Perbedaan Status Antioksidan Total pada Pasien Periodontitis Kronis Perokok dan Bukan Perokok

Lampiran I
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat Pagi,
Saya Vikneswari Asokan mahasiswa yang sedang menjalani Program
Pendidikan Dokter Gigi S1 di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Perbedaan Status Antioksidan
Total Pasien Periodontitis Perokok dan Bukan Perokok di Instalasi Periodonsia
RSGM USU” Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian yang bertujuan
untuk mengetahui status antioksidan total pada cairan dalam rongga mulut Bapal/Ibu
yang merokok/tidak merokok. Manfaat penelitian ini adalah memberi pengetahuan
kepada Bapak/Ibu tentang status antioksidan total pada saliva dan cairan sulkus
gingiva Bapal/Ibu yang merokok/tidak merokok di Instalasi Periodonsia RSGM USU
Bapak/Ibu sekalian, total antioksidan status merupakan bagian yang sangat
penting dalam tubuh kita. Hal ini dikarenakan keseimbangan antara antioksidan tubuh
dan radikal bebas yang ada di dalam tubuh haruslah seimbang. Ketidakseimbangan
antara antioksidan dan radikal bebas (oksidan) dalam tubuh dapat menyebabkan stres
oksidatif. Stres oksidatif dapat menyebabkan kerusakan-kerusakan jaringan tubuh
khususnya jaringan dalam rongga mulut. Sehingga diharapkan pada penelitian ini
diperoleh simpulan bahwa nilai total antioksidan status yang tidak seimbang dapat
membahayakan jaringan rongga mulut, oleh karenanya untuk perkembangan ilmu
Kedokteran Gigi selanjutnya kita dapat membuat suatu bahan yang dapat

meningkatkan, mencegah serta mengobati keadaan antioksidan tersebut.
Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner dan pemeriksaan
langsung pada rongga mulut. Dalam penelitian ini, saya akan meminta Bapak/Ibu
untuk mengisi kuesioner dengan memilih jawaban yang disediakan. Setelah pengisian
kuesioner selesai, kuesioner dikembalikan kepada saya. Setelah itu saya akan
melakukan pemeriksaan menggunakan kaca mulut, pinset, sonde dan prob untuk
melihat kedalaman poket Bapak/Ibu.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini sangat berguna, karena dapat
membantu perkembangan Ilmu Kedokteran Gigi khususnya dan kesehatan rongga
mulut pasien pada umumnya.
Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter
peneliti, anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu
dipublikasikan, maka kerahasian data Bapak/Ibu akan tetap dijaga.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.

Universitas Sumatera Utara

Peneliti,

(Vikneswari Asokan)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran II

LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan*)

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpartisipasi pada penelitian ini.

Mahasiswa peneliti

Medan,

Januari 2015

Peserta Penelitian

(Vikneswari)

Keterangan

(

)

: *) coret yang tidak perlu

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN III
Tanggal:………...

Nomor:………….

INSTALASI PERIODONSIA
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN

“Status Antioksidan Total pada Pasien Periodontitis Kronis Perokok dan Bukan
Perokok di Instalasi Periodonsia RSGM USU”

A. Data Responden
Nama Lengkap

:

Umur

:

Jenis Kelamin

: L/P

Pekerjaan

:

Alamat

:

No.Hp/ Telp

:

KUESIONER
B. Status Kebersihan Rongga Mulut dan Kondisi Umum
Pilih salah satu jawaban yang biasa anda lakukan:

1. Berapa kali anda menyikat gigi dalam sehari?

Universitas Sumatera Utara

a. 2 x dalam sehari
b. 1 x dalam sehari
c. Lainnya……

2. Kapan waktu anda menyikat gigi?
a. Setelah sarapan pagi dan malam sebelum tidur
b. Setiap waktu mandi
c. Lainnya….
3. Berapa lama biasanya anda menyikat gigi?
a. Kurang dari 1 menit
b. 1-2 menit
c. Lainnya……..
4. Apakah gusi anda mudah berdarah pada saat menyikat gigi?
a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya……..
5. Apakah anda menggunakan obat kumur secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya……..
6. Apakah anda rutin memeriksakan gigi anda ke dokter gigi, jika ya berapa bulan
sekali?
a.Ya, Setiap 6 bulan sekali
b.Tidak

7. Apakah anda seorang perokok?
a. Ya
b. Tidak
8. Sudah berapa lama anda merokok?
a. 6 bulan
b. 1 tahun

Universitas Sumatera Utara

c. Lainnya…………

9. Apakah anda pernah dirawat dirumah sakit, jika ya sebutkan sakit yang anda derita?
a.Ya,
……………..
b.Tidak
10. Apakah anda memiliki penyakit bawaan tertentu?
a.Ya,
sebutkan……………….
b.Tidak
11. Apakah anda rutin mengkonsumsi vitamin, jika ya kapan terakhir kali anda

mengkonsumsi vitamin?
a.Ya, 1
bulan yang lalu
3 bulan yang lalu
saat
ini sedang mengkonsumsi
Tidak tentu
b. Tidak
12. Apakah anda mengkonsumsi alkohol
a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara