Pelaksanaan manajemen aktif kala III oleh bidan di kecamatan sidikalang kabupaten dairi Tahun 2015

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Manajemen Aktif Kala III 1.Manajemen Aktif Kala III

Manajemen aktif kala III adalah segera memberikan oksitosin 10 IU segera setelah bayi lahir dan melakukan traksis terkendali pada tali pusat agar separasi plasenta segera di inisiasi.

Kala III persalinan adalah periode yang dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta lengkap. Disebut juga kala uri, yang terdiri dari 2 fase yaitu 1) melepasnya plasenta dari implasntasinya pada dinding uterus, 2) pengeluaran plasenta dari dalam kavum uteri.

2. Bidan

Bidan adalah seseorang yang telah mengikuti program prndidikan bidan yang diakui di negarannya, telah lulus dari pendidikan serta mengikuti kualifikasi untuk didaftar (register) dan atau memiliki izin yang sah (lisensi) untuk melakukan praktik bidan.

3. Tujuan Manajemen Aktif Kala III

Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat memperpendek waktu kala III persalinan dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologisnya. (JNPK-KR, 2004)

4. Keuntungan dan Kerugian Manajemen Aktif Kala III

Keuntungan manajemen aktif kala III antara lain a) kala III persalinan yang lebih singkat, 2) mengurangi jumlah kehilangan darah, 3) mengurangi kejadian retensio plasenta

Kerugian manajemen aktif kala III adalah a) metode ini memerlukan persediaan oksitosin, alat-alat untuk injeksi dan sterilisasi yang mungkin tidak tersedia di beberapa fasilitas, b) metode ini mengganggu proses fisiologi.

5. Dampak yang Mungkin terjadi jika manajemen aktif kala III tidak dilakukan

Dampak yang mungkin terjadi jika manajemen aktif kala III tidak dilakukan adalah a) kala III persalinan lebih panjang, b) jumlah kehilangan darah lebih banyak, c) kejadian retensio plasenta mungkin lebih cenderung terjadi, d) komplikasi persalinan yang berkatian dengan kala ini mungkin lebih cenderung terjadi. (JNPK-KR, 2004)

B. Fisiologi Kala III

kala III dimulai sejak bayi lahir sampai lahirnya plasenta/uri berkisar 15-30 menit, baik pada primipara maupun multipara. Tempat implantasi plasenta sering pada dinding depan dan belakang korpus uteri dan dinding lateral. Sangat jarang terdapat pada fundus uteri. Kala III merupakan periode waktu dimana penyusutan volume rongga uterus setelah kelahiran bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlengketan plasenta. Oleh karena perlengketan menjadi kecil. Sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta menjadi berlipat, menebal, dan kemudian lepas dari

dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun kebagian bawah uterus atau kedalam vagina (Marisah. 2011,hal.204)

C.Mekanisme Pelepasan Plasenta

Plasenta adalah masa yang bulat dan datar. Permukaan maternal plasenta berwarna antara kebiruan dan kemerahan. Serta tersusun dari lobus-lobus. Pada plasenta bagian maternal inilah terjadi pertukaran darah dan maternal. Pertukaran ini berlangsung tanpa terjadi percampuran antara darah maternal dan darah janin. Permukaan plasenta pada fetal memiliki karakteristik halus, berwarna putih, mengkilap, dan pada permukaanya dapat dilihat cabang vena dan arteri umbilikalis. Dua selaput ketuban yang melapisi permukaan fetal adalah korion dan amnion, yang memanjang sampai ujung bagian luar kantong yang berisi janin dan cairan amnion.

Tali pusat membentang dari umbilicus janin sampai ke permukaan fetal plasenta. Umumnya memiliki panjang sekitar 56 cm tali pusat ini mengandung tiga pembuluh darah: dua arteri yang berisi darah kotor janin menuju plasenta dan satu vena yang mengandung oksigen menuju janin. Pemisahan plasenta ditimbulkan dari kontraksi dan retraksi miometrium sehingga mempertebal dinding uterus dan mengurangi ukuran area plasenta. Area plasenta menjadi lebih kecil sehingga plasenta mulai memisahkan diri dari dinding uterus karena plasenta tidak elastic seperti uterus dan tidak dapat berkontraksi atau beretraksi. Pada area pemisahan bekuan darah retroplasenta terbentuk berat bekuan darah ini menambah tekanan pada plasenta dan selanjutnya membantu pemisahan.

