Hubungan derajat albuminuria dengan beratnya lesi arteri koroner pada pasein penyakit jantung koroner

LAMPIRAN 2
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama

: ………………………………………………

Alamat

:……………………………………………….

Umur

:……………………………………………

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan.
No. Telp/HP

:

Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang kebaikan dan keburukan
prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang
“Hubungan Derajat Mikroalbuminuria dengan beratnya Lesi Arteri
Koroner pada pasien Penyakit Jantung Koroner”. Apabila sewaktu – waktu
saya mengundurkan diri
dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Medan,……………….2017
Saksi

(…………………………)

Yang memberi pernyataan

(…..................................)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
KERTAS KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN
( Diisi Oleh Peneliti Dari Rekam Medik )
Data Pribadi
No urut

:

Nama

:

Berat Badan

:

Faktor

L/P

Kg TB :

esiko : □ Merokok

Umur :

m

□ Obesitas

tahun

MR

:

BMI

:

□ Hipertensi

Kg/m2

□Dislipidemia

□Umur ≥45thn
RPO

:

Diagnosa

;

Laboratorium
Mikroalbuminuria :
Troponion- T

:

CKMB :

KOlesterol Total :

HDL :

LDL :

Trigliserida :

EKG
Pemeriksaan Angiografi dan Skor Vessel

Jumlah arteri koroner
Arteri
Koroner

% stenosis

utama yang
mengalami stenosis

Skor Vessel

≥50%
Left Main
RCA
LCX
LAD

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.

Identitas Pribadi

Nama

: dr. Agustina

Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe/10 agustus 1975
Suku/Bangsa

: Minang/ Indonesia

Agama

: Islam

Alamat
II.

: Jl. Gatot Subroto gg Johar no 15 Medan

Pendidikan
SD Negeri No 1 Lhokseumawe

Tamat Tahun 1988

SMP Negeri No 1 Lhokseumawe

Tamat Tahun 1991

SMA Negeri 5 Medan
FK Universitas Islam Sumatera Utara
III.

Tamat Tahun 1994
Tamat Tahun 2000

Riwayat Pekerjaan
Dokter Puskesmas Simpang Keramat
Selanjutnya melanjutkan pendidikan

Ilmu Penyakit Dalam FK

USU sejak Juli
IV.

Perkumpulan Profesi
Anggota IDI cabang Kota Medan
Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Universitas Sumatera Utara

V.

Journal Reading
1. The PPI Test for GERD optimal cut off vake end duration
2. Chronic hepatitis c genotype 4 heat ment in chronic HD patients
: a retuspective
3. A randomized study comparing cevo foxacin omeprazole,
nitazoxanide as doxycyc line versus triple therapy fur tradication
of helicobacter pylori
4. Relation of Post port to blood pressure respons to exercise in
patients with hepatitis C

5. Effect age and affection statution blood pressure serum
potassium and stature in familial hipertention
6. An early and simple predictor of severe LM cr/or 3vd in patient
non stemi ats
7. Comparing automated peritoneal dyalisis with continous
ambuatur peritoneal dyalisis
8. An association between desprective semptum as survival
inincident dialysis patu
9. Lower risk of cancer in patients on metformin in comparison on
sulfonylurea
10. Altered hypothalamic response to food in smookers

VI.

Tulisan Ilmiah di Departemen Ilmu Penyakit Dalam
1. Laporan kasus nasional : Pengalaman menangani Toxoplasma
Ensefalitis yang mengalami anemia setelah pengobatan
2. Laporan kasus nasional : Gangguan fungsi ginjal akibat
sengatan serangga

Universitas Sumatera Utara

VII.

Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
1. Peserta Simposium "Landmark Trial in The Management of
Hypertension & Diabetes ". PAPDI. Medan, 7 Maret 2009
2. Peserta Seminar & Simposium "Medical Update IDI SUMUT
2009". IDI. SUMUT. Medan, 29-31 Oktober 2009
3. Peserta Workshop "Medical Update IDI SUMUT 2009". IDI
SUMUT. Medan,29-31 0ktober 2009
4. Peserta Scientific Weekend "Early Insulin Inisiation, how,
when and what insulin according to daily practice need".
Medam, 21 November 2009.
5. Pesrta Simposium "Update on Parenteral Fluid Therapy ".
PAPDI. Medan, 6 Februari 2010
6. Peserta Simposium "Penggunaan Testosteron Pada Aging Male
". PAPDI. Medan, 6 Maret 2010
7. Peserta RTD dan workshop "Cirrhosis and Its Complication :
Does It Matter ?". PAPDI. Medan, 13 Maret 2010
8. Peserta Simposium "The 1st Medan Respiratory Care Meeting
Annually MERCY 2010". PAPDI. Medan, 19-21 Maret 2010
9. Peserta Simposium "11th National Congres of PERPARI,Chest
and Critical Care in Internal Medicine". Medan, 1-3 April 2010
10. Peserta Simposium "11th National Congres of PERPARI,Chest
and Critical Care in Internal Medicine, Temu Ilmiah Penyakit
Dalam FK UNSRI". Palembang,4-5 Juni 2010
11. Peserta Workshop "Practice, Diagnostic and Management of
Hepatitis B & C". FK USU. Medan, 15 Juli 2010

