LEMBAR KUESIONER PENELITIAN EFEK BERKUMUR DENGAN METODE OIL PULLING MENGGUNAKAN MINYAK KELAPA TERHADAP KONDISI GINGIVA PADA MAHASISWA FKG USU
Lampiran 1 DEPARTEMEN PERIODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
EFEK BERKUMUR DENGAN METODE OIL PULLING
MENGGUNAKAN MINYAK KELAPA TERHADAP
KONDISI GINGIVA PADA MAHASISWA
FKG USU
No. Urut : Tanggal :
I. Data Responden
Kelompok : Perlakuan / Kontrol Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin : L / P Telp. / HP :
II. Status Kesehatan Rongga Mulut
1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali dalam 1 hari anda melakukan penyikatan gigi?
a. 1x/hari
b. 2x/hari
c. ≥ 2x/ha i
3. Kapan saja Anda menyikat gigi?
a. Pagi sebelum sarapan dan sore hari
b. Pagi sesudah sarapan dan malam hari sebleum tidur
c. Pagi sesudah sarapan, siang setelah makan siang dan malam sebelum tidur d. Lainnya, .............
4. Apakah Anda memiliki keluhan gusi berdarah sewaktu menyikat gigi?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Anda pernah mengkonsumsi antibiotik dalam waktu 3 bulan sebelum pemeriksaan? a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Anda sedang memakai piranti ortodonti?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Anda sedang memakai gigi tiruan cekat maupun lepasan?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda sedang memakai obat kumur antiseptik?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah Anda seorang perokok?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah Anda memiliki kebiasaan mengunyah sebelah sisi?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah Anda pernah mendapatkan perawatan periodontal dalam 6 bulan terakhir? a. Ya
b. Tidak
12. Apakah Anda memiliki penyakit atau kondisi sistemik tertentu? Sebutkan bila ada! a. Ya,..............................................
b. Tidak
- Pertanyaan nomor 13, 14 dan 15 diisi oleh operator
13. Jumlah gigi minimal 20 (Ya/Tidak)
14. Terdapat karies servikal (Ya/Tidak)
15. Crowded berat (Ya/Tidak)
DATA PEMERIKSAAN KLINIS RESPONDEN
No. Urut : Tanggal Pemeriksaan : Nama Pemeriksa : Pemeriksaan Hari ke : 0 / 10 1.
Indeks Plak
(Berdasarkan indeks plak Löe dan Silness)
V Mv Dv O Gigi
16
12
24
44
32
36 V Mv Dv O
∑ ko plak ma ing ma ing a ea ko lak Gigi Indek ∑ e m kaan gigi yang dipe ik a
∑ ko plak gigi indek ko lak Indi id al ∑ Gigi indek
Skor Kriteria Klinis Tidak terdapat adanya plak.
Film plak yang melekat pada tepi gingiva bebas dan daerah yang 1 berdekatan dengan gigi serta hanya terlihat setelah penggunaan disclosing
solution atau dengan menggoreskan prob pada permukaan gigi.
2 Akumulasi yang sedang dari deposit lunak di dalam poket gingiva, atau gigi dan margin gingiva, yang dapat terlihat dengan mata.
3 Akumulasi yang banyak dari deposit lunak di dalam poket gingiva, gigi serta margin gingiva. Skor Indeks Plak:
Rentang Nilai Kriteria
0-0,9 Baik 1-1,9 Sedang
2-3 Buruk 2.
Indeks Gingiva
(Berdasarkan indeks gingiva Löe dan Silness)
V Mv Dv O Gigi
16
12
24
44
32
36 V Mv Dv O
Skor Kriteria Klinis Gingiva normal.
1 Inflamasi ringan, ditandai dengan sedikit perubahan warna, edema ringan, tidak terjadi perdarahan setelah probing sulkus.
2 Inflamasi sedang, ditandai dengan gingiva berwarna merah, edema, tampilan yang berkilat dan hilangnya stipling, perdarahan setelah probing sulkus.