Ada dua metode untuk pelepasan plasenta sbb : 1. Metode Schultze

Metode yang lebih umum terjadi plasenta terlepas dari satu titik dan merosot kevagina melalui lubang dalam kantong amnion, permukaan fetal plasenta muncul pada vulva dengan selapu ketuban yang mengikuti di belakang seperti paying terbalik saat terkelupas dari dari dinding uterus. Permukaan maternal plasenta terlihat dan bekuan darah berada dalam kantong yang terbalik, kontraksi dan retraksi otot uterus yang menimbulkan pemisahan plasenta juga menekan pembuluh darah dengan kuat dan mengontrol perdarahan. Hal tersebut mungkin terjadi karna ada serat otot oblik dibagian atas segmen uterus.

2. Metode Mathews Duncan

Plasenta turun melalui bagian samping dan masuk ke vulva dengan pembatas lateral terlebih dahulu seperti kancing yang memasuki lubang baju, bagian plasenta tidak berada dalam kantong. Pada metode ini, kemungkinan terjadinya bagian selaput ketuban tersebut tidak terkelupas semua selengkap metode schultze. Metode ini adalah metode yang berkaitan dengan plasenta letak rendah di dalam uterus. Proses pelepasan plasenta berlangsung lebih lama dan darah yang hilang sangat banyak (karena hanya ada sedikit serat oblik dibagian bawah segmen)

Fase pengeluaran plasenta adalah :

a) Kustner : dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/diatas simfisis, tali pusat di tegangkan, maka bila tali pusat masuk berarti plasenta belum lepas, tetapi bila diam atau maju berarti plasenta sudah lepas.

b) Klein : sewaktu ada his, rahim di dorong sedikit, bila tali pusat kembali berarti plasenta belum lepas, tetapi bila diam atau turun berarti plasenta sudah lepas.

c) Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar berarti plasenta belum lepas, tetapi bila tidak bergetar berarti plasenta sudah lepas .

Normalnya, kelepasan plasenta ini berkisar 1/4-1/2 jam sesudah bayi lahir, namun bila terjadi banyak perdarahan atau bila pada persalinan sebelumnya ada riwayat perdarahan postpartum, maka tidak boleh menunggu, sebaiknya plasenta dikeluarkan dengan tangan. Selain itu, bila perdarahan sudah lebih dari 500cc atau 1 nierbeken, sebaiknya plasenta langsung dikeluarkan.

Tanda-tanda pelepasan plasenta adalah :

1. bentu uterus berubah menjadi globular dan terjadi perubahan tinggi fundus 2. tali pusat memanjang

3.semburan darah tiba-tiba

D.Manajemen Aktif Kala III

Syarat : janin tunggal/memastikan tidak ada lagi janin di uterus Tujuan; membuat kontraksi uterus efektif

Keuntungan;

1. Lama kala III lebih singkat

2. Jumlah perdarahan dapat mencegah perdarahan postpartum 3. Menurunkan kejadian retensio plasenta

Manajemen aktif kala III terdiri dari : 1. Pemberian oksitosin

2.Penegangan talipusat terkendali 3. Massase fundus uteri

Prosedur pelaksanaan sesuai dengan SOP a. Pemberian Oksitosin

1) Sebelum memberikan ositosin, bidan harus melakukan pengkajian dengan melakukan palpasi pada abdomenuntuk meyakinkan hanya ada bayi tunggal tidak ada bayi kedua

2) Dilakukan pada bagian 1/3 paha bagian luar

3) Bila 15 menit plasenta belum lahir, maka berikan oksitosin ke 2 evaluasi kandung kemih apakah penuh. Bila penuh, lakukan kateterisasi.

