PC = Phosphocholine PDPI = Perhimpunan Dokter Paru Indonesia PMS = Polimorfonuklear POCI = Posterior Circulation Infarct RS = Rumah Sakit SAI = Stroke Associated Infection SAP = Serum amyloid P component SIID = Stroke-Induced Immunodepression SSP = Susunan Saraf Pusat TACI = Total Anterior Circulation Infarct TIA = Transient Ischemic Attack TNF = Tumor Necrosis Factor

DAFTAR LAMBANG

  α = alfa

  β = beta

  L = liter ml = mililiter n = Besar sampel ng = nanogram p = Tingkat kemaknaan Po =

  Proporsi → 0,172 Po-Pa = Beda proporsi yang bermakna (0,20) Pa = Perkiraan proporsi yang diteliti

  → 0,372 Z(1-

  α/2) = Deviat baku alpha; untuk α = 0,05 → Z(1-α/2)= 1,96 Z(1- β) = Deviat baku beta; untuk β = 0,10 → Z(1-β) = 1,282 % = Persen

  DAFTAR TABEL

  Tabel 1. Nilai Normal Leukosit pada Sirkulasi Darah

  18 Tabel 2 Perbedaan Limfosit B dan Limfosit T

  21 Tabel 3 Kriteria untuk definisi Klinis Pneumonia berdasarkan Centers

  29

  for Disease Control

  Tabel 4 Kriteria untuk Infeksi Saluran Kemih berdasarkan Centers for

  31 Disease Control Tabel 5 Karakteristik Subjek Penelitian

  51 Tabel 6 Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker Inflamasi rutin

  53 pada Penderita Stroke Iskemik Akut Tabel 7. Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan Infeksi dan Tidak

  56 Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik Akut Tabel 8 Hasil Pemeriksaan Kultur

  57 Tabel 9 Rerata Nilai Kadar Procalcitonin dan Marker Inflamasi Rutin

  60 Berdasarkan Infeksi dan Tidak Infeksi pada Pasien Stroke Iskemik

  Tabel 10 Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker Inflamasi sebagai

  62 faktor prediktor infeksi pada pasien Sroke Iskmik Akut pada Pemeriksaan Hari Pertama

  Tabel 11 Resiko Kejadian Procalcitonin dan Marker Inflamasi sebagai

  64 faktor prediktor infeksi pada pasien Sroke Iskmik Akut pada Pemeriksaan Hari Pertama

  Tabel 12 Hasil Penelitian Diagnostik PCT terhadap Hasil Kultur pada

  65 pemeriksaan Hari Pertama Tabel 13 Hasil Penelitian Diagnostik PCT terhadap Hasil Kultur pada

  66 pemeriksaan Hari Ketiga Tabel 14 Hasil Penelitian Diagnostik Leukosit terhadap Hasil Kultur

  68 pada pemeriksaan Hari Pertama Tabel 15 Hasil Penelitian Diagnostik Leukosit terhadap Hasil Kultur

  69 pada pemeriksaan Hari Ketiga Tabel 16 Hasil Penelitian Diagnostik Monosit terhadap Hasil Kultur

  70 pada pemeriksaan Hari Pertama Tabel 17 Hasil Penelitian Diagnostik Monosit terhadap Hasil Kultur

  72 pada pemeriksaan Hari Ketiga Tabel 18 Hasil Penelitian Diagnostik HsCRP terhadap Hasil Kultur pada

  73 pemeriksaan Hari Pertama Tabel 19 Hasil Penelitian Diagnostik HsCRP terhadap Hasil Kultur pada

  74 pemeriksaan Hari Ketiga

  DAFTAR GAMBAR

  Gambar 1 Elemen dan Tipe Leukosit Normal pada Manusia

  21 Gambar 2 Struktur Molekuler dan Morfologi dari CRP

  23 Gambar 3 Hipotesa Terjadinya Immunodepresi Akibat Terjadinya Stroke

  36 Gambar 4 Reflek antiinflamasi dan infeksi pada Stroke Associated

  39 Infections Gambar 5 Diagram Kultur Bakteri pada Pasien Stroke Iskemik Akut

  57 Yang Terinfeksi Gambar 6 Grafik Besar Resiko (OR) Marker Inflamasi dan Procalcitonin

  62 terhadap Kejadian Infeksi pada Stroke Iskemik Akut pada pemeriksaan Hari Pertama

  Gambar 7 Grafik Besar Resiko (OR) Marker Inflamasi dan Procalcitonin

  64 terhadap Kejadian Infeksi pada Stroke Iskemik Akut pada pemeriksaan Hari 1