3 Inflamasi berat, ditandai dengan gingiva berwarna merah yang jelas, edema yang jelas, ulserasi, cenderung terjadi perdarahan spontan. ko Gingi a Gigi Indek
∑ ko gingi a ma ing ma ing a ea ∑ e m kaan gigi yang dipe ik a ko Gingi a Indi id al
∑ ko gingi a gigi indek ∑ Gigi indek
Skor Indeks Gingiva:
Rentang Nilai Kriteria
0,1-1,0 Gingivitis Ringan 1,1-2,0 Gingivitis Sedang 2,1-3,0 Gingivitis Parah
DATA PEMERIKSAAN KLINIS RESPONDEN
No. Urut : Tanggal Pemeriksaan : Nama Pemeriksa : Pemeriksaan Hari ke : 0 / 10 1.
Indeks Plak
(Berdasarkan indeks plak Löe dan Silness)
V Mv Dv O Gigi
16
12
24
44
32
36 V Mv Dv O
∑ ko plak ma ing ma ing a ea ko lak Gigi Indek ∑ e m kaan gigi yang dipe ik a
∑ ko plak gigi indek ko lak Indi id al ∑ Gigi indek
Skor Kriteria Klinis Tidak terdapat adanya plak.
Film plak yang melekat pada tepi gingiva bebas dan daerah yang 1 berdekatan dengan gigi serta hanya terlihat setelah penggunaan disclosing
solution atau dengan menggoreskan prob pada permukaan gigi.
2 Akumulasi yang sedang dari deposit lunak di dalam poket gingiva, atau gigi dan margin gingiva, yang dapat terlihat dengan mata.
3 Akumulasi yang banyak dari deposit lunak di dalam poket gingiva, gigi serta margin gingiva. Skor Indeks Plak:
Rentang Nilai Kriteria
0-0,9 Baik 1-1,9 Sedang
2-3 Buruk 2.
Indeks Gingiva
(Berdasarkan indeks gingiva Loё dan ilne )
V Mv Dv O Gigi
16
12
24
44
32
36 V Mv Dv O
Skor Kriteria Klinis Gingiva normal.
1 Inflamasi ringan, ditandai dengan sedikit perubahan warna, edema ringan, tidak terjadi perdarahan setelah probing sulkus.
2 Inflamasi sedang, ditandai dengan gingiva berwarna merah, edema, tampilan yang berkilat dan hilangnya stipling, perdarahan setelah probing sulkus.
3 Inflamasi berat, ditandai dengan gingiva berwarna merah yang jelas, edema yang jelas, ulserasi, cenderung terjadi perdarahan spontan. ko Gingi a Gigi Indek
∑ ko gingi a ma ing ma ing a ea ∑ e m kaan gigi yang dipe ik a ko Gingi a Indi id al
∑ ko gingi a gigi indek ∑ Gigi indek
Skor Indeks Gingiva:
Rentang Nilai Kriteria
0,1-1,0 Gingivitis Ringan 1,1-2,0 Gingivitis Sedang 2,1-3,0 Gingivitis Parah
LEMBAR KUESIONER PENDAPAT SAMPEL TENTANG PROSEDUR
BERKUMUR DENGAN METODE OIL PULLING MENGGUNAKAN
MINYAK KELAPA
1. Bagaimana pendapat Anda mengenai rasa minyak kelapa yang digunakan dalam prosedur ini? Berikan alasan Anda ! a. Enak
b. Tidak enak Alasan: .............................................................................................................. ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
2. Apakah prosedur ini menyulitkan Anda dari segi waktu yang digunakan? Berikan Alasan Anda !
a. Ya
b. Tidak Alasan: .............................................................................................................. ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
3. Apakah aAnda merasa nyaman selama melakukan prosedur pada penelitian ini? a. Nyaman
b. Kurang nyaman
c. Tidak nyaman Alasan: .............................................................................................................. ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
4. Jika prosedur ini nantinya digunakan sebagai prosedur oral higiene tambahan, apakah Anda berencana untuk melanjutkan prosedur ini? Berikan alasan Anda!
a. Ya
b. Tidak Alasan: .............................................................................................................. ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi teman-teman, saya Dwi Rizki Rahmahwati mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas mate a Uta a. aat ini, aya edang mengadakan penelitian yang be j d l “Efek
Berkumur dengan Metode Oil Pulling Menggunakan Minyak Kelapa
Terhadap Kondisi Gingiva pada Mahasiswa FKG USU”.
Oil pulling merupakan metode berkumur menggunakan minyak makan
dengan cara dihisap, ditarik, dan didorong melalui gigi-gigi dari kiri ke kanan, dari depan ke belakang, dan sebaliknya sampai minyak tersebut menjadi cair dan memutih seperti susu. Berkumur dengan metode ini dilakukan sebelum menyikat gigi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana efek berkumur dengan metode oil pulling menggunakan minyak kelapa terhadap penurunan penumpukan sisa makanan yang mengandung kuman yang menempel pada gigi dan peradangan pada gingiva (gusi). Manfaat dari penelitian ini antara lain untuk menambah jenis bahan yang berasal dari alam, bersifat aman bagi tubuh untuk digunakan sehari- hari, dan mudah didapat dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan gigi masyarakat, sebagai data bagi penelitian selanjutnya untuk pengembangan metode
oil pulling agar dapat diaplikasikan secara nyata di masyarakat, dan sebagai bahan
penyuluhan kepada masyarakat bahwa berkumur dengan metode oil pulling menggunakan minyak kelapa dapat digunakan sebagai prosedur higiene oral tambahan dalam menjaga kesehatan rongga mulut. Manfaat bagi sampel penelitian yaitu untuk meningkatkan kesehatan rongga mulut dan mengurangi peradangan pada gusi.
Pada penelitian ini, saya akan melakukan pemilihan sampel penelitian yaitu penderita gingivitis (radang gusi) dengan cara meminta teman-teman untuk mengisi kuesioner dan saya akan melakukan pemeriksaan indeks plak dan gingiva. Pengisian kuesioner memakan waktu kurang lebih 2 menit dan pemeriksaan indeks plak dan gingiva memakan waktu kurang lebih 10 menit. Nantinya, teman-teman akan dibagi ke dalam dua kelompok secara random. Teman-teman yang termasuk ke dalam kelompok perlakuan akan dibagikan minyak kelapa, sikat gigi, pasta gigi, dan gelas ukur. Sedangkan teman-teman yang termasuk ke dalam kelompok kontrol akan dibagikan sikat gigi dan pasta gigi. Selanjutnya, kelompok perlakuan diinstruksikan untuk berkumur dengan metode oil pulling diikuti dengan menyikat gigi setelah berkumur. Berkumur dengan metode oil pulling dilakukan 2 kali sehari yaitu pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur menggunakan 10-15ml minyak kelapa selama kurang lebih 5 menit atau sampai minyak menjadi cair dan memutih seperti susu. Kelompok kontrol diinstruksikan untuk menyikat gigi 2 kali sehari, yaitu pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur. Prosedur ini dilakukan selama 10 hari berturut-turut.
Pemeriksaan ini akan dilakukan pada hari ke-0 dan 10. Alat yang dibutuhkan untuk pemeriksaan indeks plak dan gingiva yaitu kaca mulut, sonde/probe, alat tulis, lembar pemeriksaan, sarung tangan, dan masker.
Pada penelitian ini, identitas teman-teman akan disamarkan. Hanya peneliti, dokter pembimbing peneliti dan anggota komisi etik yang dapat melihat data tersebut. Bila data ini dipublikasikan, kerahasiaan akan tetap dijaga. Penelitian ini tidak memiliki efek samping terhadap kesehatan, namun jika selama menjalani penelitian ini terdapat keluhan, silahkan segera diinformasikan kepada peneliti atau bisa hubungi saya di 085270265065.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu teman-teman, saya ucapkan terima kasih sebanyak-banyaknya.
Peneliti, Dwi Rizki Rahmahwati
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ............................................................... Alamat : ............................................................... No telepon/ HP: .............................................................. Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“EFEK BERKUMUR DENGAN METODE OIL PULLING
MENGGUNAKAN MINYAK KELAPA TERHADAP
KONDISI GINGIVA PADA MAHASISWA FKG USU ”Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek penelitian ini.
Medan,............................. Yang menyetujui, Subjek penelitian (........................................)