4) Bila 30 menit belum lahir, maka berikan okcytosin ke 3 sebanyak 10 mg rujuk pasien

b. Penegangan tali pusat terkendali

1) Klem dipindahkan 5-10 cm dari vulva

2) Tangan kiri diletakkan di atas perut memeriksa kontraksi uterus, ketika mengangkat tali pusat, tahan uterus

3) Saat ada kontraksi uterus, tangan diatas perut melakukan gerakan dorso cranial dengan sedikit tekanan. Cegah agar tidak terjadi inverio uteri. 4) Ulangi lagi bila plasenta belum lepas

5) Pada saat plasenta sudah lepas, ibu dianjurkan sedikit meneran dan penolong sambil terus mengangkat tali pusat, tahan uterus.

6) Bila plasenta sudah tampak lahir di vulva, lahirkan dengan kedua tangan perlu diperhatikan bahwa selaput plasenta mudah tertinggal sehingga

untuk mencegah hal itu makaplasenta ditelungkupkan dan diputar dengan hati-hati searah dengan jarum jam

c. Massase fundus uteri

1) Tangan diletakkan diatas fundus uteri

2) Gerakan tangan dengan pelan, sedikit ditekan, memutar searah jarum jam, ibu diminta bernapas dlam untuk mengurangi ketegangan atau rasa sakit

3) Kaji kontraksi uterus 1-2 menit, bimbing pasien dan keluarga untuk melakukan massase uterus

4) Evaluasi kontraksi uterus setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan 30 menit pada jam ke-2

Kesalahan dalam melakukan tindakan manajemen aktif kala III :

1. Terjadi inversion uteri pada saat melakukan penegangan tali pusat terkendali terlalu kuat sehingga uterus tertarik keluar dan terbalik

2. Tali pusat terputus terlalu kuat dalam penarikan tali pusat sedangkan plasenta belum lepas

3. Syok

4. Melakukan massase fundus uteri pada saat plasenta belum lahir 5. Mengeluarkan plasenta padahal belum semuanya lepas

6. Kurang kompeten dalam melakukan penegangan tali pusat terkendali 7. Tidak sabar menunggu pelepasan plasenta

E. Pemeriksaan Plasenta

1. Selaput ketuban utuh atau tidak 2. Plasenta: ukuran plasenta

a. bagian maternal: jumlah kotiledon, keutuhan pinggir kotiledon b. bagian fetal: utuh atau tidak

c. tali pusat : jumlah arteri dan vena, adakah arteri atau vena yang terputus untuk mendeteksi plasenta suksenturia unsersi tali pusat, apakah sentral, marginal serta panjang tali pusat

F. Pemantauan Kala III

1. Perdarahan jumlah darah diukur, disertai dengan bekuan darah atau tidak 2. Kontraksi uterus: bentuk uterus dan intensitas

3. Robekan jalan lahir /laserasi, rupture perineum 4. Tanda vital :

1. Tekanan darah bertambah tinggi dari sebelum persalinan 2. Nadi bertambah cepat

3. Temperature bertambah tinggi 4. Respirasi: berangsur normal

5.Gastrointestinal: normal, pada awal persalinan mungkin muntah 6. Personal hygiene (Sumarah, 2009. Hal 150)

Pemantauan kontraksi, robekan jalan lahir dari perineum, serta tanda-tanda vital termasuk hygiene periksalah kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi, jika uterus masih belum berkontraksi dengan baik, ulangi lagi massase fundus uteri. Ajarkan ibu dan keluarga cara melakukan massase uterus sehingga mampu untuk segera

mengetahui jika uterus tidak berkontraksi baik. Periksa uterus setiap 15 menit pada satu jam pertama paska persalinan dan setiap 30 menit pada jam kedua paska persalinan.

G. Kebutuhan Ibu Pada Kala III\

1. Dukungan mental dari bidan dan keluarga atau pendamping 2. Penghargaan terhadap persalinan kelahiran janin yang telah dilalui

3. Informasi yang jelas mengenai keadaan pasien sekarang dan tindakan apa yang akan dilakukan

4. Penjelasan mengenai apa yang harus ia lakukan untuk membantu mempercepat kelahiran plasenta, yaitu kapan saat meneran dan posisi apa yang mendukung untuk pelepasan dan kelahiran plasenta

5. Bebas dari rasa risih akibat bagian bawah yang basah oleh darah dan air ketuban

6. Hidrasi. (Sulistiawaty, 2010. Hal 165)

H. Pendokumentasian Kala III

hal-hal yang perlu dicatat selama kala III adalah: 1. Lama kala III

2. Pemberian oksitosin

3. Bagaimana pelaksanaan penegangan tali pusat terkendali 4. Perdarahan

5. Kontraksi uterus, vital sign 6. Adakah laserasi jalan lahir.

I. Perdarahan Persalinan Kala III

Perdarahan kala III adalah kehilangan darah lebih dari 500ml setelah kelahiran plasenta. Perdarahan yang banyak dalam waktu yang pendek dapat segera diketahui, tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu yang lama tanpa kita sadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya (Rohani 2011, hal 214)

Alasan paling umum terjadi karena kesalahan penatalaksanaankala III. Seorang ibu dapat meninggal karena perdarahan pascasalin dalam waktu kurang dari 1 jam.penatalaksanaan kala III sesuai standard dan penerapan manajemen aktif kala III terutama penegangan tali pusat terkendali merupakan cara terbaik dan sangat penting untuk mengurangi kematian ibu.

Kesalahan penatalaksanaan kala III adalah penyebab tunggal utama perdarahan kala III. Kesalahan penatalaksanaan kala III dapat juga menjadi penyebab inverio uteri serta syok yang mengancam jiwa.

Feather dan woodward menyatakan ketidakpastian diantara bidan terkait manajemen aktif kala III fisiologis dan berpendapat bahwa pendidikan dan pengalaman lanjutan dalam manajemen aktif kala III dapat menurunkan perdarahan.

1. Penyebab perdarahan pada paska persalinan dapat disebabkan oleh berikut: Retensio plasenta

Terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam kelahiran bayi. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta. Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi, dapat terjadi plasenta inkarserata dan polip plasenta. ( Rukyah, dkk. 2010. Hal 296)

Jenis retensio plasenta:

a) Plasenta adhesive: implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme perpisahan fisiologis b) Plasenta akreta: implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki

sebagian lapisan miometrium

c) Plasenta inkreta: implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai miometrium

d) Plasenta perkreta: implantasi jonjot korion yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus

e) Plasenta inkarserata: tertahannya plasenta dalam kavum uteri disebabkan oleh kontriksi ostium uteri

2. Penatalaksanaan disesuaikan dengan jenis retensio plasenta

plasenta manual adalah tindakan untuk melepaskan plasenta secara manual (menggunakan tangan) dari tempat implantasinya dan kemudian melahirkannya keluar dari kavum uteri.

a. Prosedur plasenta manual 1. pasang set dan cairan infuse

2. jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan 3. lakukan anestesi verbal dan analgesic per rectal 4. siapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi b. Tindakan penetrasi ke dalam uterus

1. pastikan kandung kemih kosong

2. jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva, tegangkan dengan satu tangan dan sejajar dengan lantai

3. secara obstetric, masukkan tangan lainnya (punggung tangan menghadap ke bawah) ke dalam vagina menyusuri bawah tali pusat.

4. setelah mencapai pembukaan serviks, minta asisten untuk memegang klem kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri 5. sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan sampai kavum uteri

sehingga mencapai tempat implantasi plasenta

6. bentangkan tangan obstetric menjadi datar seperti memberi salam c. Melepaskan plasenta dari dinding uterus

1. tentang implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah 2. bila plasenta berimplantasi di korpus bagian belakang, tali pusat di

sebelah atas, dan sisip kan ujung-ujung jari tangan diantara plasenta dengan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke bawah 3. bila di korpus depan, maka pindahkan tangan kesebelah atas tali pusat

dan sisipkan ujung jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus. Perluas pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke kanan dan ke kiri sambil di geser ke atas hingga semua perlekatan plasenta terlepas dari dinding uterus.

