Contoh Formulir Pendaftaran Kolektif 4

Format 6

SURAT PERNYATAAN
CALON SISWA KELAS 1 SMP NEGERI 1 LELES
TAHUN PELAJARAN 2006 / 2007
1.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

2.

Nama lengkap

: ………………………………………………

3.

Tempat / Tanggal Lahir

: ………………………………………………

4.

Agama

: ………………………………………………

5.

Nomor Peserta

: ………………………………………………

6.

Sekolah Asal

: ………………………………………………

7.

Diterima di Kelas

: ………………………………………………

8.

Nama Orang Tua

: ………………………………………………

9.

Pekerjaan Orang Tua

: ………………………………………………

10.

Agama Orang Tua

: ………………………………………………

11.

Alamat Orang Tua

: ………………………………………………

12.

Nama Wali

: ………………………………………………

13.

Pekerjaan Wali

: ………………………………………………

14.

Hubungan Keluarga Dengan Wali

:

………………………………………………
15.

Alamat Wali

: ………………………………………………
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa Saya selama menjadi siswa SMP Negeri 1 Leles :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, termasuk pakaian
seragam sekolah, OSIS, kegiatan MOPD.

4. Akan mengikuti Pendidikan Agama ………………………………………………….
5. Sanggup menerima sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada orang tua / wali saya, apa bila saya tidak mentaati
ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan diketahui
oleh orang tua / wali saya.

Mengetahui Orang Tua /Wali

Leles,
Juli 2006
Yang membuat Pernyatan

_____________________

_____________________