Lampiran 4
Rp 1,000.00 Rp 20,000.00 Botol plastik
Rp 1,345,500.00
TOTAL
Rp 100,000.00
BIAYA TIDAK TERDUGA
Rp 14,500.00 Rp 43,500.00
Rp 28,000.00 Rp 28,000.00 Fotocopy perbanyak laporan 3 set
Kertas 1 rim
ANALISIS DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN
20 Rp 5,000.00 Rp 100,000.00
20 Rp 12,500.00 Rp 250,000.00 Souvenir Pulpen
Rp 55,000.00 Rp 165,000.00 Souvenir Sonde
Minyak kelapa 3 botol
40 buah Rp 1,000.00 Rp 40,000.00
Gelas ukur 20 buah
ANGGARAN PENELITIAN
40 buah Rp 2,500.00 Rp 100,000.00
Rp 2,000.00 Rp 80,000.00 Pasta gigi
Sikat gigi 40 buah
1 kotak Rp 35,000.00 Rp 35,000.00
Rp 40,000.00 Rp 80,000.00 Masker
Sarung tangan 2 kotak
PENGUMPULAN DATA Informed consent , kuesioner, dan lembar pemeriksaan 40 set Rp 1,700.00 Rp 68,000.00
Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
ETHICAL CLEARANCE
Fotocopy perbanyak proposal 9 set Rp 12,000.00 Rp 108,000.00
Kertas 1 rim Rp 28,000.00 Rp 28,000.00
PEMBUATAN PROPOSAL
Jenis Banyak @ Harga
Universitas Sumatera Utara Lampiran 5
JADWAL KEGIATAN Septembe Agustus Oktober November Desember Januari No r
Februari Maret Kegiatan . 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pengajuan Judul
- x x
2 Pembuatan Proposal x x x x x x x x x x x
3 Seminar Proposal x
4 Revisi Proposal x x x Pengajuan Ethical
5 Clearance x x x
6 Pengumpulan Data x x x x Pengolahan dan
7 Analisis Data x Penulisan Laporan
8 Penelitian x x
9 Seminar Skripsi x Perbaikan dan
10 Penyerahan Laporan x x x
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
f. Waktu Penelitian : Agustus 2014
f. Waktu Penelitian : Agustus 2014
e. Tempat Penelitian : Instalasi Periodonsia FKG USU
d. Fakultas / Jurusan : Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara / Periodonsia
c. Pangkat : Mahasiswa
b. NIM : 110600005
a. Nama Lengkap : Dwi Rizki Rahmahwati
2. Peneliti
e. Tempat Penelitian : Instalasi Periodonsia FKG USU
Lampiran 6
d. Fakultas / Jurusan : Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara / Periodonsia
c. Pangkat : Dosen Pembimbing
b. NIP : 19780130 200212 2 002
a. Nama Lengkap : Aini Hariyani Nasution, drg., Sp.Perio
1. Kepala Peneliti
PERSONALIA
- – Februari 2015
- – Februari 2015
Universitas Sumatera Utara Lampiran 8 Hasil Analisis Data
1. Deskripsi Karaktersitik Responden
Kelompok
Valid Cumulative Frequency Percent
Percent Percent Valid Perlakuan
20
50.0
50.0
50.0 Kontrol
20
50.0 50.0 100.0 Total 40 100.0 100.0
Umur
Valid Cumulative Frequency Percent
Percent Percent Valid 17
1
2.5
2.5
2.5
18
6
15.0
15.0
17.5
19
4
10.0
10.0
27.5
20
5
12.5
12.5
40.0
21
15
37.5
37.5
77.5
22
6
15.0
15.0
92.5
23
2
5.0
5.0
97.5
25
1
2.5 2.5 100.0 Total 40 100.0 100.0
Jenis Kelamin
Valid Cumulative Frequency Percent
Percent Percent Valid Laki-laki
6
15.0
15.0
15.0 Perempuan
34
85.0 85.0 100.0 Total 40 100.0 100.0
Universitas Sumatera Utara
2. Uji Normalitas Data Untuk Skor Indeks Plak
Case Processing Summary
Cases Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent Skor Plak H-0 40 100.0% .0% 40 100.0% Skor Plak H- 40 100.0% .0%
40 100.0%
10 Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig.
*
Skor Plak H-0 .104
40 .200 .968 40 .318 Skor Plak H- .167 40 .006 .816
40 .000
10
a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.
Universitas Sumatera Utara