CATATAN

1. bila tepi plasenta tidak teraba atau plasenta berada pada dataran yang sama tinggi dengan dinding uterus, maka hentikan upaya plasenta manual karena ini menunjukkan plasenta inkreta

2. bila hanya sebagian dari implantasi plasenta yang dapat di lepas dan bagian lainnya melekat erat, maka hentikan plasenta manual karena menunjukkan plasenta akreta.

d. Mengeluarkan plasenta

1. sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi untuk menilai tidak ada sisa plasenta tertinggal

2. pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simpisis kemudian instruksikan asisten untuk menarik tali pusat sambil tangan membawa plasenta keluar

3. lakukan penekanan uterus kea rah dorsocranial setelah plasenta dilahirkan dan tempatkan plasenta di dalam wajan yang telah disediakan 4. lakukan pencegahan infeksi.

E. Pemeriksaan Plasenta

1. Selaput ketuban utuh atau tidak 2. Plasenta: ukuran plasenta

a. bagian maternal: jumlah kotiledon, keutuhan pinggir kotiledon b. bagian fetal: utuh atau tidak

c. tali pusat : jumlah arteri dan vena, adakah arteri atau vena yang terputus untuk mendeteksi plasenta suksenturia unsersi tali pusat, apakah sentral, marginal serta panjang tali pusat

F. Pemantauan Kala III

1. Perdarahan jumlah darah diukur, disertai dengan bekuan darah atau tidak 2. Kontraksi uterus: bentuk uterus dan intensitas

3. Robekan jalan lahir /laserasi, rupture perineum 4. Tanda vital :

1. Tekanan darah bertambah tinggi dari sebelum persalinan 2. Nadi bertambah cepat

3. Temperature bertambah tinggi 4. Respirasi: berangsur normal

5.Gastrointestinal: normal, pada awal persalinan mungkin muntah 6. Personal hygiene (Sumarah, 2009. Hal 150)

Pemantauan kontraksi, robekan jalan lahir dari perineum, serta tanda-tanda vital termasuk hygiene periksalah kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi, jika uterus masih belum berkontraksi dengan baik, ulangi lagi massase fundus uteri. Ajarkan ibu dan keluarga cara melakukan massase uterus sehingga mampu untuk segera

mengetahui jika uterus tidak berkontraksi baik. Periksa uterus setiap 15 menit pada satu jam pertama paska persalinan dan setiap 30 menit pada jam kedua paska persalinan.

G. Kebutuhan Ibu Pada Kala III\

1. Dukungan mental dari bidan dan keluarga atau pendamping 2. Penghargaan terhadap persalinan kelahiran janin yang telah dilalui

3. Informasi yang jelas mengenai keadaan pasien sekarang dan tindakan apa yang akan dilakukan

4. Penjelasan mengenai apa yang harus ia lakukan untuk membantu mempercepat kelahiran plasenta, yaitu kapan saat meneran dan posisi apa yang mendukung untuk pelepasan dan kelahiran plasenta

5. Bebas dari rasa risih akibat bagian bawah yang basah oleh darah dan air ketuban

6. Hidrasi. (Sulistiawaty, 2010. Hal 165) H. Pendokumentasian Kala III

hal-hal yang perlu dicatat selama kala III adalah: 1. Lama kala III

2. Pemberian oksitosin

3. Bagaimana pelaksanaan penegangan tali pusat terkendali 4. Perdarahan

5. Kontraksi uterus, vital sign 6. Adakah laserasi jalan lahir.

I. Perdarahan Persalinan Kala III

Perdarahan kala III adalah kehilangan darah lebih dari 500ml setelah kelahiran plasenta. Perdarahan yang banyak dalam waktu yang pendek dapat segera diketahui, tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu yang lama tanpa kita sadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya (Rohani 2011, hal 214)

Alasan paling umum terjadi karena kesalahan penatalaksanaankala III. Seorang ibu dapat meninggal karena perdarahan pascasalin dalam waktu kurang dari 1 jam.penatalaksanaan kala III sesuai standard dan penerapan manajemen aktif kala III terutama penegangan tali pusat terkendali merupakan cara terbaik dan sangat penting untuk mengurangi kematian ibu.