Universitas Sumatera Utara

12. Peserta workshop "Injeksi Kortikosteroid Intra Lesion and
Viisco Suplement". Rheumatology Update". Medan, 30 Juli
2010
13. Peserta Simposium " Rheumatology Update". Medan, 31 Juli1 Agustus 2010.
14. Peserta workshop "Perdarahan Saluran Cerna ". Gastroentero
Hepatologi Update. Medan, 21 Oktober 2010
15. Peserta Workshop "Ascites ". Gastroentero Hepatologi Update.
Medan, 21 Oktober 2010
16. Peserta Workshop "Hepatitis Kronik". Gatroentero-Hepatologi
Update. Medan, 21 Oktober 2010
17. Peserta Simposium "Gastroentero Hepatologi Update ". Medan,
22-23 Oktober 2010
18. Peserta Roadshow "Medical Skill Upgrade ( MEDSKUP)
workshop

Infection-Immunology".

PAPDI.

Medam,

30

Oktober 2010
19. Peserta Workshop "Tatalaksana Demam Berdarah Dengue ".
FKUSU. Medan, 15 Jaanuari 2011
20. Peserta Seminar " New Trends in Vaccination and Infection
Control". FKUSU. Medan, 15 Januari 2011
21. Peserta Kursus “ Ultrasonografi Tahap Pertama “. PUSKI.
Medan, 21 -24 Maret 2011
22. Peserta

oadshow “ Medical Skill Upgrade ( MEDSKUP )

Workshop Cardio – Metabolic “ PAPDI. Medan, 2 April 2011.
23. Peserta Workshop “ Hypertensi Crisis in Daily Practice “. PIT
Penyakit Dalam FKUSU. Medan, 28 April 2011.

Universitas Sumatera Utara

24. Peserta Simposium “ Pertemuan Ilmiah Tahunan XII 2011
Penyakit Dalam “. Medan, 28 – 30 April 2011.
25. Peserta Seminar “ Penatalaksanaan Hepatitis B & C “. Prodia.
Medan, 7 Mei 2011.
26. Peserta Simposium “ New Challenges and Solutions in
Tropical Infectious Diseases “. Banda Aceh, 15 – 16 Juni 2012.
27. Peserta Seminar “ Lympoma Update : Deteksi Dini dan
Penatalaksanaan “. SUPHAM. Medan, 16 Juli 2011.
28. Peserta Seminar Update. HUT FK USU. Medan, 30 Juli 2011.
29. Peserta Workshop dan Simposium “ Diabetes Update for
Excellent “. PE KENI. Medan, 17 Maret 2012.
30. Peserta

oadshow Hipertensi “ The Next Big Target in

Hypertension : Controlling All Key BP Parameters “. PAPDI.
Medan, 28 April 2012.
31. Peserta Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis
Penyakit Dalam Indonesia. PAPDI. Medan, 12 – 15 Desember
2012.
32. Peserta Workshop “ Diabetic Meal Plan in Management of
Diabetes “. PE KENI. Medan, 21 Februari 2013.
33. Peserta Simposium “ The 5th Endocrinology and Diabetes
Forum of Sumatera Region (FEDS-5) ”. PE KENI. Medan, 22
– 23 Februari 2013.
34. Peserta Simposium dan Workshop “ Current Diagnosis &
Management Clinical Problem & Diseases “. FKUSU. Medan,
29 – 31 Agustus 2013.

Universitas Sumatera Utara

35. Peserta Simposium dan Workshop “ Pertemuan Ilmiah
Tahunan Ilmu Penyakit Dalam XIV & Gastroentero Hepatologi
Update XI “. Medan, 12 – 14 September 2013.
36. Peserta Simposium dan Workshop “ Medan Chest and Clinical
Immunology ( MCCI ) “. Medan, 5 – 7 Desember 2013.
37. Peserta Simposium dan Workshop “ The Metabolic &
Endocrine Diseases and It’s Analysis – 1 ( Medan-1 )”.
PERKENI. Medan, 12 – 15 Februari 2014.
38. Peserta Round Table Discussion Hepatitis B. FKUSU. Medan,
11 September 2014.
39. Peserta Simposium dan Workshop “ Pertemuan Ilmiah
Tahunan Ilmu Penyakit Dalam XV & PE HOMPEDIN “.
Medan, 20 – 22 Juni 2014.
40. Peserta Simposium “ ecent Advances in The Management of
Critically III Patients “. ISICM. Medan, 21 – 22 Nopember
2014.

Universitas Sumatera Utara