Contoh Formulir Pendaftaran FLS2N | Unduh File Guru FORMULIR FL2SN

Diisi dan diserahkan
kepada Panitia
OSN SD pada saat

BIODATA SISWA/PESERTA

FESTIVAL DAN LOMBA SENI SISWA NASIONAL
FLS2N TAHUN 2017

CABANG FLS2N

: ...................................................................................

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap

: .......................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

Tempat Tgl. Lahir

: .......................................................................

NIS / NISN

: .......................................................................

Agama

: .......................................................................

Kelas

: .......................................................................

Alamat Rumah

: Jalan / Kp. ...............................................................................

Desa/Kelurahan.......................................................................
Kecamatan ..............................................................................
Kabupaten / Kota ....................................................................
Provinsi ..................................................................................
Kode Pos ................................................................................

B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah

: .......................................................................

NPSN / NSS

: .......................................................................

Alamat Sekolah

: Jalan / Kp. ...............................................................................
Desa/Kelurahan .......................................................................
Kecamatan ..............................................................................

Kabupaten / Kota ....................................................................
Provinsi ..................................................................................
Kode Pos ................................................................................
....................,...................................
Siswa /Peserta/Pendaftar,

Guru Pembimbing,
Foto
3x4

.......................................................
NIP.

.......................................................
NIS.
Mengetahui :
Kepala Sekolah,

.....................................................
NIP.

Catatan : data harus valid sesuai dengan Akta Lahir, Melampirkan Laporan Pendidikan, Usia per 1 Januari 2005.

Logo
Pemda

PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA ..................
DINAS PENDIDIKAN........................

UPT. PENDIDIKAN .....................

...........NAMA SEKOLAH..........
Alamat : .............................................................
Nomor
Lampiran
Perihal

: ..........................................
: ..........................................
: Surat Tugas Mendampingi
Peserta FLS2N Tahun 2017

Tingkat Kec. / Kab. / Prov. *)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .................................UPT. Pendidikan
Kecamatan ................................Kab./Kota ....................................Provinsi ............................... Memberi
tugas kepada :
Nama Lengkap
: .......................................................................
NIP.
Jabatan

: .......................................................................
: Guru

Tempat Tugas

: .......................................................................

No. HP

: .......................................................................

untuk mendampingi Peserta FLS2N Tahun 2017Tingkat ............................................yaitu :
Nama Lengkap
: .......................................................................
Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

Tempat Tgl. Lahir

: .......................................................................

NIS / NISN

: .......................................................................

Agama

: .......................................................................

Kelas

: .......................................................................

Alamat Rumah

: Jalan / Kp. ...............................................................................
Desa/Kelurahan .......................................................................
Kecamatan ..............................................................................
Kabupaten / Kota ....................................................................
Provinsi ..................................................................................
Kode Pos ................................................................................

Adapun waktunya :
Hari, Tanggal

: .......................................................................

Janis Lomba

: .......................................................................

Waktu Pelaksanaan

: .......................................................................

Tempat Pelaksanaan : .......................................................................
Demikian surat tugas ini kami buat, mohon dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab, dan
kepada yang berkepentingan mohon untuk mengetahuinya.
.....................,....................................
Kepala Sekolah,

..................................................
NIP.