Kesalahan penatalaksanaan kala III adalah penyebab tunggal utama perdarahan kala III. Kesalahan penatalaksanaan kala III dapat juga menjadi penyebab inverio uteri serta syok yang mengancam jiwa.

Feather dan woodward menyatakan ketidakpastian diantara bidan terkait manajemen aktif kala III fisiologis dan berpendapat bahwa pendidikan dan pengalaman lanjutan dalam manajemen aktif kala III dapat menurunkan perdarahan.

1. Penyebab perdarahan pada paska persalinan dapat disebabkan oleh berikut: Retensio plasenta

Terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam kelahiran bayi. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta. Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi, dapat terjadi plasenta inkarserata dan polip plasenta. ( Rukyah, dkk. 2010. Hal 296)

Jenis retensio plasenta:

a) Plasenta adhesive: implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme perpisahan fisiologis b) Plasenta akreta: implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki

sebagian lapisan miometrium

c) Plasenta inkreta: implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai miometrium

d) Plasenta perkreta: implantasi jonjot korion yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus

e) Plasenta inkarserata: tertahannya plasenta dalam kavum uteri disebabkan oleh kontriksi ostium uteri

2. Penatalaksanaan disesuaikan dengan jenis retensio plasenta

plasenta manual adalah tindakan untuk melepaskan plasenta secara manual (menggunakan tangan) dari tempat implantasinya dan kemudian melahirkannya keluar dari kavum uteri.

a. Prosedur plasenta manual 1. pasang set dan cairan infuse

2. jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan 3. lakukan anestesi verbal dan analgesic per rectal 4. siapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi b. Tindakan penetrasi ke dalam uterus

1. pastikan kandung kemih kosong

2. jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva, tegangkan dengan satu tangan dan sejajar dengan lantai

3. secara obstetric, masukkan tangan lainnya (punggung tangan menghadap ke bawah) ke dalam vagina menyusuri bawah tali pusat.

4. setelah mencapai pembukaan serviks, minta asisten untuk memegang klem kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri 5. sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan sampai kavum uteri

sehingga mencapai tempat implantasi plasenta

6. bentangkan tangan obstetric menjadi datar seperti memberi salam c. Melepaskan plasenta dari dinding uterus

1. tentang implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah 2. bila plasenta berimplantasi di korpus bagian belakang, tali pusat di

sebelah atas, dan sisip kan ujung-ujung jari tangan diantara plasenta dengan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke bawah 3. bila di korpus depan, maka pindahkan tangan kesebelah atas tali pusat

dan sisipkan ujung jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus. Perluas pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke kanan dan ke kiri sambil di geser ke atas hingga semua perlekatan plasenta terlepas dari dinding uterus.

CATATAN

1. bila tepi plasenta tidak teraba atau plasenta berada pada dataran yang sama tinggi dengan dinding uterus, maka hentikan upaya plasenta manual karena ini menunjukkan plasenta inkreta

2. bila hanya sebagian dari implantasi plasenta yang dapat di lepas dan bagian lainnya melekat erat, maka hentikan plasenta manual karena menunjukkan plasenta akreta.

d. Mengeluarkan plasenta

1. sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi untuk menilai tidak ada sisa plasenta tertinggal

2. pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simpisis kemudian instruksikan asisten untuk menarik tali pusat sambil tangan membawa plasenta keluar

3. lakukan penekanan uterus kea rah dorsocranial setelah plasenta dilahirkan dan tempatkan plasenta di dalam wajan yang telah disediakan 4. lakukan pencegahan infeksi.